陽玉晶，韓宏偉

（武漢亞洲心臟病醫(yī)院，武漢 430022）

提要：希氏束起搏作為一種生理性起搏的方式，保持了心臟正常的電及機(jī)械同步性。然而，在其實(shí)踐過程中存在植入難度大，起搏參數(shù)不理想、起搏閾值升高等諸多問題，限制了其在臨床的運(yùn)用及普及。自左束支起搏被提出后，因其同樣奪獲傳導(dǎo)束而具備生理性起搏的優(yōu)勢，且操作相對簡單，心電參數(shù)良好，再次掀起生理性起搏的熱潮。故本文就左束支起搏的解剖、定義、可行性、優(yōu)勢以及臨床運(yùn)用等方面做一綜述。

心臟起搏作為治療緩慢性心律失常的唯一可行手段，使用至今已有62 年的歷史。隨著臨床運(yùn)用的需要及技術(shù)的發(fā)展，其適應(yīng)證早已從治療心動過緩，拓展到治療心動過速、心力衰竭。而傳統(tǒng)的右心室心尖起搏，因其非生理性起搏方式導(dǎo)致的房室收縮不同步，室內(nèi)、室間收縮不同步，增加了心力衰竭、心房顫動的風(fēng)險［1-2］，而右心室其他部位起搏亦未體現(xiàn)其優(yōu)勢［3］，故而右心室起搏并無優(yōu)勢可言。雙心室起搏雖在一定程度上可改善左束支阻滯合并左心室射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭患者預(yù)后［4］，但對于左心室電極植入困難者，心臟再同步化治療（CRT）無應(yīng)答者及左心室射血分?jǐn)?shù)保留患者仍束手無策［5］。此時，希氏束起搏（HIS bundle pacing，HBP）作為一種生理性的起搏方式，其保留了傳統(tǒng)的電傳導(dǎo)方式，改善了電-機(jī)械活動的延遲，房室收縮不同步性，室內(nèi)、室間收縮不同步性，避免了傳統(tǒng)起搏方式引起的血流動力學(xué)改變，成為心臟起搏學(xué)者追求的方向。然而，近20 年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)其存在植入難度較大，起搏參數(shù)不理想、起搏閾值升高等［6-7］局限，這些又限制其在臨床上的運(yùn)用和普及。2017 年Huang 等［8］在左心室電極、希氏束電極植入未成功時，創(chuàng)造性地將起搏電極植入希氏束以遠(yuǎn)的左束支區(qū)域，奪獲左束支，獲得良好而穩(wěn)定的心電參數(shù)，掀起了左束支起搏的熱潮。本文就左束支的解剖、左束支起搏的定義、可行性、優(yōu)勢以及臨床運(yùn)用等方面做一綜述。

1 左束支的解剖

左束支是希氏束的延續(xù)，希氏束在到達(dá)肌性室間隔上緣，分為左、右束支。左束支呈網(wǎng)狀或帶狀，分出后立即橫穿室間隔到達(dá)左心室側(cè)，呈網(wǎng)狀分布于室間隔內(nèi)膜下，并分出左前分支和左后分支，分別進(jìn)入前后兩組乳頭肌。

2 左束支起搏的定義

左束支起搏（left bundle branch area pacing，LBBP），也可稱左束支區(qū)域起搏（LBBaP），是指通過靜脈系統(tǒng)，經(jīng)室間隔將起搏導(dǎo)線植入左心室間隔面內(nèi)膜下的左束支區(qū)域，起搏奪獲左束支主干或近端分支。其與HBP 一樣，分為選擇性左束支起搏（S-LBBP）及非選擇性左束支起搏（NS-LBBP）［9-10］，S-LBBP 是指僅奪獲左束支，腔內(nèi)心電圖表現(xiàn)為S-V 可見等電位線，體表心電圖呈典型的右束支阻滯圖形，即V1導(dǎo)聯(lián)呈M 型或rsR 型，I、V5～V6導(dǎo)聯(lián)多為寬大S波，NS-LBBP 不僅奪獲左束支，還奪獲部分心肌，腔內(nèi)心電圖表現(xiàn)為S-V 無等位線，體表心電圖呈不典型右束支阻滯，即V1導(dǎo)聯(lián)多為QR型（R波窄而無切跡），I、V5～V6導(dǎo)聯(lián)S波也窄而無切跡?？赏ㄟ^心電特點(diǎn)判斷是否奪獲左束支，包括以下3 條（前2 條必須滿足，第3 條非必需）：（1）起搏圖形為單極起搏V1導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯（right bundle branch block，RBBB）形態(tài)；（2）高電壓起搏下起搏達(dá)峰時間<70 ms，且高低電壓起搏的起搏達(dá)峰時間基本一致；（3）記錄到P電位。

