宋文蘭

(江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科病案室,東臺(tái) 224200)

多學(xué)科診療模式(Multiple Disciplinary Treatment,MDT)已成為國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要醫(yī)學(xué)模式之一。疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)是一種病例組合方式，以診斷為基礎(chǔ)，綜合考慮手術(shù)操作、并發(fā)癥/合并癥、年齡、性別、出院轉(zhuǎn)歸等諸多因素的影響，對(duì)病例進(jìn)行分類和組合。住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)是DRG分組的主要依據(jù)，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的質(zhì)量和數(shù)據(jù)上傳的時(shí)效性直接影響DRGs分組的質(zhì)量和使用分組后的效果。因此，DRG付費(fèi)的實(shí)施對(duì)醫(yī)院病案管理工作提出更高的要求。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源以某院2020年9月1日—12月31日和2021年1月1日—4月30日住院終末病案為研究對(duì)象，采取隨機(jī)抽樣的方法，抽取不同科室出院歸檔的終末病案19 532份，并考核終末病案質(zhì)量。其中2020年9月1日—12月31日組為實(shí)施前組，2021年1月1日—4月30日組為實(shí)施后組，在此期間對(duì)終末病案實(shí)行MDT模式管理。

1.2 方法根據(jù)《江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(2016年版)》，對(duì)受過病案相關(guān)質(zhì)控培訓(xùn)并考核合格的專職編碼員進(jìn)行終末病案質(zhì)量的考核，采用統(tǒng)一的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，匯總終末病案的具體缺陷。實(shí)施前組只對(duì)終末病案進(jìn)行常規(guī)抽查考核，實(shí)施后組采取MDT模式管理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及處理。組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 終末病案質(zhì)量比較觀察組甲級(jí)病案率為99.4%，入院記錄書寫規(guī)范率為96.3%，首次病程記錄書寫規(guī)范率為96.6%，出院記錄書寫規(guī)范率為95.2%，均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，見表1。

2.2 分析主要缺陷項(xiàng)實(shí)施前組存在缺陷最多的為患者首頁(yè)基本信息填寫不全4 068份，缺陷率47.4%，其次為首頁(yè)填寫不規(guī)范1 293份，缺陷率15.1%。其余各項(xiàng)均具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，見表2。

表1 MDT實(shí)施前后終末病案質(zhì)量比較

表2 觀察組與對(duì)照組終末病案主要質(zhì)控缺陷

3 實(shí)施MDT模式的做法

3.1 成立組織醫(yī)院從院級(jí)層面成立終末病案質(zhì)控MDT小組，主管副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，由相關(guān)職能部門和各臨床科室組成。醫(yī)院指定牽頭部門，做好頂層設(shè)計(jì)，部門間進(jìn)行協(xié)作，如醫(yī)務(wù)科承擔(dān)多學(xué)科協(xié)作的協(xié)調(diào)溝通，信息科負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)的建設(shè)。

3.2 強(qiáng)化學(xué)習(xí)培訓(xùn)召開院級(jí)視頻會(huì)議，研究結(jié)果顯示，MDT實(shí)施后患者首頁(yè)基本信息填寫不全的缺陷率由47.4%下降至18.3%，首頁(yè)填寫不規(guī)范的缺陷率由15.1%下降至 12.8%。

有文獻(xiàn)表明住院病案首頁(yè)最主要問題也是最常見問題，是主要診斷選擇的錯(cuò)誤和部分項(xiàng)目漏選[1]。醫(yī)務(wù)科舉辦全院講座，普及國(guó)際疾病分類與手術(shù)操作分類知識(shí)，以保證主要診斷和主要手術(shù)操作錄入的準(zhǔn)確性、規(guī)范性。

新入職、規(guī)培、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師是醫(yī)院人力資源的新生力量，也是主要的病歷書寫者。為此MDT實(shí)施中對(duì)這4類醫(yī)師重點(diǎn)培訓(xùn)《病歷書寫基本規(guī)范》《住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》以及相關(guān)法律法規(guī)、制度條例。研究結(jié)果顯示MDT實(shí)施后病歷書寫不規(guī)范、未體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房、術(shù)前討論不到位、缺會(huì)診記錄、疑難病例討論不到位缺陷率均顯著降低(P<0.001)。

3.3 建立有效的質(zhì)控體系深入貫徹實(shí)施終末病案多環(huán)節(jié)質(zhì)控，充分發(fā)揮四級(jí)質(zhì)控管理組織作用，強(qiáng)化病歷書寫中三級(jí)醫(yī)師職責(zé)，上級(jí)醫(yī)師需對(duì)病歷進(jìn)行必要的修改和審核；加強(qiáng)病區(qū)質(zhì)控員初檢、科主任審簽等流程管控，及時(shí)規(guī)范和完善各項(xiàng)診療措施及記錄，杜絕出現(xiàn)重度缺陷病歷。研究結(jié)果顯示實(shí)施MDT后甲級(jí)病案率由97.2%提高至 99.4%，入院記錄書寫規(guī)范率、首次病程記錄書寫規(guī)范率、出院記錄書寫規(guī)范率分別由95.1%、95.4%和94.3%提升至96.3%、96.6%和95.2%。

