丁思路，張池金

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

蕁麻疹是因患者皮膚及黏膜的小血管擴(kuò)張、通透性增加，進(jìn)而引發(fā)的一種局限性水腫反應(yīng)。該病患者的臨床癥狀主要是皮損、皮疹、風(fēng)團(tuán)及瘙癢反復(fù)發(fā)作[1]。慢性蕁麻疹患者的皮損反復(fù)發(fā)作超過(guò)6 周以上，可診斷其患有慢性蕁麻疹。慢性蕁麻疹屬于中醫(yī)理論中“癮疹”的范疇。使用西藥治療慢性蕁麻疹能控制患者的臨床癥狀，但部分患者在停藥后皮疹的癥狀會(huì)再次發(fā)作。該病患者長(zhǎng)期口服抗組胺類藥物可發(fā)生頭暈、困倦等不良反應(yīng)。中醫(yī)治療慢性蕁麻疹從整體入手，辨證施治，可獲得良好的療效，降低患者病情的復(fù)發(fā)率，且安全性較高[2]。張池金教授是天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的皮膚科主任、主任醫(yī)師，長(zhǎng)期從事皮膚科疾病的診治工作，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)治療慢性蕁麻疹有獨(dú)到的見(jiàn)解。筆者有幸跟師張池金教授左右，現(xiàn)將其采用祛風(fēng)疏肝健脾法治療慢性蕁麻疹的經(jīng)驗(yàn)分享如下，以饗同道。

1 慢性蕁麻疹的病因病機(jī)

慢性蕁麻疹患者皮損的部位不固定，時(shí)起時(shí)消，反復(fù)發(fā)作。該病患者的病情特點(diǎn)與風(fēng)邪善行而數(shù)變的特性十分相似?！吨T病源候論》中說(shuō)：“解脫衣裳，風(fēng)入腠理，與氣血相搏，結(jié)聚起、相連成癮疹?！庇纱丝芍?，風(fēng)邪是慢性蕁麻疹患者致病的主要邪氣。《素問(wèn)·風(fēng)論》中說(shuō)：“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也?！憋L(fēng)邪易夾雜寒、暑、濕等多種致病邪氣侵襲人體。風(fēng)夾寒邪中于皮膚，則易成寒證；素體陰虛者感受風(fēng)夾暑熱之邪火，則易成熱證[3]?！鹅`樞·本神》中說(shuō)：“肝藏血?！毖瓤慑︷B(yǎng)肝臟本身，也可向外輸布濡養(yǎng)全身形體官竅，維持皮膚的正常功能。風(fēng)氣內(nèi)應(yīng)于肝。慢性蕁麻疹患者風(fēng)邪入里日久，易耗傷陰血，以致肝血虧虛，虛風(fēng)內(nèi)生，在外則皮膚失于濡養(yǎng)。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)則氣血失和，變證叢生，進(jìn)而加重慢性蕁麻疹的病情。

肝主疏泄，可調(diào)暢人一身氣機(jī)，進(jìn)而調(diào)節(jié)其情志活動(dòng)，促進(jìn)全身氣血津液的運(yùn)行及輸布?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》中說(shuō)：“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！闭f(shuō)明肝臟剛強(qiáng)，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁。肝氣疏泄，氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和，則心情開(kāi)朗。近幾年，人們的生活節(jié)奏快，工作和生活的壓力大，長(zhǎng)期處于精神緊張的狀態(tài)，其肝的疏泄功能受到嚴(yán)重的影響，易使其肝氣郁結(jié)。肝氣調(diào)達(dá)，氣行則血行；肝氣郁結(jié)，則全身氣機(jī)失調(diào)，血行不暢而致血瘀，肌膚不榮，則發(fā)為癮疹。脾主運(yùn)化，將飲食水谷精微運(yùn)送輸布至全身，外輸皮毛，使腠理密固。衛(wèi)氣可防御外邪入侵人體；衛(wèi)氣源于脾胃運(yùn)化的水谷精微，若脾胃健運(yùn)，則衛(wèi)氣充實(shí)，不易招致外邪?！吨巯莎娦g(shù)》中說(shuō)：“癮疹多屬于脾，以其隱隱在皮膚之間，發(fā)而多癢?！比羝⑹Ы∵\(yùn)，腠理疏松，易于感受外邪；脾氣虧虛，運(yùn)化水飲功能障礙，則易內(nèi)生濕邪，纏綿難愈。此外，肝脾兩臟之間可相互影響。肝的疏泄功能正常，可調(diào)節(jié)脾胃的運(yùn)化功能；脾的運(yùn)化功能正常，則能濡養(yǎng)肝臟。若肝失疏泄，則會(huì)影響脾的運(yùn)化功能，使患者出現(xiàn)肝脾不和的癥候，主要表現(xiàn)為胸脅脹滿、善太息、腹脹滿、呃逆噯氣、舌苔白或膩、脈弦等。

