肖亞嬪,徐碧紅,李燕娜
江門市五邑中醫(yī)院質(zhì)控科,廣東江門 529000
病歷作為患者接受醫(yī)療的過程性材料,同時也是重要醫(yī)療記錄材料,歸檔病歷管理非常關(guān)鍵。在現(xiàn)代社會,病歷的作用不僅限于醫(yī)療,還涉及到保險、司法等方面,其重要作用逐漸凸顯出來,所以強化病歷的歸檔管理也是時代發(fā)展的趨勢,應(yīng)予以重視。病歷承載著醫(yī)療信息,其涉及到大量醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù),及時對病歷進(jìn)行歸檔是做好病歷質(zhì)量管理的基礎(chǔ),如果未及時進(jìn)行歸檔,則會對衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)及時上報產(chǎn)生影響,進(jìn)而產(chǎn)生誤差,影響信息數(shù)據(jù)的真實性和可靠性[1]。 病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重要組成部分,可以將醫(yī)療質(zhì)量管理水平體現(xiàn)出來,為使該院病歷管理基礎(chǔ)得到提升,促進(jìn)管理機(jī)制的完善及科學(xué)發(fā)展,不斷深入落實歸檔病歷管理工作,使病歷管理質(zhì)量得到提升,醫(yī)護(hù)人員工作積極性得到充分激發(fā),為醫(yī)院及科室兩級質(zhì)控管理體系建設(shè)發(fā)展提供支持[2-3]。該文對該院2019 年和2020 年各抽取1 000 份病歷評分單予以回顧性分析,分析在醫(yī)療質(zhì)量管理中歸檔病歷管理的價值,現(xiàn)報道如下。
對2019 年和2020 年各抽取1 000 份病歷評分單予以回顧性分析,醫(yī)院質(zhì)控科每月對抽查不規(guī)范病歷進(jìn)行扣罰,對兼職院級質(zhì)控員工作質(zhì)量有一定評估及獎勵,所有病歷來自出院病歷庫,每年抽取病歷1 000 份,包含各個科室的不同醫(yī)師。
所有病歷均由4 名兼職院級質(zhì)控員進(jìn)行評估,1 名專職院級質(zhì)控員最終審核,評分標(biāo)準(zhǔn)為質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),評分單完成之后,對其中扣分項目、病歷缺陷予以標(biāo)注和說明,初審評分為最低評分。通過單項否決項、百分制相結(jié)合的方式作為病歷質(zhì)量管理依據(jù), 其中90 分及以上的病歷為甲級;75~89.9 分為乙級;75 分以下為丙級。
(1)甲級病歷分析:統(tǒng)計所有抽取病歷中甲級病歷占比。 (2)乙級病歷缺陷構(gòu)成:主要包括兩個部分:①累計扣分>10 分,②單項否決項,其又分為以下幾項內(nèi)容:代簽名未簽名、血型錯誤、缺檢查檢驗報告單,對兩個時間段乙級病歷占比進(jìn)行統(tǒng)計,并對累計扣分10 分以上的乙級病歷占比、單項否決項的乙級病歷占比進(jìn)行統(tǒng)計。(3)病歷內(nèi)涵扣分比:包括兩部分內(nèi)容:①病歷書寫質(zhì)量,②病歷內(nèi)涵質(zhì)量,其中病歷內(nèi)涵質(zhì)量可以將病歷質(zhì)量反映出來,每張評分單扣分均涉及到兩部分:①內(nèi)涵扣分,②書寫格式扣分。 病歷內(nèi)涵扣分比是內(nèi)涵扣分比上整體扣分。
采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計量資料以(±s)表示,組間差異比較采用t 檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)或率(%)表示,組間差異比較采用χ2檢驗,非正態(tài)分布數(shù)據(jù)通過非參數(shù)秩和檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
從甲級病歷率分析發(fā)現(xiàn),2019—2020 年病歷歸檔中甲級病歷率得到提升,2019年甲級病歷率達(dá)到89.0%,2020 年甲級病歷率達(dá)到96.0%,2020 年甲級病歷率明顯高于2019 年,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
