張權(quán) 周世燦 吳航 李興旺 胡軍紅

1.河南大學(xué)淮河醫(yī)院肛腸外科，河南開封 475000;2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸外科，鄭州450052

吻合口漏是結(jié)直腸腫瘤術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，對患者的生活質(zhì)量和死亡率有相當(dāng)大的影響[1-2]。行預(yù)防性末端回腸造口可以降低結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率[3-4]。但造口本身亦會帶來一些并發(fā)癥，主要包括造口出血、造口狹窄、造口脫垂、造口旁疝、脫水等。研究[5-8]表明，由于回腸造口可能導(dǎo)致機體長時間的慢性脫水狀態(tài)，可能導(dǎo)致腎功能損傷，并有發(fā)展為慢性腎病的風(fēng)險。本文就回腸造口的形成、影響腎功能不全的因素、回腸造口形成后對腎功能的影響、造口關(guān)閉時機、造口術(shù)后腎功能不全的預(yù)防及治療等方面進行綜述，以期為結(jié)直腸腫瘤的綜合治療提供幫助。

1 回腸造口的種類及作用

預(yù)防性造口是在吻合口的近端腸管上建立造口來轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物，避免其對遠(yuǎn)端新建吻合口的機械損傷與致病菌污染，達(dá)到保護吻合口的目的。目前臨床上多采用回腸造口或橫結(jié)腸造口，橫結(jié)腸造口具有糞便成形、造口護理相對簡單等優(yōu)點。但造口嚴(yán)重并發(fā)癥相對較多，回納相對困難[9]。而回腸末端造口相對于結(jié)腸造口具有操作簡單、造口異味小、造口腸壁血供好，不易壞死、回縮、脫垂、感染等優(yōu)點，而且回納方便，現(xiàn)已成為預(yù)防性造口的首要選擇[10-13]。研究[14]顯示，在低位直腸癌保肛手術(shù)時，行預(yù)防性回腸造口及橫結(jié)腸造口均可達(dá)到保護吻合口的目的，而預(yù)防性回腸造口優(yōu)于橫結(jié)腸造口。

預(yù)防性回腸造口可分為單腔造口和襻式造口，單腔造口優(yōu)點是造口簡單，糞便轉(zhuǎn)流徹底，缺點是回納時需分離粘連腸管，難度相對增加，因完全轉(zhuǎn)流糞便致廢用性腸炎概率相對更高[9]。目前主流觀點還是采用襻式造口[15]?；啬c造口在降低吻合口漏方面具有一定的價值，Matthiessen 等[16]報道預(yù)防性回腸造口能顯著降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率(10.3% vs 28.0%)，還能降低二次手術(shù)的風(fēng)險。趙四暉等[17]對保護性回腸造口預(yù)防直腸術(shù)后吻合口漏作用進行了國內(nèi)外文獻分析，納入分析的文獻12篇，共1 146例。其中保護性回腸造口組523 例，吻合口漏發(fā)生率4.59% (24/523);未行保護性回腸造口組623 例，吻合口漏發(fā)生率12.68% (79/623)。結(jié)果表明，預(yù)防性回腸造口可以顯著降低直腸術(shù)后吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險。但是日本一項大樣本研究[18]表明，預(yù)防性回腸造口并不能顯著降低吻合口漏發(fā)生率，僅能降低吻合口漏相關(guān)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。也有部分研究[4，19]表示，預(yù)防性造口并不能降低吻合口漏的發(fā)生率，但能有效地降低吻合口漏后再次手術(shù)的整體風(fēng)險和發(fā)生嚴(yán)重臨床后果的概率。針對預(yù)防性回腸造口患者的選擇指征有高齡伴嚴(yán)重的合并癥、腫瘤分期較晚、局部腸管吻合條件欠佳、新輔助治療后患者，還是選擇術(shù)中做預(yù)防性回腸造口。這樣不但增加了手術(shù)的安全性，同時也為患者的后續(xù)治療創(chuàng)造了有利條件。