張池金教授認(rèn)為，慢性蕁麻疹的發(fā)生多與患者外感六淫之風(fēng)邪、臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致內(nèi)生風(fēng)邪有關(guān)；該病患者的病位在皮膚，在內(nèi)責(zé)之肝脾兩臟，使肝的疏泄功能及脾的運(yùn)化功能失常。

2 慢性蕁麻疹的治法及方藥

慢性蕁麻疹患者的主要病因?yàn)橥飧屑皟?nèi)生風(fēng)邪，故治法以祛除風(fēng)邪為主；其主要病機(jī)為肝脾功能失調(diào)，故治療時(shí)注重調(diào)節(jié)其肝脾的功能。對(duì)慢性蕁麻疹急性發(fā)作者，根據(jù)“急則治其標(biāo)”的治則疏散其外風(fēng)，選用平和的祛風(fēng)解表藥物對(duì)其進(jìn)行治療；對(duì)病情穩(wěn)定者，根據(jù)“緩則治其本”的治則平息其內(nèi)風(fēng)，選用可平息內(nèi)風(fēng)的蟲(chóng)類藥物對(duì)其進(jìn)行治療。此外，對(duì)臟腑功能失調(diào)所致內(nèi)風(fēng)自生、外風(fēng)侵襲、內(nèi)外合邪者，必須先調(diào)和其臟腑的功能，使其陰平陽(yáng)泌，腠理開(kāi)泄，才能使其疹退癢止。氣行則血行，血行則風(fēng)邪自滅。因此在對(duì)慢性蕁麻疹患者進(jìn)行治療時(shí)，可為其配合使用活血的藥物，使其血行暢達(dá)，并有助于其風(fēng)邪消散。肝氣調(diào)達(dá)，則一身之氣調(diào)達(dá)。故治療慢性蕁麻疹時(shí)可為患者加用一些疏肝的藥物。脾為后天之本。治療慢性蕁麻疹時(shí)，可為患者加入健脾的藥物，使其氣血生化有源，腠理密固，正氣存內(nèi)，邪不可干。

張池金教授以祛風(fēng)疏肝健脾為原則治療慢性蕁麻疹，自擬了一種治療慢性蕁麻疹的祛風(fēng)疏肝止癢湯。該方劑的組方為：防風(fēng)，柴胡，蒺藜，白僵蠶，赤芍，郁金，地骨皮，麥冬，知母，白術(shù)，大腹皮。該方中的防風(fēng)味辛、甘，歸肝經(jīng)、脾經(jīng)，具有祛風(fēng)解表的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，防風(fēng)能降低人體內(nèi)蛋白酶激活受體2（PAR-2）及相關(guān)細(xì)胞因子的表達(dá)，具有一定的抗過(guò)敏功效[4]。該方中的柴胡味辛、苦，歸肝經(jīng)，具有疏肝解郁、和解表里的功效；蒺藜味辛、苦，歸肝經(jīng)，具有平肝解郁、祛風(fēng)止癢的功效。將防風(fēng)、柴胡及蒺藜合用，可起到祛除外風(fēng)、疏肝平肝的作用。該方中的白僵蠶味辛、平，歸肝經(jīng)、肺經(jīng)，既可祛除外風(fēng)，又可平息內(nèi)風(fēng)，對(duì)患者內(nèi)外合治。該方中的赤芍味苦，性寒，歸肝經(jīng)，具有涼血活血的功效；郁金味辛、苦，性寒，歸肝經(jīng)，具有活血涼血、行氣解郁的功效。將赤芍和郁金合用，是取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。該方中的地骨皮味甘，性寒，歸肺經(jīng)、肝經(jīng)，具有清虛熱的功效；知母味苦、甘，性寒，歸肺經(jīng)、胃經(jīng)，具有清熱瀉火、滋陰潤(rùn)燥的功效；麥冬味甘，性寒，具有養(yǎng)陰生津的功效。將地骨皮、知母和麥冬合用，能清肝熱、養(yǎng)肝血，使肝體得養(yǎng)，恢復(fù)肝的疏泄功能。該方中的白術(shù)味甘、苦，歸脾經(jīng)、胃經(jīng)，具有健脾益氣、燥濕利水的功效，可使氣血生化有源，內(nèi)生之濕得去。該方中的大腹皮味辛、苦，歸肺經(jīng)、脾經(jīng)，辛散入皮，苦燥濕，取“以皮走皮”之意，起到消皮膚腫滿的作用。在使用祛風(fēng)疏肝止癢湯治療慢性蕁麻疹時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情加減藥物。為瘙癢癥狀明顯的患者加用白鮮皮及地膚子，以清熱祛濕止癢；為存在胃部脹滿不適癥狀的患者者加用佛手、厚樸及萊菔子，以疏肝健脾行氣；為失眠多夢(mèng)的患者加用合歡皮、夜交藤及酸棗仁，以養(yǎng)陰安神。本方既可疏散外風(fēng)，又可通過(guò)調(diào)節(jié)臟腑功能以平息內(nèi)風(fēng)，能疏解肝郁，暢運(yùn)脾胃，養(yǎng)陰血，清虛熱，使患者氣血調(diào)和，癮疹消退。