從乙級病歷缺陷分析,2019 年乙級病歷缺陷率達(dá)到5.0%,2020 年乙級病歷缺陷率為2.6%,2019 年乙級病歷總?cè)毕萋屎?020 年乙級病歷總?cè)毕萋蕦Ρ?,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);在累計扣分在10 分以上的乙級病歷缺陷率上,2019 年為2.6%,2020 年為2.0%,兩個時間段對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 對單項否決項的乙級病歷缺陷構(gòu)成進(jìn)行分析,2019 年單項否決項乙級病歷總?cè)毕萋蕿?.4%,2020 年單項否決項乙級病歷總?cè)毕萋蕿?.6%,兩個時間段對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);但從代簽名未簽名、血型錯誤、缺檢查檢驗報告單3 項單項否決項單獨對比分析,2019 年和2020 年對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 見表1。
表1 2019年和2020年對比乙級病歷缺陷對比
從病歷內(nèi)涵質(zhì)控分析,2019 年和2020 年在病歷內(nèi)涵扣分比對比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);在格式扣分、內(nèi)涵扣分上2019 年和2020 年對比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表2。
據(jù)該次研究顯示,歸檔病歷管理的實施,該院甲級病歷占比明顯提升,通過此種方式,可以快速提高甲級病歷占比,使這一數(shù)據(jù)始終處于95%以上。 同時還發(fā)現(xiàn)伴隨乙級病歷占比降低,病歷缺陷中單項否決項占比也隨之降低,可見此種管理方式可以使單項否決項缺陷率降低,在累計扣分>10 分的乙級病歷占比相近,對此類乙級病歷所在科室進(jìn)行追蹤和分析,發(fā)現(xiàn)集中在手術(shù)科室,之后通過科室病歷點評工作的開展,加上管理幫扶、理論教育培訓(xùn),可以有效減少各科室的乙級病歷占比。對單項否決項中各個項目進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)乙級病歷占比相近,考慮這些缺陷作為管理質(zhì)量方面缺陷,與質(zhì)控管理、人才建設(shè)等方面因素相關(guān)[4-6]。因病案室缺乏專業(yè)質(zhì)控人員,由4 名兼職院級質(zhì)控員及1~2 名輪科醫(yī)師對歸檔病歷進(jìn)行抽查,并實施質(zhì)量控制管理,不僅需要對歸檔病歷是否完整進(jìn)行檢查,還需要對病案首頁填寫是否準(zhǔn)確進(jìn)行檢查,特別對主要診斷是否準(zhǔn)確檢查,因此無暇顧及其他病歷內(nèi)涵質(zhì)量審核問題[7-9],這不僅是資質(zhì)上的限制,同時也涉及到人力資源的限制,對于此類缺陷未及時予以處罰和處理,使得科室整改反饋之后,未實現(xiàn)醫(yī)院和科室兩級把控[10-13]。
《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實醫(yī)院、科室兩級責(zé)任制度,做好醫(yī)療質(zhì)量管理工作,但院級、科級質(zhì)控人員工作積極性較低,很難在管理中發(fā)揮專業(yè)督查作用[14-16]。 在質(zhì)控員管理中落實PDCA 循環(huán)管理,一方面可以使質(zhì)量管理隊伍建設(shè)穩(wěn)定,另一方面可以使醫(yī)院質(zhì)量管理更加精細(xì)化,但需要注意做好量化質(zhì)控員考核以及評估工作,引入長效競爭機(jī)制,利用監(jiān)督和激勵并進(jìn)的方式,使質(zhì)控人員對病歷內(nèi)涵審核能力得到提升[17-18]。
