王雪梅 王珩 馬軼

摘要：本文對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥概念、血管腔內(nèi)介入治療現(xiàn)狀及護(hù)理進(jìn)行綜述，旨在減少術(shù)后并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率，為臨床護(hù)理人員護(hù)理下肢動(dòng)脈閉塞血管腔內(nèi)介入術(shù)后患者提供參考。

關(guān)鍵詞：下肢動(dòng)脈硬化閉塞;術(shù)后護(hù)理;研究進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R47 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）12--01

近年來(lái)，面臨人口老齡化，人們生活質(zhì)量的優(yōu)化，三高癥患病率屢增不減，使得下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患病系數(shù)也大大增加，嚴(yán)重影響身心健康，治療不及時(shí)甚至?xí)職埡退劳?。下肢?dòng)脈硬化閉塞癥多見于中老年人，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，70歲以上老年人的患病率為15%-33%。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，血管腔內(nèi)介入術(shù)對(duì)病人具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，正逐步取代傳統(tǒng)開放性手術(shù)。臨床發(fā)現(xiàn)，做好圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)病人術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。本文重點(diǎn)對(duì)術(shù)后護(hù)理作以綜述。

1.概念

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）是指由于下肢動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化性改變，導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞而引起肢體缺血性改變的慢性外周動(dòng)脈疾?。≒AD）?；贾霈F(xiàn)麻木、疼痛、動(dòng)脈潰瘍、間歇性跛行、組織壞死、捫及下肢皮溫降低、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等一系列癥狀。

2.腔內(nèi)治療現(xiàn)狀

隨著新型介入材料的不斷優(yōu)化，介入技術(shù)的不斷提高，血管腔內(nèi)介入治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，使得病變部位局部血供明顯得到改善，有效阻止下肢惡化，明顯降低致殘率及致死率。目前ASO的主要治療方式逐漸被腔內(nèi)介入治療取代。一項(xiàng)Meta研究了48份病例，總結(jié)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合腔內(nèi)介入治療總有效率高于常規(guī)組70.83%。在病變狹窄段或閉塞段， 通過(guò)血管造影，球囊擴(kuò)張后置入支架，擴(kuò)張動(dòng)脈，可立即改善病變部位的血流速度，迅速恢復(fù)血液供應(yīng)，避免組織缺血壞死。同時(shí)有利于血管重建，維持正常循環(huán)系統(tǒng)。

3.護(hù)理

3.1心理干預(yù)

ASO 疾病遷延不愈、患肢疼痛難忍及擔(dān)心術(shù)后愈合，病人容易產(chǎn)生消極抑郁的不良情緒，做好心理護(hù)理至關(guān)重要。由專人對(duì)病員的病情及可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行詳細(xì)的講解，消除緊張焦慮情緒。建立ASO介入治療病員微信交流群，加強(qiáng)病員對(duì)疾病知識(shí)的普及，分享成功案例，通過(guò)病員與病員之間對(duì)同病種治療效果成功案例交流，取得病員的治療配合。向病員家屬講解“家屬的關(guān)懷支持”對(duì)病員身心健康和病情恢復(fù)的重要性，鼓勵(lì)病員家屬多陪伴病員，給予情感支持，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2疼痛干預(yù)

術(shù)后患者出現(xiàn)不同程度的疼痛，給患者的生理心理造成極大痛苦，疼痛控制不適當(dāng)會(huì)引發(fā)心率加快，血壓升高等一系列相關(guān)并發(fā)癥，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間。應(yīng)激性疼痛使機(jī)體凝血機(jī)制發(fā)生異常，處于高凝狀態(tài)，若處理不及時(shí)可能會(huì)造成患者手術(shù)部位動(dòng)脈血栓形成，從而加重病人的病情。合針選用疼痛評(píng)分量表，數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（NRS）和面部表情量表（ WONG-BAKER），對(duì)疼痛進(jìn)行合理分級(jí)。心理上給予安慰，分散注意力;理療上給予穴位刺激，穴位按摩，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，有效調(diào)節(jié)機(jī)體的疼痛狀態(tài);藥物上正確運(yùn)用止痛藥，減少病員生理痛苦。

3.3 漸進(jìn)式活動(dòng)

告知病人術(shù)后積極臥床休息的重要性，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)，避免屈髖屈膝，以防溶栓導(dǎo)管打折及撕裂，支架脫落，但可行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的宕屈活動(dòng)?；謴?fù)期結(jié)合病人實(shí)際情況適當(dāng)安排康復(fù)訓(xùn)練，制定合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，避免患肢勞累。運(yùn)動(dòng)干預(yù)能有效增大關(guān)節(jié)靈活度，增強(qiáng)肌力，促進(jìn)側(cè)肢循環(huán)的建立，加速患肢功能的恢復(fù)。 如抗等長(zhǎng)阻力運(yùn)動(dòng)、抗?jié)u進(jìn)阻力運(yùn)動(dòng)，踝泵運(yùn)動(dòng)，Buerger前后運(yùn)動(dòng)、漸進(jìn)式行走訓(xùn)練等。

3.4生活引導(dǎo)