2 腎功能損傷分類

腎功能損傷是一組以腎功能減退為特征的臨床綜合征，分為急性和慢性腎損傷，急性腎損傷表現(xiàn)為腎功能在短期內(nèi)(數(shù)小時或數(shù)天)急劇進行性下降，氮質(zhì)代謝物積聚、積水、電解質(zhì)失調(diào)。常見的致病誘因包括藥物、膿毒癥、低血容量、擠壓綜合征等。根據(jù)腎臟的解剖結(jié)構(gòu)分型，又可分為腎前性、腎實質(zhì)性、腎后性。體液流失、心輸出量下降、腎臟血管收縮或受壓造成腎臟血流動力學(xué)改變，會導(dǎo)致腎前性腎損傷;腎實質(zhì)性損傷是由多種腎臟自身的疾病造成的;腎后性腎損傷是各種原因?qū)е碌哪I內(nèi)梗阻和下尿路梗阻導(dǎo)致[20]。改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)指出，防治急性腎損傷應(yīng)做到早期診斷、密切監(jiān)測，根據(jù)指南建議，對高危的急性腎損傷患者至少應(yīng)每天堅持監(jiān)測血肌酐，對重癥患者還需監(jiān)測尿量。同時，指南建議，防治急性腎損傷最基本的是迅速辨別致病因素和糾正可逆因素，防止腎功能的進一步損傷，促進腎功能的恢復(fù)，例如血容量不足所致的腎前性氮質(zhì)血癥，應(yīng)根據(jù)血流動力學(xué)的檢測指標(biāo)積極給予容量復(fù)蘇，腎毒性藥物導(dǎo)致的急性腎損傷則應(yīng)立即停藥，腎后性因素導(dǎo)致的急性腎損傷則應(yīng)去除梗阻[21]。

回腸造口因喪失了結(jié)腸的重吸收作用易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，屬于腎前性腎損傷，其發(fā)生率明顯高于未行回腸造口術(shù)的患者。Li 等[22]一項研究納入619 例結(jié)直腸癌手術(shù)的患者，結(jié)果表明，25 例(4.0%)患者術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能損傷。行預(yù)防性回腸造口術(shù)的患者有84 例發(fā)生急性腎功能損傷16.7% (14/84)，而未行預(yù)防性回腸造口術(shù)的535 例患者中11 例發(fā)生急性腎功能損傷2.1% (11/535)。此外，在術(shù)后3 m，行預(yù)防性回腸造口術(shù)患者的血清肌酐水平仍然顯著增加，而未行預(yù)防性回腸造口術(shù)患者的血清肌酐水平降至正常。因此，根據(jù)KDIGO指南建議，應(yīng)根據(jù)回腸造口輸出量適量補充水電解質(zhì)，避免進食易導(dǎo)致腹瀉食物，如飲食調(diào)理不佳，可使用藥物治療。

3 回腸造口形成后對腎功能的影響

3.1 并發(fā)癥及再入院情況

回腸造口術(shù)最常見的并發(fā)癥之一是高容量輸出導(dǎo)致急性和慢性水電解質(zhì)消耗，這也是造口術(shù)后再入院的常見原因[23-28]。由于回腸造口改變了大便的流出通道，喪失了結(jié)腸對水分的重吸收，導(dǎo)致水電解質(zhì)大量丟失，在出院后30 d 內(nèi)再住院率是沒有造口或結(jié)腸造口患者的2 倍[29]。Shabbir 等[30]人在文獻綜述中發(fā)現(xiàn)，多達(dá)20%的回腸造口患者存在嚴(yán)重脫水，這在術(shù)后不久出現(xiàn)。Messaris 等[28]報道，回腸造口術(shù)后脫水的發(fā)生率為43.1%，因為其納入的患者以再次入院為主，排除了急診處理后好轉(zhuǎn)和社區(qū)醫(yī)院住院的人數(shù)，所以他認(rèn)為實際的脫水發(fā)生率可能遠(yuǎn)大于43.1%。謝凌鐸等[31]在一項研究中發(fā)現(xiàn)，回腸造口術(shù)后患者脫水發(fā)生率23.4%，較國外低。他認(rèn)為可能由于樣本量小，血尿素氮/血肌酐的檢驗值缺失，患者出院后未及時密切隨訪，或者患者處于亞臨床脫水狀態(tài)等導(dǎo)致研究結(jié)果的偏倚。國內(nèi)有文獻[32]報道，回腸造口患者術(shù)后脫水較為常見，發(fā)生率為5%～20%。在一項研究[24]中，回腸造口術(shù)后的脫水發(fā)生率高達(dá)20%。據(jù)報道[33]，脫水造成的腎損害發(fā)生率高達(dá)50%，由于造口高輸出造成的腎損害發(fā)生率高達(dá)44%[26，33]。一項研究[22]顯示，回腸造口患者因急性腎損傷的再入院率增加了10 倍，在術(shù)后12 mon 時患嚴(yán)重慢性腎病(CKD 4)的風(fēng)險相應(yīng)增加。一項回顧性研究共納入201 名接受了回腸造口術(shù)的患者，結(jié)果表明脫水或腎衰竭的患者30 d 再入院率為16.4% (33/201)，其中15 名患者(7.5%)僅因脫水入院，18 名(9.0%)患者因腎功能衰竭入院[34]。Bax 等[33]發(fā)現(xiàn)，那些因腎功能衰竭而再次入院的患者在出院后和再次入院期間回腸造口的輸出量增加了近3 倍，平均再住院時間為術(shù)后第13 d，提示我們由于患者此時已出院，故更應(yīng)提高警惕?；啬c造口的形成與急性腎損傷所致的再住院相關(guān)，這可能是反復(fù)亞臨床脫水導(dǎo)致隱性腎損傷的結(jié)果[22]。盡管再次住院治療，但腎功能也難以恢復(fù)至術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)。腸液會隨著時間延長而變得黏稠，回腸造口術(shù)后第3～8 d 脫水風(fēng)險最高。對于已出院的患者，應(yīng)更加警惕是否出現(xiàn)脫水而導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。如果患者沒有攝入足量的液體，24 h 內(nèi)回腸造口排量超過1 200 mL，就會發(fā)生脫水和電解質(zhì)紊亂[35]。水電解質(zhì)紊亂常發(fā)生于回腸造口術(shù)后早期，臨床醫(yī)師要指導(dǎo)患者進行必要的處理，如飲食調(diào)節(jié)，記錄造口輸出量，必要時可適量口服水電解質(zhì)飲料等，以防腎功能進一步惡化。