病歷檔案作為患者診斷及治療過程的重要文件信息,要想提高病歷檔案歸檔管理水平,則需要注重醫(yī)院信息管理水平的提升。當(dāng)前伴隨信息技術(shù)發(fā)展,在醫(yī)院病歷信息歸檔管理中,計算機(jī)應(yīng)用愈加廣泛,使醫(yī)院檔案管理從常規(guī)管理逐漸向電子化信息管理轉(zhuǎn)變,使檔案管理效率得到提升。但伴隨病歷檔案管理的開展,病歷內(nèi)容及數(shù)量隨之增加,病歷使用與借閱期間可能會出現(xiàn)不規(guī)范問題,影響檔案管理工作,所以在實際工作中需要強化醫(yī)院病歷檔案管理。 首先在醫(yī)院實際管理中,需要強化對病歷信息歸檔管理工作的重視程度,對管理人員進(jìn)行培訓(xùn),提高其對新型管理軟件的認(rèn)識和操作水平,對病歷檔案歸檔分類標(biāo)準(zhǔn)、歸檔范圍進(jìn)行明確,使檔案信息管理更加規(guī)范,使工作人員歸檔管理意識得到提升。醫(yī)院可以組織工作人員進(jìn)行培訓(xùn),提高其對自動化管理軟件的應(yīng)用能力,并對病歷檔案分類標(biāo)準(zhǔn)與歸檔范圍作出明確要求,結(jié)合醫(yī)院實際情況進(jìn)行詳細(xì)劃分,并建立納入標(biāo)準(zhǔn),以ICD-10 疾病編碼為準(zhǔn)對疾病分類方法進(jìn)行規(guī)范,使病歷檔案信息更加準(zhǔn)確且真實。 在檔案管理上應(yīng)注意規(guī)范性,病歷借閱需要出示相關(guān)手續(xù),且病歷不可隨意復(fù)印,對檔案使用作出約束,使病歷檔案安全性提高。在歸檔病歷管理中,不管哪種儲存形式,儲存載體選擇均非常關(guān)鍵,儲存載體作為醫(yī)院檔案管理的介質(zhì),在使用期間可能有安全問題, 因此管理方面需要予以重視。盡量選擇適合的儲存載體,設(shè)置多重保護(hù)措施,電子檔案信息需要設(shè)置密碼、防火墻、備份、防寫保護(hù)等,同時對載體儲存條件予以嚴(yán)格要求,使載體使用壽命延長,確保載體安全性,進(jìn)而使歸檔病歷管理水平得到提升。
按照相關(guān)規(guī)定在患者出院后1 d 內(nèi)需要將所有病歷資料收入病案室,而這部分病案回收率不僅與醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)統(tǒng)計相關(guān),同時也影響數(shù)字化儲存、資料復(fù)印以及醫(yī)師借閱等內(nèi)容。在患者出院一段時間后如果將病歷資料遺留在病房內(nèi),將有可能造成丟失問題,進(jìn)而影響病歷安全管理,影響病歷統(tǒng)計工作。 如果病歷歸檔不及時,則會對國家統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)上報產(chǎn)生影響,還會影響病歷整理、醫(yī)保費用理賠、質(zhì)量監(jiān)控等。待患者出院之后需要將病歷及時送入病案室,實現(xiàn)病歷歸檔過程,進(jìn)入病案室的病歷,患者自己可以復(fù)印,而醫(yī)生也可以合理借閱。 所以在歸檔病歷管理中,病歷及時歸檔也非常重要,直接影響質(zhì)控質(zhì)量,還會影響醫(yī)保、藥劑等部門工作。 另外信息上報也是基于及時歸檔的前提下進(jìn)行的。病歷作為醫(yī)療信息的載體,涉及到大量醫(yī)療統(tǒng)計指標(biāo)數(shù)據(jù),可以作為信息采集的數(shù)據(jù)來源。 如果未及時歸檔則會影響衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)的可靠性和真實性,還會對監(jiān)測數(shù)據(jù)上報真實性和及時性產(chǎn)生影響。 對于此在歸檔病歷管理中,需要不斷完善管理制度,明確要求歸檔相關(guān)事宜,并形成獎懲措施,使醫(yī)護(hù)人員工作積極性得到充分調(diào)動。同時通過信息技術(shù)設(shè)計相關(guān)軟件,通過使用病歷歸檔管理軟件的方式提高管理效率。另外每個病區(qū)均安排專人負(fù)責(zé)做好歸檔管理工作,并將責(zé)任落實到人,注意交接工作流程的嚴(yán)格、規(guī)范。在醫(yī)院HIS 系統(tǒng)中,將出院信息納入病歷歸檔管理系統(tǒng)內(nèi),通過掃描二維碼的方式進(jìn)行簽收。
綜上所述,在醫(yī)療質(zhì)量管理中,歸檔病歷管理的實施可以提高病歷質(zhì)量,特別是病歷內(nèi)涵質(zhì)量,促進(jìn)質(zhì)量控制管理體系的進(jìn)一步發(fā)展。