李武，危威，葛云鵬，馮祥，劉小衛(wèi)，李江山

湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208

臨床上，頸椎病最主要的表現(xiàn)是頸項疼痛和功能障礙，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。因相關(guān)癥狀及體征較多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，目前尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識，一般根據(jù)臟腑辨證將其分為4 型，即痰瘀阻絡(luò)型、寒濕痹阻型、脾腎虧虛型、氣血不足型，治療上偏向于湯藥[1]。循經(jīng)取穴和循經(jīng)筋找敏感痛點是推拿治療的常用方法，也是經(jīng)筋病變“以痛為輸”的治療原則。筆者通過對經(jīng)筋理論研究，探索頸項部疼痛和功能障礙的經(jīng)筋辨證規(guī)律，為相關(guān)辨治提供參考。

1 經(jīng)筋辨證要素及辨證方法

循行經(jīng)過頸項部的經(jīng)筋有6 條，即手足陽明經(jīng)筋、手足太陽經(jīng)筋、手足少陽經(jīng)筋。關(guān)節(jié)周圍軟組織疼痛和功能障礙主要屬經(jīng)筋病變，根據(jù)《靈樞.經(jīng)筋》“以知為數(shù)，以痛為輸”，可知疼痛出現(xiàn)的具體部位是經(jīng)筋辨證的核心要素。經(jīng)筋在頸項部的循行大致分布是手足太陽經(jīng)筋在后，手足陽明經(jīng)筋在前，手足少陽經(jīng)筋在側(cè)面。足三陽經(jīng)筋是從軀干上頸項部：足少陽之筋，直者上出腋，貫缺盆，出太陽之前，循耳后；足太陽之筋，上挾脊上項，結(jié)于枕骨；足陽明之筋，至缺盆而結(jié)，上頸，上挾口。手三陽經(jīng)筋是從上肢上頸項部：手少陽之筋，上繞臑外廉，上肩，走頸，合手太陽；手太陽之筋，后走腋后廉，上繞肩胛，循頸，出足太陽之筋前，結(jié)于耳后完骨；手陽明之筋，結(jié)于肩髃，其直者從肩髃上頸。具體的排列是足太陽經(jīng)筋在正后方，手太陽經(jīng)筋在側(cè)后方，足陽明經(jīng)筋在正前方，手陽明經(jīng)筋在側(cè)前方，手少陽經(jīng)筋在手太陽經(jīng)筋前方，足少陽經(jīng)筋在手陽明經(jīng)筋后方。由前往后的順序是足陽明經(jīng)筋、手陽明經(jīng)筋、足少陽經(jīng)筋、手少陽經(jīng)筋、手太陽經(jīng)筋、足太陽經(jīng)筋。

經(jīng)筋循行有匯聚交叉，為精確了解病變所屬經(jīng)筋，頸項部疼痛的經(jīng)筋辨證除考慮經(jīng)筋循行分布體表區(qū)域外，更重要的是考慮經(jīng)筋循行所過骨關(guān)節(jié)的結(jié)聚部位。經(jīng)筋循行跨一個或多個關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)兩端經(jīng)筋結(jié)聚點位置相對固定和準(zhǔn)確。臨證應(yīng)結(jié)合各經(jīng)筋結(jié)聚部位檢查判定病變所屬經(jīng)筋。如足太陽經(jīng)筋經(jīng)過后背正中，夾脊上循結(jié)于枕骨，肩胛間區(qū)的脊柱兩旁和枕骨下的壓痛及活動痛有助于足太陽經(jīng)筋病變的診斷；手太陽經(jīng)筋從腋后經(jīng)過肩胛骨結(jié)于耳后完骨，腋后區(qū)、岡下窩區(qū)、肩胛骨內(nèi)上角、岡上窩區(qū)和耳后乳突區(qū)的壓痛和活動痛有助于診斷；手少陽經(jīng)筋從臑外廉上肩走頸，合手太陽，肩峰外側(cè)區(qū)、岡上窩區(qū)和頸椎橫突區(qū)、耳后乳突區(qū)的壓痛和活動痛有助于診斷；足少陽經(jīng)筋走腋前廉，系于膺乳，結(jié)于缺盆，循耳后，肩胛骨喙突區(qū)、鎖骨下胸乳區(qū)和耳后區(qū)的壓痛和活動痛有助于診斷；手陽明經(jīng)筋結(jié)于肩髃，直者從肩髃上頸，結(jié)于頄，支者繞肩胛挾脊，肩髃區(qū)、頸側(cè)前區(qū)和顴區(qū)、肩胛骨內(nèi)側(cè)區(qū)的壓痛和活動痛有助于診斷；足陽明經(jīng)筋結(jié)缺盆，上頸，上挾口，鎖骨區(qū)和頰區(qū)的壓痛和活動痛有利于診斷。

