龐興國，周瑞華，王 利，杜勇翔，霍偉立，孫宏武

[包頭市第三醫(yī)院(包頭市傳染病醫(yī)院)手足外科,內(nèi)蒙古 包頭 014040]

跟骨骨折在臨床工作中非常常見，約占全身骨折的2 %[1]。跟骨解剖復(fù)雜，承受全身重量，骨折后常出現(xiàn)并發(fā)癥及后遺癥，嚴(yán)重影響后足功能[2]。因此，對于移位較明顯的跟骨骨折,目前主要采取手術(shù)治療，盡可能恢復(fù)跟骨解剖結(jié)構(gòu)。既往大部分采取傳統(tǒng)外側(cè)壁L形切口，容易顯露骨折線及關(guān)節(jié)面，但術(shù)后早期并發(fā)癥較多。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高和CT檢查的普及，為了最大限度降低并發(fā)癥發(fā)生，微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折成為目前主流的手術(shù)方法。微創(chuàng)手術(shù)最常用的方法是閉合撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定和經(jīng)跗骨竇入路空心釘或接骨板內(nèi)固定術(shù)。我科從2018年開始對部分跟骨骨折采取跗骨竇入路手術(shù)治療?；仡櫡治鑫铱茖?shí)施的跗骨竇切口和傳統(tǒng)外側(cè)壁L形切口治療跟骨骨折的臨床療效，跗骨竇入路早期臨床療效顯著。

1 對象與方法

1.1對象 病例入組標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)X線及CT明確診斷為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，并伴有關(guān)節(jié)面塌陷或骨折塊移位，Sanders分型均為Ⅱ型或Ⅲ型。共選取44例患者，年齡在25～60歲之間，有明確外傷史，排除脆性骨折，均為閉合性跟骨骨折。經(jīng)跗骨竇入路手術(shù)病例22例(22足)，男性19例，女性3例，平均年齡(47.2±6.5)歲。傳統(tǒng)外側(cè)壁L形切口手術(shù)病例22例(22足)，男性20例，女性2例，平均年齡(49.6±4.8)歲。兩組患者性別、年齡比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。手術(shù)均為同一組術(shù)者及助手進(jìn)行。

1.2手術(shù)方法 (1)經(jīng)跗骨竇入路手術(shù)：取健側(cè)臥位。外踝后緣腓骨尖下方0.5 cm起向第4跖骨基底做長約5 cm切口，逐層切開顯露距下后關(guān)節(jié)面。注意保護(hù)腓骨長短肌腱、腱鞘及腓腸神經(jīng)，利用撐開、撬撥、牽引等方法復(fù)位關(guān)節(jié)面及骨折塊，恢復(fù)跟骨長度、寬度及高度，矯正跟骨Bohler角和Gissane角。直視關(guān)節(jié)面及X線透視復(fù)位滿意后，克氏針臨時固定，然后植入微型接骨板或解剖接骨板。根據(jù)三點(diǎn)固定理論在跟骨前突、后關(guān)節(jié)面下及跟骨結(jié)節(jié)植入螺釘固定。生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合傷口，常規(guī)放置引流條，無菌敷料加壓包扎。(2)傳統(tǒng)L形切口手術(shù)：沿跟腱外緣前方向下弧向足底與足背皮膚交界處，再沿交界緣向前延伸至第4跖骨基底。切開皮膚及皮下組織直達(dá)骨膜，緊貼跟骨骨膜將外側(cè)壁全層皮瓣掀起，用3枚克氏針固定掀起的皮瓣顯露跟骨外側(cè)壁及距下關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)。操作中注意保護(hù)皮瓣、腓骨長短肌腱、腱鞘及腓腸神經(jīng)，利用撐開、撬撥、牽引等方法復(fù)位關(guān)節(jié)面及骨折塊，恢復(fù)跟骨長度、寬度及高度，矯正跟骨Bohler角和Gissane角。直視關(guān)節(jié)面及X線透視復(fù)位滿意后，克氏針臨時固定，然后植入解剖接骨板，根據(jù)三點(diǎn)固定理論在跟骨前突、后關(guān)節(jié)面下及跟骨結(jié)節(jié)植入螺釘固定。生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合傷口，常規(guī)放置引流條，無菌敷料加壓包扎。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后麻醉恢復(fù)后，指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)及足趾活動，抗生素常規(guī)用3 d。術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流條，3周拆線，6周部分負(fù)重，3月時根據(jù)X線片骨折愈合情況行完全負(fù)重，指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)活動、功能鍛煉。完全負(fù)重6月及1年后再復(fù)查X線片評估骨折愈合情況及Bohler角、Gissane角有無變化。