患肢注意防寒保暖，以免加重肢體缺血，但禁忌用熱水袋熱敷，避免燙傷。吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥均可增加下肢動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。告知戒煙的重要性，煙草中含有致癌物質(zhì)，煙堿、 焦油物質(zhì)、尼古丁等能使血液粘稠度增高。糖尿病患者注意監(jiān)測(cè)血糖變化，通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)，藥物合理控制血糖。ASO 診治指南（2016 版）[13]指出：ASO病人血糖控制標(biāo)準(zhǔn)為空腹4.44-6.70 mmol/L，餐后血糖6.70-8.90mmol/L，糖化血紅蛋白<7.0%;具有高血壓的病人血壓應(yīng)<140/90 mmHg，同時(shí)患有慢性腎病的病人血壓應(yīng)<130/80mmHg。 術(shù)后鼓勵(lì)病員多飲水，以促進(jìn)造影劑的代謝。術(shù)后由于臥床，患肢制動(dòng)，要指導(dǎo)多進(jìn)食纖維素豐富的食物，從而促進(jìn)排便，防止便秘或腹脹的發(fā)生，必要時(shí)進(jìn)行清潔灌腸和藥物促進(jìn)排便，降低腸梗阻的發(fā)生率。

3.5溶栓

崔元生等研究認(rèn)為導(dǎo)管接觸性溶栓能夠有效降低患者介入治療后并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床治療價(jià)值率。經(jīng)動(dòng)脈溶栓導(dǎo)管或鞘管微量泵泵入尿激酶（配置方法：0.9%生理鹽水50ml+尿激酶10萬(wàn)iu），妥善固定避免連接管脫落或壓折，保持導(dǎo)管通暢，保證藥物順利到達(dá)治療部位。尿激酶泵入完畢及時(shí)更換，避免動(dòng)脈壓力過(guò)大回流致導(dǎo)管堵塞。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)纖維蛋白原（FIB），當(dāng)FIB小于2.0g /L時(shí)，尿激酶減量為25萬(wàn)U/d，當(dāng)小于1.5g /L 時(shí)，應(yīng)暫停溶栓[15]。溶栓期間觀察病人有無(wú)心率加快及血壓降低的變化，警惕出血風(fēng)險(xiǎn)。注意觀察病員神志瞳孔及肢體活動(dòng)情況，警惕腦出血。如出現(xiàn)血尿、血便，鼻衄、牙齦皮膚黏膜出血、及時(shí)告知醫(yī)生，配合醫(yī)生合理使用止血藥，調(diào)節(jié)抗凝藥物劑量，必要時(shí)做好交叉合血準(zhǔn)備。當(dāng)下肢癥狀改善，血管造影顯示血管通暢，即可考慮拔除溶栓管道。提前告知病人皮下注射低分子肝素鈉易致皮下瘀紫、血腫，但會(huì)逐漸消退，對(duì)身體并無(wú)影響。

3.6預(yù)見性干預(yù)

（1）急性動(dòng)脈血栓。腔內(nèi)治療中球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)的主要并發(fā)是遠(yuǎn)端栓塞[16]。 鼓勵(lì)病人做足背、足趾屈伸及踝部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢血液回流。若患肢出現(xiàn)肢端冰涼，皮膚蒼白，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、警惕急性動(dòng)脈血栓。（2）骨筋膜室綜合征（OCS） 密切觀察患肢血液循環(huán)情況，足趾活動(dòng)情況，末梢感覺情況，是否有壓痛，腫脹。通過(guò)被動(dòng)牽拉足趾來(lái)區(qū)分是術(shù)后切口疼痛還是組織缺血產(chǎn)生的疼痛。若出現(xiàn)患肢疼痛加劇，則立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生急診行骨筋膜室切開減壓。當(dāng)患肢出現(xiàn)腫脹時(shí)，切勿進(jìn)行按摩、熱敷，根據(jù)腫脹情況抬高患肢，去除外加壓力，遵醫(yī)囑使用脫水劑。（3）假性動(dòng)脈瘤。介入穿刺可能會(huì)引起假性動(dòng)脈瘤，由于外界損傷的刺激，造成動(dòng)脈壁局部破裂，血液經(jīng)動(dòng)脈破口溢出，聚集于周圍形成血腫，動(dòng)脈血不斷溢出沖擊血腫而形成假性動(dòng)脈瘤。如局部有搏動(dòng)性腫塊，聽診有血管雜音，血紅蛋白和紅細(xì)胞指標(biāo)逐漸下降，應(yīng)警惕假性動(dòng)脈瘤。（4）急性血管再閉塞血栓的形成，血管重建后彈性回縮致血管腔徑變窄，均可導(dǎo)致急性血管再閉塞。術(shù)后注意血糖、血壓、血脂的目標(biāo)管理，自身免疫性疾病的積極治療，抗PLT聚集藥物的合理運(yùn)用，均可減少急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。患肢突然疼痛加重，恢復(fù)動(dòng)脈脈搏出現(xiàn)再次不能捫，皮膚蒼白或發(fā)紫，患肢冰涼，應(yīng)警惕急性血管再閉塞，配合醫(yī)生做好抗凝治療。

4.結(jié)語(yǔ)

隨著介入技術(shù)水平的不斷提高，介入治療已成為ASO病人的主要治療方式，正逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)治療方式。對(duì)于ASO實(shí)施腔內(nèi)介入治療的病人，術(shù)后應(yīng)根據(jù)病人具體情況，積極開展個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，借助網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)提供延續(xù)性護(hù)理，跟蹤隨訪，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高治療效果。

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作者簡(jiǎn)介：王雪梅（1990.09-），女，漢族，四川省德陽(yáng)市人，本科碩士學(xué)歷，成都市第三人民醫(yī)院主管護(hù)師，主要研究方向：臨床護(hù)理。