經(jīng)筋功能是“主束骨，利機關(guān)”，若出現(xiàn)障礙，將導(dǎo)致關(guān)節(jié)運動異常。經(jīng)筋病變常見障礙有軟組織繃緊、牽拉、痙攣、攣縮等，即《靈樞.經(jīng)筋》所謂“支”“引”“轉(zhuǎn)筋”“筋急”“攣”“紐痛”。經(jīng)筋對運動有整體協(xié)調(diào)功能，任一經(jīng)筋病變都會導(dǎo)致某一功能整體異常。如“足太陽之筋……其病……脊反折，項筋急，肩不舉，腋支，缺盆中紐痛，不可左右搖”（《靈樞.經(jīng)筋》），即當(dāng)出現(xiàn)肌肉繃緊導(dǎo)致脊柱反折，或斜方肌上束繃緊、肩往上抬舉困難，或腋部有牽拉、缺盆中牽掣樣疼痛、不能左右活動，則可診斷為足太陽經(jīng)筋病變。如“手太陽之筋……其病……腋后廉痛，繞肩胛引頸而痛，應(yīng)耳中鳴，痛引頷”（《靈樞.經(jīng)筋》），即當(dāng)出現(xiàn)腋后緣疼痛，頸椎后伸時環(huán)繞肩胛骨疼痛，并感應(yīng)耳中、牽引下頜骨下面肌肉疼痛，可診斷為手太陽經(jīng)筋病變。如“足陽明之筋……其病……引缺盆及頰”（《靈樞.經(jīng)筋》），即當(dāng)出現(xiàn)牽引到鎖骨上窩至口頰部時，可診斷為足陽明經(jīng)筋病變。如“手陽明之筋……其病……肩不舉，頸不可左右視”（《靈樞.經(jīng)筋》），即當(dāng)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不能抬高，頸部不能往兩側(cè)轉(zhuǎn)動時，可診斷為手陽明經(jīng)筋病變。如“足少陽之筋……其病……季脅痛，上引缺盆膺乳、頸維筋急”（《靈樞.經(jīng)筋》），即當(dāng)出現(xiàn)季脅痛牽引缺盆膺乳，頸部起維系作用的筋膜發(fā)生拘急，可診斷為足少陽經(jīng)筋病變。而手少陽經(jīng)筋病變主要表現(xiàn)頸側(cè)面的牽拉和繃緊，“手少陽之筋……其病當(dāng)所過者，即支轉(zhuǎn)筋”（《靈樞.經(jīng)筋》）。

明確了經(jīng)筋病變部位之后，根據(jù)具體表現(xiàn)辨析其病理性質(zhì)。十二經(jīng)筋循行于軀體四肢，最易感受外邪侵襲，尤其寒邪和熱邪。感受寒邪表現(xiàn)為肌肉繃緊、痙攣、攣縮，甚至凝成硬結(jié)；感受熱邪表現(xiàn)為肌肉松弛、萎縮無力，即《靈樞.經(jīng)筋》“寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收”和《素問.皮部論篇》“寒多則筋攣骨痛，熱多則筋弛骨消”。寒邪傷筋，首損陽氣，經(jīng)筋失于溫養(yǎng)，則酸楚冷痛；寒傷脈絡(luò)則困重拘急；陽氣受損則推動氣血無力，痰、瘀血稽留，日久可見條索狀腫塊等。熱邪傷筋，多夾濕留滯，出現(xiàn)經(jīng)筋紅腫疼痛；或濕熱煉津化痰化瘀，郁久化熱，出現(xiàn)經(jīng)筋弛縱無力，甚至痿廢不用。故受損經(jīng)筋出現(xiàn)溫度偏低、酸楚冷痛、困重拘急、痙攣攣縮、條索硬結(jié)、舌淡苔白或口不干不渴等，可辨為寒邪所傷；如受損經(jīng)筋出現(xiàn)紅腫熱痛、弛縱無力、舌紅苔黃或口干口渴等，可辨為熱邪所傷。

總之，經(jīng)筋辨證首先根據(jù)疼痛及局部異常改變和功能障礙辨部位，判斷屬何筋病變。然后根據(jù)疼痛性質(zhì)、相關(guān)體征，辨別病變的病理性質(zhì)。

2 推拿治療

推拿有疏通經(jīng)絡(luò)、溫經(jīng)散寒、舒筋、行氣、活血作用。不同手法的作用，其效果及臨床應(yīng)用不同。依據(jù)經(jīng)筋辨證指導(dǎo)手法是推拿治療的關(guān)鍵。