3 病案舉隅

3.1 病案一

李某，女，38 歲，2019 年3 月5 日初診。主訴：蕁麻疹反復(fù)發(fā)作七年有余，加重兩周?；颊咧苌頃r(shí)有風(fēng)團(tuán)，色淡紅，皮損無(wú)固定部位，時(shí)起時(shí)消，自覺(jué)有瘙癢感，夜間發(fā)作明顯，遇冷加重，時(shí)有胃部脹滿感及噯氣，夜眠欠佳，納可，二便可?；颊呱嗉t苔白，脈弦?；颊叽嬖谄つw劃痕癥。將該患者的病情診斷為慢性蕁麻疹急性發(fā)作。辨證：風(fēng)邪襲表，肝脾不和證。治則：祛風(fēng)疏肝，活血健脾。以祛風(fēng)疏肝止癢湯加減治療。組方：防風(fēng)6 g，柴胡10 g，蒺藜10 g，僵蠶10 g，赤芍15 g，丹參15 g，炒白術(shù)10 g，郁金10 g，珍珠母20 g，合歡皮15 g，大腹皮15 g，佛手10 g，木瓜10 g，萊菔子10 g，蘇梗10 g，天麻10 g，炙甘草10 g，厚樸10 g，香附10 g。共7 劑，水煎服，每日服1 劑。3 月12 日二診。患者瘙癢感有所減輕，仍有胃部脹滿感，二便可，舌紅苔白，脈弦。一診方去香附，加炒麥芽15 g。共7 劑，水煎服，每日服1 劑。3 月19 日三診?；颊呙看伟l(fā)作的風(fēng)團(tuán)數(shù)量減少，時(shí)有瘙癢感，其胃部脹滿的癥狀有所減輕，二便可，舌紅苔白，脈弦。二診方基礎(chǔ)上加用炒枳殼6 g。共7 劑，水煎服，每日服1 劑。3 月26 日四診?；颊唢L(fēng)團(tuán)發(fā)作的次數(shù)減少，瘙癢感減輕，時(shí)食欲不佳，二便可，舌紅苔薄白，脈弦。三診方基礎(chǔ)上加用砂仁6 g。共14 劑，水煎服，每日服1劑。4 月9 日五診?；颊甙滋觳∏槲窗l(fā)作，夜間時(shí)有皮疹出現(xiàn)，其胃脹滿的癥狀明顯減輕，二便可，舌紅苔薄白，脈弦。四診方去炒枳殼，加用首烏藤20 g、牡蠣20 g。共14 劑，水煎服，每日服1 劑。對(duì)患者隨訪3 個(gè)月，其病情未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者的病情為慢性蕁麻疹急性發(fā)作。對(duì)患者進(jìn)行治療的原則是疏散外風(fēng)為主、平息內(nèi)風(fēng)為輔?；颊咂p的癥狀在遇冷及夜間明顯發(fā)作，其胃部脹滿。說(shuō)明患者在外風(fēng)邪久留，耗傷陰血，在內(nèi)肝失疏泄，脾失健運(yùn)，肝脾不和，內(nèi)外合邪而發(fā)癮疹。對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)采用祛風(fēng)疏肝、健脾活血之法。在祛風(fēng)疏肝止癢湯基礎(chǔ)上加用佛手、木瓜、萊菔子等藥物，能加強(qiáng)全方健脾之力?；颊咂⑽刚{(diào)和，則衛(wèi)氣強(qiáng)固?；颊叨\、三診、四診時(shí)脾胃不適的癥狀仍存在，因此為其加用炒麥芽、炒枳殼，以增強(qiáng)全方的健脾之力?；颊咚脑\時(shí)胃脹滿的癥狀減輕，故去四診方中的炒枳殼，防止辛散傷陰，加用首烏藤、牡蠣，增強(qiáng)全方安神之力。患者的精神得養(yǎng)，則有利于濡養(yǎng)其肝臟。綜上，風(fēng)邪得退，肝氣得舒，脾健血暢，癮疹自消。