3.2 腎小球濾過率的變化

腎小球濾過率(eGFR)是衡量腎功能的最佳綜合指標(biāo)，正常值為120～130 mL·min-1/1.73 m2。根據(jù)美國國家腎臟基金會標(biāo)準(zhǔn)，eGFR ＜60 mL·min-1/1.73 m2表示腎功能中度下降，eGFR ＜30 mL·min-1/1.73 m2表示腎功能嚴(yán)重下降[36]?；啬c造口的形成會引起腎小球濾過率下降，進而會影響腎功能。最近的報告[8，34]顯示，從回腸造口形成到造口關(guān)閉，腎小球濾過率的降低范圍大約為4.5～6 mL·min-1/1.73 m2。一項病例匹配研究[5]共納入72 名直腸癌患者，其中36 例行回腸造口，36 例行低位前切除術(shù)，通過比較術(shù)后不同時期腎小球濾過率的變化，在術(shù)后的不同時間點，回腸造口組和低位前切除組的腎小球濾過率的變化沒有顯著差異。在術(shù)后1 m 腎小球濾過率減少的病例數(shù)中，回腸造口組(17，47.2%)顯著高于低位前切除組(6，16.7%)。在其他時間點腎小球濾過率減少的病例數(shù)兩組間沒有顯著差異。表明回腸造口術(shù)后腎小球濾過率減少發(fā)生在術(shù)后早期。Fielding 等[6]回顧性分析納入1 213例患者，其中583 例進行了回腸造口術(shù)，630 行高位前切除術(shù)(HAR)或直腸腹會陰切除術(shù)(APR)，研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后6 mon 內(nèi)，回腸造口組腎小球濾過率顯著下降，在HAR 和APR 組中未見明顯下降。另外，慢性腎病CKD ≥3 的患者比例在回腸造口組也有顯著增加。由于回腸造口術(shù)的存在，使術(shù)后嚴(yán)重慢性腎臟病(CKD ≥4)的發(fā)生率增加了12.7 倍，相比之下，直腸切除術(shù)后無回腸造口組的發(fā)生率無明顯變化。數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明，約20%接受回腸造口術(shù)的患者中，腎小球濾過率下降非常顯著比術(shù)前下降超過20%，這種腎損害在回腸造口閉合后仍持續(xù)存在，隨后約61%的此類患者發(fā)展為中度或重度慢性腎病。人群研究[37]表明，與eGFR ＞60 mL·min-1/1.73 m2的患者相比，CKD 3b (eGFR 30～44 mL·min-1/1.73 m2)患者的死亡率增加了1.8 倍，而CKD 4 和CKD 5 患者的死亡率分別增加了3.2 倍和5.9倍。Nicole 等[7]一項前瞻性研究，納入107 例接受暫時性回腸造口術(shù)患者，在回腸造口術(shù)后出院前和關(guān)閉回腸造口時分別計算腎小球濾過率，結(jié)果造口術(shù)后出院時的平均腎小球濾過率中位數(shù)為92.50 mL·min-1/1.73 m2，關(guān)閉回腸造口時，平均腎小球濾過率中位數(shù)為75.25 mL·min-1/1.73 m2。其中20 例患者腎功能下降，回腸造口時eGFR ＜60 mL·min-1/1.73 m2，在這20 名患者中，有6 名患者的腎小球濾過率顯著下降(eGFR ＜30 mL·min-1/1.73 m2)。在關(guān)閉回腸造口時腎小球濾過率降低的患者出現(xiàn)了較多的造口閉合相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。Bodil等[8]回顧性分析納入行回腸造口術(shù)的308 例患者，研究發(fā)現(xiàn)，回腸造口期間，eGFR ＜60 mL·min-1/1.73 m2的患者數(shù)量從23/305 (7.5%)增加到64/305 (21%)，eGFR ＜30 mL·min-1/1.73 m2的患者數(shù)量在回腸造口和關(guān)閉期間也有所增加，分別為5/305 (1.6%)和7/305 (2.3%)。