頸項部經(jīng)筋病變的推拿首當(dāng)遵循《靈樞.經(jīng)筋》提出的局部治療為原則，即“以痛為輸”。筋絡(luò)感受外邪，氣血痹阻或經(jīng)筋失養(yǎng)，則出現(xiàn)局部疼痛、繃緊、痙攣、硬結(jié)或活動受限、痿廢不用，治療重點在于調(diào)理經(jīng)筋局部，舒筋活血，使氣血通暢，經(jīng)筋功能恢復(fù)。如經(jīng)筋局部出現(xiàn)“支、轉(zhuǎn)筋、筋急”病變，以繃緊、牽拉、痙攣、攣縮為主要表現(xiàn)，可在經(jīng)筋局部做推法、揉法，也可在受損經(jīng)筋兩端結(jié)聚之處按揉，還可對局部進行牽拉或拔伸；如經(jīng)筋匯聚散絡(luò)之處，或部位比較寬，可用?法。針對筋結(jié)點，可用彈撥或按揉來解結(jié)；如因寒氣久留，導(dǎo)致痰凝、血瘀，出現(xiàn)硬結(jié)或條索，可用較大力量的點按、彈撥；如較大面積出現(xiàn)痹阻，軟組織變僵硬，可在局部拍打，或在筋脈匯聚、相應(yīng)腧穴處擊打；如出現(xiàn)麻木不仁等，可局部做摩法，或配合藥物做膏摩。因感受寒邪而導(dǎo)致的病變，可在局部做擦法或搓法；因熱邪導(dǎo)致的松弛、痿軟無力，可用主動對抗用力增強經(jīng)筋收縮功能。

經(jīng)筋受經(jīng)脈氣血濡養(yǎng)，若經(jīng)脈氣血受阻，則影響經(jīng)筋功能。根據(jù)“經(jīng)脈所過、主治所及”和“標(biāo)本根結(jié)”理論，可用推拿手法在四肢部位操作治療頸項部疾病，疏通經(jīng)筋對應(yīng)的經(jīng)脈氣血以達(dá)治療經(jīng)筋病變目的。如診斷好相應(yīng)經(jīng)筋病變，依據(jù)五輸穴治療規(guī)律，輸穴可治療關(guān)節(jié)酸楚疼痛疾病，可在對應(yīng)經(jīng)脈上按揉輸穴以激發(fā)經(jīng)氣，再沿經(jīng)脈做彈撥以疏通氣血。也可沿對應(yīng)經(jīng)脈做一指禪推法。該法特點是“循經(jīng)絡(luò)、推穴道”，在循經(jīng)推過程中可在穴位或陽性反應(yīng)點做定點推。如手陽明經(jīng)筋病變，可按揉三間，同時沿大腸經(jīng)上肢循行部位做彈撥，以疏通手陽明大腸經(jīng)氣血。也可用一指禪推法沿大腸經(jīng)來回推。運動是人體機關(guān)的生理特性之一，運動則陽氣鼓動，氣血流利，助養(yǎng)筋骨。在循經(jīng)遠(yuǎn)端按揉、彈撥或一指禪推法操作的同時，配合頸項部主動活動，特別是活動有障礙的動作。

“正氣存內(nèi)，邪不可干”，經(jīng)筋感受外邪，則臟腑或氣血功能必定出現(xiàn)問題。治病求本是中醫(yī)治療的特色，針對經(jīng)筋受病的臟腑氣血病機，選擇相應(yīng)的推拿手法干預(yù)，可發(fā)揮整體調(diào)治作用。如患者陽氣不足，氣血推動無力，經(jīng)筋不能抵御寒邪，可選擇擦督脈、擦膀胱經(jīng)激發(fā)人體陽氣。如濕氣重的體質(zhì)易感寒邪，或寒氣夾濕不易祛除，可局部選用擦法溫經(jīng)散寒，配合摩腹、運腹、推擦下肢與腹部的脾經(jīng)和胃經(jīng)循行部位健脾運化水濕。如脾胃虛弱致氣血不足，患者病后恢復(fù)較慢，可按揉脾俞、胃俞、足三里增強脾胃功能。如肝腎虧虛，筋骨濡養(yǎng)不足，可選擇按揉氣海、關(guān)元、太溪、肝俞、腎俞達(dá)到補益肝腎作用。如情志不調(diào)，氣機不利，精神壓力過大，導(dǎo)致頸項經(jīng)筋功能異常，可選擇一指禪推法操作印堂、神庭、本神、期門、日月、太沖，掃散頭兩側(cè)少陽，搓摩脅肋部，以疏肝理氣、調(diào)神治氣。