3.4 增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)強(qiáng)調(diào)病案在處置醫(yī)療糾紛及法律訴訟中“舉證責(zé)任倒置”的重要作用，及時(shí)準(zhǔn)確客觀認(rèn)真地填寫病案的每一項(xiàng)內(nèi)容，才能真正做到有效的自我保護(hù)。研究結(jié)果表明，MDT實(shí)施后各種知情同意書缺陷率、缺有效身份證明復(fù)印件缺陷率分別由5.7%、1.7%降至 5.2%、1.2%。

3.5 利用信息化手段提質(zhì)增效通過信息系統(tǒng)對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行過程控制，并有相應(yīng)限制和提示。設(shè)計(jì)疾病編碼、病理診斷編碼、損傷與中毒編碼范圍校驗(yàn)規(guī)則，減少超范圍錯(cuò)誤編碼；增加關(guān)聯(lián)項(xiàng)目之間的非空校驗(yàn)。實(shí)施MDT后患者首頁(yè)基本信息填寫不全的缺陷率顯著降低，P<0.001，減輕臨床醫(yī)師的工作壓力。

3.6 構(gòu)建交流平臺(tái)建立醫(yī)師微信群。通過微信群，病案室的質(zhì)控人員反饋質(zhì)控表，醫(yī)務(wù)人員可在群里實(shí)時(shí)反饋?zhàn)≡翰“甘醉?yè)填寫遇到的各類問題并尋求指導(dǎo)和幫助[2]，醫(yī)務(wù)科專人負(fù)責(zé)及時(shí)解決問題。通過交流，有助于病案質(zhì)控工作的優(yōu)化。

3.7 建立績(jī)效考核和獎(jiǎng)懲機(jī)制MDT小組制定一系列科學(xué)合理的績(jī)效考核和獎(jiǎng)懲制度如下。①歸檔病歷質(zhì)量違反《住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中的具體內(nèi)容且扣分累計(jì)達(dá)乙級(jí)、丙級(jí)病歷或存在重度缺陷者；市內(nèi)檢查丙級(jí)(重度缺陷)病歷每次扣直接責(zé)任人績(jī)效400元∕份；市外檢查丙級(jí)(重度缺陷)病歷每次扣直接責(zé)任人績(jī)效1 000元∕份，并填報(bào)。②乙級(jí)病歷扣200元∕份。③醫(yī)務(wù)科每月歸檔病歷質(zhì)量考核、上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門檢查、日常質(zhì)控督查各種記錄不及時(shí)、內(nèi)涵質(zhì)量問題視情節(jié)扣罰20～100元；同時(shí)違反相關(guān)制度的，按違反相關(guān)制度執(zhí)行。

以科室為單位的甲級(jí)病案率>90%，如不達(dá)標(biāo)扣科室1分(月度考核)。

4 討 論

4.1 影響創(chuàng)建終末病案質(zhì)量控制的MDT因素在實(shí)施MDT管理前本院甲級(jí)病案率僅97.2%，且患者首頁(yè)基本信息填寫不全、首頁(yè)填寫不規(guī)范、病歷書寫不規(guī)范和未體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房缺陷率高于10%，充分暴露出醫(yī)院在終末病案質(zhì)量控制上存在如下問題。

① 各行政職能部門受困于清晰的責(zé)任邊界劃定形成部門之墻，阻礙各部門之間的橫向溝通[3]；②常規(guī)病案質(zhì)量管理方法已過時(shí)；③醫(yī)院病案質(zhì)控管理體系不健全；④需實(shí)施病案管理相關(guān)考核和獎(jiǎng)懲措施；⑤缺各項(xiàng)核心制度和病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。

以上這些情況是病案質(zhì)量管理差的主要原因。因此，為提高終末病案質(zhì)量，為醫(yī)院評(píng)審、醫(yī)療付費(fèi)方式改革、績(jī)效管理等方面提供客觀、準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，適時(shí)引入MDT模式讓各部門共同管理，可從根源上解決當(dāng)前終末病案管理的困境。結(jié)果顯示，實(shí)施MDT管理后甲級(jí)病案率提高至99.4%，且患者首頁(yè)基本信息填寫不全、首頁(yè)填寫不規(guī)范、病歷書寫不規(guī)范和未體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房缺陷率均顯著降低，這充分表明MDT模式對(duì)于提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量和推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化、精細(xì)化管理有一定的作用。

4.2 MDT模式實(shí)施后的效果

實(shí)施MDT模式后，終末病案質(zhì)量控制取得良好的效果，具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。①規(guī)范診斷名稱，規(guī)范醫(yī)療行為；②提高病案編碼員的業(yè)務(wù)水平；③全院臨床醫(yī)師對(duì)病案質(zhì)量的重要性理念進(jìn)一步提升，并能更加合理規(guī)范填寫病案首頁(yè)；④全院住院終末病案甲級(jí)病案率提升至99.4%；⑤全院病案首頁(yè)填寫完整率達(dá)到100%，正確率提升至95%以上；⑥在確保醫(yī)療安全與保證質(zhì)量的前提下，提升醫(yī)療服務(wù)水平，降低醫(yī)療服務(wù)成本；⑦提高醫(yī)療服務(wù)的效率，優(yōu)化診療方案；⑧加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高和轉(zhuǎn)變管理模式。