1.4分析指標(biāo) 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后住院時間，術(shù)后傷口感染及皮膚壞死等軟組織并發(fā)癥，術(shù)后跟骨長度、寬度及高度恢復(fù)情況，Bohler角、Gissane角恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1跗骨竇切口與L形切口術(shù)前術(shù)后X線片測量結(jié)果比較 跗骨竇切口與傳統(tǒng)L形切口術(shù)前兩者跟骨高度、長度、寬度、Bohler角及Gissane角比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩者具有可比性。術(shù)后兩者各參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但兩者術(shù)前與術(shù)后各參數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而且跟骨各參數(shù)均達(dá)到了正常解剖值范圍[3]。見表1。

表1 跗骨竇切口與L形切口術(shù)前術(shù)后X線片測量結(jié)果比較

2.2兩組跟骨骨折患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后住院時間比較 跗骨竇切口與傳統(tǒng)L形切口兩組跟骨骨折患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后住院時間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組跟骨骨折患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后住院時間比較

2.3跗骨竇切口與L形切口術(shù)后并發(fā)癥情況比較 跗骨竇切口出現(xiàn)傷口表皮壞死1例(1/22，4.55 %)，均無感染。L形切口出現(xiàn)傷口感染3例，局部皮膚壞死4例，出現(xiàn)并發(fā)癥共7例(7/22，31.82 %)。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046<0.05)。

2.4跗骨竇切口與L形切口術(shù)后隨訪情況比較 術(shù)后均獲得3-6月隨訪，在術(shù)后一年余再次住院取出內(nèi)固定物時共獲得隨訪病例25例，跗骨竇切口手術(shù)的12例，L形切口手術(shù)的13例。采用VAS疼痛評分及AOFAS踝-后足評分評價臨床療效，跗骨竇切口手術(shù)的VAS評分為(1.3±0.4)分(≤3分為負(fù)重行走時，靜息及非負(fù)重活動均無疼痛)。L形切口手術(shù)的VAS評分(1.5±0.3)分(≤3分為負(fù)重行走時，靜息及非負(fù)重活動均無疼痛)。AOFAS踝-后足評分兩者在73～100分之間(90～100分為優(yōu)，75～89分為良)。跗骨竇切口優(yōu)3例，良8例，優(yōu)良率92.0 %。L形切口優(yōu)1例，良10例，優(yōu)良率85.0 %。部分病例一年余及取出內(nèi)固定物后跟骨高度及角度均未丟失。圖1-9為32歲男性患者采取跗骨竇入路聯(lián)合撬拔復(fù)位空心釘內(nèi)固定手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后照片，見圖1、圖2、圖3。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)中

