《外科正宗》外科外治法學(xué)術(shù)思想管窺

劉德果，李姿蓉，胡金輝，周忠志，陳其華*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙，410000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙，410008)

《外科正宗》由明代外科“正宗派”開創(chuàng)人陳實(shí)功所編撰，是中醫(yī)外科的經(jīng)典著作[1]。本書主要以論治外科疾病為主，論治疾病往往層次分明，多首論疾病機(jī)理，次敘外在癥狀，再羅列治法，并輔以經(jīng)典病案，后人謂之“列證最詳，論治最精”[2]。《外科正宗》對(duì)外科外治法提出了諸多精辟獨(dú)到的見解，其論治外科疾病所運(yùn)用之理論治法、用藥配伍等并不拘泥于前人思想，善用攻蝕藥物，極具個(gè)人特點(diǎn)，首次提出“內(nèi)外并重”“泄毒外出為第一要”的外治思想，構(gòu)建了中醫(yī)外科比較完備、系統(tǒng)的外科外治法學(xué)術(shù)體系，具有極高的學(xué)術(shù)及臨床價(jià)值。本研究對(duì)《外科正宗》一書中的外科外治法學(xué)術(shù)思想進(jìn)行探討總結(jié)，以期為現(xiàn)代中醫(yī)外治法臨床提供參考。

1 內(nèi)外合參、標(biāo)本同治

自《黃帝內(nèi)經(jīng)》始，中醫(yī)外科皆遵“整體審察”“內(nèi)外結(jié)合”，但將內(nèi)外合參治療疾病發(fā)揚(yáng)光大的應(yīng)首推《外科正宗》[3]。該書記載：“醫(yī)之別內(nèi)外也，治外較難于治內(nèi)。瘡瘍之為病，毒邪由表入里，流竄經(jīng)隧，深伏臟腑之故”，提出治療瘡瘍外科疾病應(yīng)內(nèi)外合參、標(biāo)本同治，唯有在內(nèi)治的基礎(chǔ)上結(jié)合外治之法，以“令膿毒外發(fā)”，才能獲得較好療效?！锻饪普凇酚戎卦谕饪萍膊♂勀摵笮小伴_戶逐賊，使毒外出”，不然“邪毒無所出，必致內(nèi)攻”，倡導(dǎo)“毒既已成，當(dāng)托其膿”，由此凸顯出該書治療外科疾病內(nèi)外合參、標(biāo)本同治的學(xué)術(shù)思想。這種認(rèn)識(shí)在當(dāng)時(shí)實(shí)屬不易，糾正了前人“重內(nèi)輕外”“重技輕理”，即治療外科疾病或主內(nèi)治、或傾外治之弊，給后世醫(yī)家診療外科疾病指明了正確方向，總結(jié)了治療原則[4]。

從《外科正宗》論治瘡瘍的總則里亦可管窺其強(qiáng)調(diào)外科外治法應(yīng)用的學(xué)術(shù)思想，如 “膿脹而痛者開之，惡肉侵蝕者去之，損而痛者續(xù)之”等，為外科外治法中的刀、針等總結(jié)了手術(shù)適應(yīng)證；再如 “寒而痛者溫?zé)嵘⒅?，泄而痛者溫之”等，為外科外治法中熏、洗、溫敷等皮膚用藥外治法總結(jié)了適應(yīng)證，指出應(yīng)充分借助溫?zé)嶂κ顾幬锪ν讣?，以溫散在體之邪；又如“實(shí)而痛者瀉之，塞而痛者通之，陰陽不和者調(diào)燮之，經(jīng)絡(luò)秘澀者沖和之”等，指出外科外治法可根據(jù)疾病具體辨證運(yùn)用不同藥性藥物作用于局部，并結(jié)合內(nèi)治之法，使攻邪外出，以達(dá)平和[5]。在《外科正宗》論治瘡瘍的總則中，超過半數(shù)的治療原則均為內(nèi)外合參、標(biāo)本同治之法，無一不凸顯其重視內(nèi)外兼治的學(xué)術(shù)思想。