3.2 病案二

楊某，男，28 歲，2019 年10 月7 日初診。主訴：蕁麻疹反復(fù)發(fā)作近兩年?；颊咧苌頃r(shí)有風(fēng)團(tuán)，色紅，皮損無(wú)固定部位，時(shí)起時(shí)消，自覺(jué)有瘙癢感，遇風(fēng)加重，平素間斷服用鹽酸左西替利嗪片，停藥后即發(fā)作，時(shí)有口干，納可，寐可，二便可?；颊呱嗉t苔薄白，脈弦細(xì)。患者存在皮膚劃痕癥。將該患者的病情診斷為慢性蕁麻疹穩(wěn)定期。辨證：風(fēng)邪襲表，肝脾不和，陰虛火旺證。治則：祛風(fēng)疏肝，活血健脾，滋陰清熱。以祛風(fēng)疏肝止癢湯加減治療。組方：防風(fēng)6 g，柴胡10 g，蒺藜10 g，白僵蠶10 g，赤芍15 g，丹參15 g，郁金10 g，珍珠母20 g，合歡皮15 g，炒白術(shù)10 g，丹皮10 g，地骨皮15 g，秦艽10 g，威靈仙10 g，僵蠶10 g，玄參15 g，知母6 g，甘草10 g。共7 劑，水煎服，每日服1 劑。10 月14 日二診?；颊唢L(fēng)團(tuán)發(fā)作次數(shù)減少，時(shí)有瘙癢感，時(shí)有口干，二便可，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。一診方基礎(chǔ)上加用生牡蠣20 g、玄參15 g。共14 劑，水煎服，每日服1 劑。11 月1 日三診?；颊唢L(fēng)團(tuán)發(fā)作次數(shù)減少，瘙癢感減輕，口干好轉(zhuǎn)，二便可，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。讓患者繼服二診方14 劑。水煎服，每日服1 劑。對(duì)患者隨訪3 個(gè)月，其病情未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者的病情為慢性蕁麻疹穩(wěn)定期。對(duì)患者進(jìn)行治療的原則是平息內(nèi)風(fēng)為主，疏散外風(fēng)為輔?；颊咂p的癥狀反復(fù)發(fā)作，遇風(fēng)加重，為風(fēng)邪停留于肌表，加之病久耗傷陰血，出現(xiàn)陰虛風(fēng)動(dòng)，內(nèi)外合邪所致?；颊呙}弦細(xì)、口干，是其肝氣郁結(jié)、陰虛火旺的表現(xiàn)。對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)采用祛風(fēng)健脾、疏肝活血、清解虛熱之法。在祛風(fēng)疏肝止癢湯基礎(chǔ)上加用玄參、知母，以養(yǎng)陰、清熱；加用丹皮，以清解虛熱；加用秦艽、威靈仙，增強(qiáng)全方祛風(fēng)之力。二診時(shí)患者大部分的臨床癥狀減輕，但口干的癥狀仍存在，故為其加用生牡蠣，以平肝安神；加用玄參，以滋陰清熱。三診時(shí)患者的臨床癥狀均有所減輕，故讓其繼服前方，鞏固療效。綜上，表邪散，內(nèi)風(fēng)消，氣機(jī)通暢，癮疹消散。

4 小結(jié)

張池金教授認(rèn)為，慢性蕁麻疹患者的主要病因?yàn)橥飧辛L(fēng)邪、臟腑氣血失和導(dǎo)致的內(nèi)生風(fēng)邪。本病的發(fā)生與患者肝脾功能失調(diào)有關(guān)。肝主疏泄氣機(jī)及調(diào)和氣血運(yùn)行，脾為氣血生化之源；肝失疏泄及脾失健運(yùn)均可導(dǎo)致慢性蕁麻疹的發(fā)生。張池金教授采用疏肝祛風(fēng)健脾法治療慢性蕁麻疹，隨證立法，依法選方，選藥溫和，祛邪而不傷正，在外祛除風(fēng)邪，在內(nèi)調(diào)理肝脾功能，可使風(fēng)邪消散，肝氣舒暢，脾氣健運(yùn)，氣血調(diào)和，癮疹自退。