圖3 術(shù)后

3 討論

跟骨骨折手術(shù)治療主要目的是恢復(fù)跟骨高度、長度、寬度及后關(guān)節(jié)面平整。外側(cè)L形切口是最常采取的手術(shù)入路，能夠很好顯露移位骨折塊及塌陷關(guān)節(jié)面，利于骨折復(fù)位及內(nèi)固定置入。但因跟骨外側(cè)壁皮膚血運(yùn)差、手術(shù)切口長、有拐角、術(shù)中軟組織剝離廣泛，術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死、傷口裂開感染、內(nèi)固定外露等并發(fā)癥概率明顯增加。對于移位明顯、關(guān)節(jié)面塌陷的骨折保守治療會遺留嚴(yán)重后遺癥，使得患者失去部分勞動能力而放棄原有的工作崗位。隨著外科加速康復(fù)理念引入及微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折成為主流。目前主要微創(chuàng)方法為有限切開復(fù)位螺釘或接骨板內(nèi)固定及經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針或空心釘內(nèi)固定術(shù)，跗骨竇入路為有限切開，還有八字及小切口。經(jīng)皮撬撥適用于舌形骨折、骨折塊較大或移位不明顯，跗骨竇切口適用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。跗骨竇切口可充分顯露距下后關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)，有助于置入微創(chuàng)接骨板或解剖接骨板堅(jiān)強(qiáng)固定。該手術(shù)入路能夠很好地恢復(fù)跟骨長、寬、高及關(guān)節(jié)面平整和各種角度，且術(shù)前等待時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后軟組織并發(fā)癥明顯減少。60.0 %～80.0 %的跟骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因跟骨解剖結(jié)構(gòu)特殊及術(shù)中大范圍剝離軟組織，關(guān)節(jié)面移位骨折畸形愈合或出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥后期嚴(yán)重影響后足功能及生活質(zhì)量，甚至使患者喪失了原有的工作和運(yùn)動能力[4]。有人研究已證實(shí)外側(cè)L形切口大，剝離軟組織多，早期出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥率高，可能高達(dá)16.0 %～25.0 %[5-6]。而微創(chuàng)跗骨竇入路會明顯降低軟組織并發(fā)癥，尤其是吸煙、合并糖尿病、營養(yǎng)不良或年齡較大者更能顯示其優(yōu)越性。本實(shí)驗(yàn)L形切口病例組中有7例出現(xiàn)傷口并發(fā)癥，跗骨竇切口有1例，傷口并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。微創(chuàng)跗骨竇入路不僅能夠有效復(fù)位和固定骨折，還具有創(chuàng)傷小、軟組織剝離少、出血少等特點(diǎn)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者術(shù)前術(shù)后住院時間短，滿意度高。陳華東等[7]研究報道微創(chuàng)跗骨竇切口治療跟骨骨折具有一定優(yōu)勢，可減少創(chuàng)傷以及相應(yīng)術(shù)后軟組織并發(fā)癥，提高患者與醫(yī)院的共同利益。

文獻(xiàn)報道[8-9]經(jīng)跗骨竇入路治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可取得與外側(cè)L形切口相仿的臨床療效，能夠很好恢復(fù)跟骨長、寬、高及關(guān)節(jié)面平整和各種角度。而對SandersⅣ型骨折或合并跟骨體部粉碎骨折，在骨折復(fù)位及置入內(nèi)固定上有難度，需要有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生手術(shù)或者是行外側(cè)L形切口才能獲得滿意復(fù)位固定。本實(shí)驗(yàn)在入選病例時有1例合并跟骨體部粉碎骨折，兩例SandersⅣ型骨折，術(shù)后骨折復(fù)位及解剖參數(shù)恢復(fù)不理想，而且手術(shù)時間及出血量均較其他明顯增加，未入選研究對象。

研究顯示[10]在受傷到手術(shù)等待時間、手術(shù)操作時間、術(shù)后并發(fā)癥等方面跗骨竇切口優(yōu)于L形切口，但再手術(shù)率、術(shù)中復(fù)位差及術(shù)后關(guān)節(jié)再移位也優(yōu)于L形切口。這可能是SandersⅣ型或合并體部嚴(yán)重粉碎骨折，跗骨竇切口顯露不全面或微創(chuàng)接骨板固定不牢固導(dǎo)致。有研究報道[8,11]跗骨竇切口治療SandersⅡ型、部分Ⅲ型跟骨骨折療效確切，優(yōu)勢顯著，但對于粉碎嚴(yán)重的SandersⅢ及Ⅳ型骨折外側(cè)L形切口更有利于骨折顯露復(fù)位及內(nèi)固定的置入。

綜上所述，外側(cè)L形切口顯露空間充分，直接復(fù)位固定，適用骨折類型廣泛，但因術(shù)后早期軟組織并發(fā)癥發(fā)生率高，不能一概地應(yīng)用于所有跟骨骨折。跗骨竇切口雖顯露空間有限，部分骨折需間接復(fù)位，但在治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折能取得與外側(cè)L形切口相仿的復(fù)位和固定效果，且手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后軟組織并發(fā)癥少、術(shù)前術(shù)后住院時間短，患者滿意度高。