2 外治之法即內(nèi)治之理

《外科正宗》認(rèn)為“癰疽雖屬外科，用藥即同內(nèi)傷”，后世醫(yī)家吳師機(jī)對(duì)此做出進(jìn)一步總結(jié)：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦內(nèi)治之藥?！币虼吮孀C論治為《外科正宗》外科外治法的重要學(xué)術(shù)思想之一[6]，具體為：一辨陰陽，外科瘡瘍癰疽紛繁復(fù)雜，但總體來看，大致能區(qū)分為陰證及陽證[7]，陰陽既分，遣方用藥方可緊契病機(jī)，執(zhí)簡馭繁，切中病機(jī)，正如書中論述“癰疽不論上中下，惟在陰陽二癥推”；二辨疾病階段，外科疾病大多均能夠區(qū)分為初起、成膿、潰后等疾病階段，應(yīng)根據(jù)不同疾病階段進(jìn)行區(qū)分論治，如書中論治瘡瘍癰疽，認(rèn)為疾病起發(fā)時(shí)應(yīng)“輕者使毒氣隨火而散，重者也可拔引郁毒”；及至膿成，則應(yīng)提升正氣，箍集圍聚，托毒外出；破潰以后，則需生肌扶正，清理邪毒，以免“閉門留寇”之患，但書中亦提出根據(jù)疾病階段論治雖存在一定規(guī)律，但仍需根據(jù)實(shí)際情況靈活運(yùn)用，通權(quán)達(dá)變，方可取得良效；三辨疾病病位，疾病病位亦可影響疾病的治療與預(yù)后，《外科正宗》對(duì)此論述頗多，如認(rèn)為疔瘡“初生項(xiàng)之以上者，必先針刺，以去惡血，庶毒不內(nèi)攻；初發(fā)項(xiàng)之以下者，必先艾灸，以殺其勢，庶不侵良肉”，病位有項(xiàng)上項(xiàng)下之別，項(xiàng)上為三陽著邪，項(xiàng)下為三陰余毒，雖為同病，但論治迥異?？傊锻饪普凇愤\(yùn)用外治法治療外科疾病深得其奧，往往出奇制勝，效若桴鼔。

3 遣方用藥應(yīng)靈活多變

《外科正宗》記載外科外治法治療疾?。骸盀獒t(yī)善用方，如將善用兵……因其病而用其方，如矢發(fā)機(jī)投之必中，中之必勝，勝之則病無有不愈之理。此為醫(yī)得方，用方之大法也。”書中所記錄外科外治諸法，可謂精彩紛呈，靈活多變?！锻饪普凇芳悓?shí)功數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)之長，即便是同一藥物組成，均配以不同的劑型以佐證其效，在治療外科病證時(shí)往往多法并舉[8]，如書中記載治療頸項(xiàng)部瘡瘍：“先以蔥艾湯洗凈舊藥，連煮藥筒拔提二處，隨用銀針斜插入根腳，透通患底數(shù)處，以蟾酥條插入孔內(nèi)?？傄愿嗌w，走散處以真君妙貼散敷之?！笨偨Y(jié)了6種外治法進(jìn)行治療，終取良效，正如遣兵用將數(shù)法并舉，靈活多變。

《外科正宗》記載了陳實(shí)功治療外科疾病均以四診合參、整體審察，力求緊扣扼要，調(diào)整內(nèi)疏外治，綜合靈活運(yùn)用針刀、砭石、藥毒治療疾病。書中記載治療外科疾病所采用之外治法調(diào)配應(yīng)證變化，奧妙無窮，謂之“又在臨用之際，順合天時(shí)，洞窺病勢，使引為當(dāng)也”。《外科正宗》總結(jié)了數(shù)十種外治方法，如溫敷、冷敷、熏洗、熨敷、栓劑、膏劑、艾灸、神燈照、腐蝕、桑木灸、墊綿等[9]，可謂靈活多變，對(duì)外科疾病復(fù)雜的病因病機(jī)有極強(qiáng)針對(duì)性，可謂“醫(yī)者貴乎多應(yīng)變，不可偏執(zhí)用其方”。