綜上所述，頸項疼痛和功能障礙的推拿，應(yīng)根據(jù)經(jīng)筋辨證結(jié)果，以“以痛為輸”局部治療配合循經(jīng)的遠(yuǎn)端治療，再根據(jù)所病經(jīng)筋的病機配合相關(guān)手法，達(dá)到局部與整體同治的效果。

3 典型病例

患者，男，38 歲，2018 年7 月20 日就診。近2年來長期出差，經(jīng)常有腰背酸重感，有時連同頸項部酸脹，2 d 前因過度疲勞，出現(xiàn)頸項部明顯酸痛，又因夜間沉睡致頸項受涼而晨起不能活動，伴疼痛。查體：頸項部肌肉繃緊，后枕部、腰背脊柱旁、C1～5橫突、乳突、腋后區(qū)明顯壓痛，肩胛骨區(qū)較涼。頸項部各方向活動均受限，以前屈后仰最為明顯，不能側(cè)擺，能做小幅度左右旋轉(zhuǎn)，雙肩上抬困難。舌淡，苔白厚，脈數(shù)緊。中醫(yī)診斷：項痹，經(jīng)筋辨證為手足太陽經(jīng)筋、手少陽經(jīng)筋和手陽明經(jīng)筋病變。治以調(diào)神治氣、疏通經(jīng)絡(luò)、舒筋活血，佐以溫經(jīng)散寒。施以推拿治療。

第1 日：一指禪推印堂至神庭，推本神，揉按太陽，并由前往后掃散頭雙側(cè)少陽；輕輕搓摩雙側(cè)胸脅部，并囑患者放松調(diào)息，注意胸脅部摩擦感；待患者稍放松后，俯臥位?背部膀胱經(jīng)及脊柱兩側(cè)；此為調(diào)神治氣，疏肝理氣，引導(dǎo)患者精神放松。然后取坐位，一手中指抵住患者后溪至酸脹感，另一手四指沿手太陽小腸經(jīng)循經(jīng)彈撥，如有陽性反應(yīng)點則加強力度和時間，并囑患者配合做頸項部前俯后仰運動。又一手指按住三間，彈撥手陽明大腸經(jīng)，配合做左右旋轉(zhuǎn)運動；一手指按住中渚穴，彈撥手少陽三焦經(jīng)，配合做左右側(cè)擺運動，此為疏通病變經(jīng)筋相關(guān)的遠(yuǎn)端經(jīng)脈氣血，以達(dá)到氣血流通，恢復(fù)局部經(jīng)筋氣血。

第2 日：依前法，疏通手三陽經(jīng)脈，按壓腧穴、彈撥經(jīng)脈配合運動；然后在局部痛點按揉、彈撥及各方向牽拉，再對頸項肩部做搓擦；對腰背部做拍打放松，按揉腰背部，搓擦腰背部，達(dá)溫經(jīng)散寒之效。

第3 日：先疏通手三陽經(jīng)脈，再放松頸項、肩背、腰部，然后沿頸椎橫突兩側(cè)推法、按揉，背部脊柱旁及下肢后側(cè)壓痛點彈撥、按揉，力度較前稍大；沿膀胱經(jīng)由頭至腳依次揉法操作，使之松解。最后做頸椎、胸椎、腰椎的扳法，牽拉并放松脊柱深層肌肉。

治療3 次后，患者頸項部疼痛酸脹和壓痛點消失，活動正常。

按：頸項部經(jīng)筋病變所致疼痛和活動障礙相當(dāng)于西醫(yī)的頸型頸椎病，多因寒濕客于皮肌處，或過勞損傷經(jīng)筋，氣血瘀阻所致。本案患者表現(xiàn)為頸項部疼痛，筋脈拘急，活動不利，肌肉繃緊，活動有牽拉不適，辨為4 條經(jīng)筋有病變。又患者精神壓力較大，故先予調(diào)神治氣，疏肝理氣，引導(dǎo)患者精神放松，再疏通病變經(jīng)筋相關(guān)的遠(yuǎn)端經(jīng)脈氣血，以達(dá)到氣血流通，恢復(fù)局部經(jīng)筋氣血。后對局部經(jīng)筋進行治療，以舒筋活血。再由淺入深、由近及遠(yuǎn)用推拿手法將經(jīng)筋依次放松，并對筋結(jié)之處解結(jié)。最后調(diào)整骨關(guān)節(jié)，以達(dá)到骨正筋柔的最佳狀態(tài)。本案治療過程中針對寒邪病因，故配合相應(yīng)的溫經(jīng)散寒手法操作。