4 回腸造口關(guān)閉時機對腎功能的影響

對于預(yù)防性回腸造口關(guān)閉時機的選擇應(yīng)取決于患者的具體情況，包括造口局部炎癥水腫消退情況、全身綜合情況和原發(fā)疾病的控制情況[31]。目前國內(nèi)對中低位直腸癌行預(yù)防性末端回腸造口患者一般在術(shù)后6 m 左右行造口還納，此時已完成輔助性放化療的整體療程，從而避免化療周期的中斷。但國外相關(guān)文獻指出，患者應(yīng)在術(shù)后12 周行預(yù)防性回腸造口還納術(shù)，不應(yīng)以完成整個化療療程為由推遲行造口還納的時間，建議在第2 和第3 個化療療程間進行，延長末端回腸造口還納時間可能面臨更多的相關(guān)風(fēng)險[38]。而David 等[39]有不同觀點，患者存在高齡(70 歲以上)、合并癥以及術(shù)后輔助性放化療等情況時，造口關(guān)閉時間可推遲至術(shù)后30 周。Thalheimer 等[40]認(rèn)為，輔助性放化療對于預(yù)防性回腸造口關(guān)閉的風(fēng)險相應(yīng)提高，建議造口關(guān)閉應(yīng)在輔助性放化療之前完成。對于因回腸造口導(dǎo)致脫水的患者而言，在全身情況良好的情況下應(yīng)早期關(guān)閉造口，可減少脫水的發(fā)生率，進而減輕因脫水導(dǎo)致的腎功能損傷。對于沒有出現(xiàn)吻合口漏的患者，早期關(guān)閉回腸造口是安全的。

5 預(yù)防及治療

積極采取措施預(yù)防因回腸造口脫水導(dǎo)致的腎功能損傷顯得尤為重要，不僅可以減輕患者的痛苦，減少再入院率，而且可以提高生活質(zhì)量。出院前對回腸造口的患者進行飲食指導(dǎo)，建議進軟食、易消化食物、增加進食頻率。指導(dǎo)患者如何熟練使用和更換造口袋，記錄每日造口的輸出量。告知患者脫水的癥狀和體征，并維持24 h 尿量大于800 mL，若尿量減少，可增加水的攝入量。避免進食高脂肪和純糖的食物，適量增加纖維攝入量，由于小腸對鈣、鎂、鉀、鈉等離子的吸收有限，須注意多種維生素和鈣鎂的補充，指導(dǎo)患者多進食高鉀、高鈉食物。如飲食調(diào)理效果不佳，可使用藥物治療，如鹽酸洛哌丁胺、復(fù)方苯乙哌啶、蒙脫石散等藥物可減少大便次數(shù)以及水分的丟失。如效果欠佳，可使用減少腸道動力藥物，如山莨菪堿。若未能有效預(yù)防，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，需靜脈補液治療。

6 小結(jié)

回腸造口可降低吻合口漏所導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床工作中我們可能更加關(guān)注造口常見的并發(fā)癥如造口壞死、造口旁疝等近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，而忽略了造口本身因長期慢性脫水導(dǎo)致的腎功能不全，甚至慢性腎衰的發(fā)生，這是一個不可忽略的嚴(yán)重、甚至不可逆的并發(fā)癥。我們建議，在臨床實踐中應(yīng)當(dāng)對回腸造口采取謹(jǐn)慎的態(tài)度，嚴(yán)格把握造口的指征。對于造口的患者，應(yīng)該關(guān)注圍手術(shù)期及出院后近期腎功能的變化，預(yù)防和減少患者術(shù)后腎功能不全的發(fā)生。