4 善用攻蝕藥物，極具個(gè)人特點(diǎn)

《外科正宗》所載外治法治療外科疾病的一大特點(diǎn)是善用攻蝕藥物，該書在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合自身臨床實(shí)踐，精辟獨(dú)到地總結(jié)了攻蝕藥物的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。書中共記載了外科方劑四百余首，超過五十首應(yīng)用了攻蝕藥物，包括升藥、硫磺、鴉膽子、雄黃、明礬等，這些藥物經(jīng)現(xiàn)代藥物成分分析，發(fā)現(xiàn)其中多含汞、砷等有毒物質(zhì)[10]。該書還重點(diǎn)論述了攻蝕藥物的配伍組成、劑型用法、適用禁忌等，相當(dāng)完備實(shí)用，往往可以直接引用。

攻蝕藥物的功效一般為提膿祛腐、解毒攻蝕，多用于治療外科惡瘡疑難頑癥。如書中記載采用明礬、砒石、雄黃等攻蝕藥物制成三品一條槍治療疔疾、漏管、息肉、脂瘤等外科疾病[11]；采用輕粉、朱砂等組成的立馬回疔丹治療走黃重證[12]；采用水銀、雄黃、硫磺等組成結(jié)毒靈藥方治療“楊梅結(jié)毒、腐爛作臭”等。而在眾多攻蝕藥物中，輕粉是《外科正宗》中應(yīng)用最多的攻蝕藥物，經(jīng)統(tǒng)計(jì)運(yùn)用攻蝕藥物的五十余首方劑中，包含輕粉的方劑高達(dá)三十七首。同時(shí)書中將含攻蝕藥物的方藥擬配為箍圍藥、油膏、散劑、洗劑等劑型，廣泛用于治療腫瘡、潰瘍、丹毒、臁瘡、痔瘡等外科疾病，緊扣不同外科疾病病機(jī)，力專攻蝕解毒，攻頑去堅(jiān)，削腐梟蟲。如書中記載了關(guān)于“一般發(fā)背、癰疽或潰或未潰之證”的治療，多采用理氣活血、軟堅(jiān)散結(jié)藥物，如沿用至今的加味太乙膏；治療“發(fā)背跟腳走散不收束”，多采用燥濕收斂、拔毒消腫藥物，如鐵箍散；治療“瘰疬、痰核、結(jié)塊，不分新久，但未穿破者”，多采用化痰軟堅(jiān)、活血定痛藥物，如乳香膏[13]；治療褲口毒，多采用提膿去腐、止痛生新藥物，如三香膏等，不勝枚舉?！锻饪普凇飞朴霉ノg藥物，陳實(shí)功有言：“瘡久不收口，用此研細(xì)，摻上少許，其口易完。若入于一般收斂藥中之用，其功效甚捷?！贝藶殛悓?shí)功善用攻蝕藥物治療外科疾病的佐證，亦體現(xiàn)了內(nèi)外合參、標(biāo)本兼治的精妙。《外科正宗》創(chuàng)制的“生肌散”“生肌玉紅膏”“生肌白鳳丸”“珍玉貼”等均沿用至今，受到后世醫(yī)家的廣泛贊譽(yù)，造福了萬千百姓[14]。書中還論述了攻蝕藥物的靈活辨證：“堅(jiān)而不潰，腐而潰之，潰而不斂，補(bǔ)而斂之，皆活也?！睍兴d藥物的配制及應(yīng)用方法亦為后世學(xué)醫(yī)者之津梁，極大推動(dòng)了中醫(yī)外治法的發(fā)展，清代吳師機(jī)在《理瀹駢文》中贊道：“明以后，無不假借陳氏。”