3 左束支起搏的可行性及優(yōu)勢

LBBP 是通過奪獲左束支而起搏心室，同HBP 一樣，屬于生理性起搏的范疇。Chen 等［11］的前瞻性研究通過對比右心室起搏（RVP），證實(shí)了LBBP 的可行性及穩(wěn)定性，且較右心室起搏有更窄的QRS 波［（111.85±10.77）msvs.（160.15±15.04）ms］，也有較低的起搏閾值［（0.73±0.2）V］。Qian 等［12］通過豬實(shí)驗?zāi)Ｐ停C實(shí)了LBBP 與竇性心律及HBP 時有相似的心室激動順序，是一種生理性的起搏方式。而Hou 等［13］在人體研究中，通過單光子發(fā)射體層攝影（SPECT）心肌灌注成像也證實(shí)了LBBP 與HBP 有相似的左心室收縮同步性。相對于HBP，因左束支在左心室間隔面分布較廣，易于固定，通過現(xiàn)有的希氏束植入工具，即采用3830 電極和C315His 輸送鞘，使其操作相對簡單，成功率高，且耗時短，并能獲得很滿意的起搏閾值及R 波振幅。Li 等［14］擬對33 例房室傳導(dǎo)阻滯患者行LBBP，僅3 例未成功植入，成功率達(dá)90.9%，且未成功者均為結(jié)構(gòu)性心臟病患者，其中2 例為二尖瓣置換術(shù)后患者，1 例為膜部型室間隔缺損患者。而Li 等［15］發(fā)現(xiàn)，對70 例癥狀性心動過緩患者行LBBP 的平均植入時間僅需18 min，X 線曝光時間僅3.9 min。Chen 等［16］通過犬實(shí)驗證實(shí)了對比HBP，LBBP有更低的起搏閾值［（2.3±0.66）V/0.4 msvs.（0.67±0.15）V/0.4 ms，P=0.014］，且更高的R 波振幅［（2.67±0.42）mVvs.（11.33±3.06）mV，P=0.008］。而Huang 等［8］第一次創(chuàng)造性地將電極植入室間隔左心室面時即發(fā)現(xiàn)僅0.5 V/0.5 ms的輸出閾值即可奪獲左束支糾正完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。不僅如此，LBBP 因跨越了希氏束，起搏奪獲左束支主干或近端分支，使其對希氏束及遠(yuǎn)端病變，如房室結(jié)退行性病變累及希氏束，快心室率心房顫動行房室結(jié)消融，提供了生理性起搏的方法。而Guo 等［17］對146 例行LBBP 的患者進(jìn)行短中期的觀察隨訪，證實(shí)了其心電參數(shù)穩(wěn)定性。而錢智勇等［18］的研究證實(shí)了LBBP 導(dǎo)線的中長期參數(shù)穩(wěn)定，而起搏圖形若發(fā)生變化需警惕導(dǎo)線移位。蔡彬妮等［19］的研究同樣說明了LBBP 手術(shù)成功率高，導(dǎo)線參數(shù)滿意且中遠(yuǎn)期穩(wěn)定性良好，并發(fā)癥少。

4 左束支起搏的臨床應(yīng)用

自2017 年LBBP 首次被提出后，革新了HBP 領(lǐng)域，再次掀起了生理性起搏的熱潮，并界定了LBBP 心電特點(diǎn)及規(guī)范的操作步驟［10］，進(jìn)而使其在臨床上得以廣泛應(yīng)用。其適應(yīng)證同右心室起搏一樣，可用于各種緩慢性心律失常，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯，其QRS 波群時間較右心室起搏明顯縮短，且部分可糾正完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，而心室感知、起搏閾值及阻抗并無明顯差異［14-15，17］。而在一些報道中，LBBP 起搏還用于右心室起搏所致的心肌病患者，能有效地糾正右心室起搏所致的心臟擴(kuò)大和心功能下降［20-21］。LBBP 不僅用于單純的右心室起搏，在射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭合并完全性左束支阻滯的心臟再同步化治療中亦有明顯臨床獲益。Zhang 等［22］報道了11 例LBBP 用于有心臟再同步化治療適應(yīng)證患者，其糾正了LBBB，左心室較前明顯縮小，且改善心功能。而對比LBBP及雙心室起搏（BVP）的研究中，發(fā)現(xiàn)LBBP 組QRS 波時限較雙心室起搏組縮短，且超反應(yīng)比例明顯高于雙心室起搏組［23-24］。而吳圣杰等［25］在回顧11 例LBBP 用于左束支傳導(dǎo)阻滯患者的心臟再同步治療的療效及安全性時，證實(shí)了LBBP 可作為雙心室起搏及HBP 植入失敗后行之有效的方法，且在左心室射血分?jǐn)?shù)<40%的6 例患者中，5 例存在超反應(yīng)。其在隨后的心臟同步化治療的非隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn)，LBBP 組與HBP 組患者左心室射血分?jǐn)?shù)增加的絕對值相似（+24%vs.+23.9%，P=0.977），且明顯高于BVP 組，心功能也較BVP 組改善明顯，而LBBP 組的R 波振幅明顯高于HBP 組［（11.2±5.1）mVvs.（3.8±1.9）mV，P<0.001］，且起搏閾值明顯低于HBP 組［（0.49±0.13）V/0.5 msvs.（1.35±0.73）V/0.5 ms，P<0.001］［26］。Edo 等［27］成功將LBBP 用于心房顫動患者房室結(jié)消融后希氏束植入失敗的患者中，并獲得良好的起搏參數(shù)。Hu 等［28］近期也報道了1 例完全性房室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后完全性房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）患兒擬行永久性起搏治療，術(shù)中無法標(biāo)測希氏電位而行LBBP，獲得良好的起搏參數(shù)（0.5V/0.4 ms）。

6 左束支起搏的局限性

盡管現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)表明LBBP 有較窄的QRS 波，能保證左心室收縮的同步性，且各項起搏參數(shù)良好，有替代HBP 之勢，但其數(shù)據(jù)都為一些小規(guī)模的臨床研究，并無大規(guī)模的隨機(jī)對照研究數(shù)據(jù)支持，且其安全性及有效性還需長時間隨訪證實(shí)。而其在實(shí)踐中，亦存在室間隔穿孔、導(dǎo)線移位、導(dǎo)線拔出困難及血栓等潛在風(fēng)險。