5 重視刀圭，匠心獨(dú)具

《外科正宗》極為重視刀圭之術(shù)，陳實(shí)功在書中記載“余少日即研精此業(yè)，內(nèi)主以活人心，而外悉諸刀圭之法”。在外科外治法中，刀圭外治占有相當(dāng)重要的地位，諸種疑難痼疾，應(yīng)用刀圭方可收效。陳實(shí)功在其青年時(shí)游歷河北江浙，遍訪名家，但其往往不拘泥于前人思想，觀點(diǎn)獨(dú)到，敢于在繼承前人的基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新，并融會(huì)貫通，擬定了較為系統(tǒng)的刀圭外治方法，對(duì)于后世臨床診療外科疾病有重要的指導(dǎo)和參考價(jià)值，陳實(shí)功同時(shí)也是繼東漢華佗之后尤善刀圭之術(shù)的中醫(yī)外科學(xué)家[15]。

《外科正宗》記載的刀圭工具頗多，如砭針、鉤刀、皮剪、蠟團(tuán)、銅管、疔針、麻線、繃帶等。記載的外科手術(shù)方式有膿腫切開術(shù)、提膿術(shù)、削骨術(shù)、藥筒拔法、針砭術(shù)、爛舌切除術(shù)、枯痔術(shù)、大腹去水術(shù)、磨痣術(shù)等，手法記錄詳盡，理論邏輯縝密，辨證論治精辟，效若桴鼔，并附以多個(gè)典型醫(yī)案，令人信服，登門求醫(yī)者絡(luò)繹不絕[16]。如陳實(shí)功采用膿腫切開術(shù)治療腫瘍，在瘡瘍膿成后“開戶逐賊”，并先辨瘡瘍膿之生熟，確定切排位置，避免傷及筋骨經(jīng)絡(luò)，如“膿熟而不針，腐潰益深，瘡口難斂”“膿既已成……必當(dāng)驗(yàn)其生熟、淺深、上下而針之”“所謂有膿即當(dāng)針，膿孔宜順下”“按之陷而不起者膿未成，按之軟而復(fù)起者膿已成……膿生而用針，氣血反泄，膿反難成……膿深而針淺，內(nèi)膿不出，外血反泄；膿淺而針深，內(nèi)膿雖出，良肉受傷”等。在當(dāng)時(shí)極為簡陋的醫(yī)療環(huán)境下，陳實(shí)功以莫大的勇氣、高超的醫(yī)術(shù)、過人的魄力，一舉改變了當(dāng)時(shí)外科醫(yī)師多鉆研技巧而輕視醫(yī)理之弊，難能可貴。此外，《外科正宗》中亦記載多套臨床有效的外科外治法，如溫敷、冷敷、熏洗、熨敷、栓劑、神燈照、腐蝕、桑木灸、墊綿法等，并注重臨證應(yīng)用。此書不愧為中醫(yī)外科的集大成者，對(duì)于當(dāng)代的中醫(yī)臨床亦有重大參考價(jià)值。

6 結(jié)語

外科外治法是中醫(yī)外科治療的重要組成部分，對(duì)于諸多外科痼疾頑癥，應(yīng)用外治法可收功。清代徐大椿評(píng)述《外科正宗》：“外科之法，最重外治?！薄锻饪普凇匪d外科外治法均為外科大家陳實(shí)功數(shù)十年外科臨床的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，門類全面、層次分明、簡明精煉、條文完備、方藥詳細(xì)，書中所載諸多醫(yī)理技法可直接用于臨床，有較高的臨床指導(dǎo)價(jià)值；書中所載一系列適用大眾、切實(shí)可行的外科外治方法，開闊思路，啟迪后學(xué)，重理而不趨于空，重法而不落窠臼，注重臨床實(shí)踐和臨證取效，均在前人外治思想上有所發(fā)揮，對(duì)后世影響極廣，為后世學(xué)醫(yī)者之津梁，極大推動(dòng)了中醫(yī)外治法的創(chuàng)新，成為中醫(yī)外科外治法的不二經(jīng)典。