王鳳霞 張?jiān)?李曉彬 侯海榮 劉可春

(齊魯工業(yè)大學(xué)/山東省科學(xué)院 生物研究所，山東 濟(jì)南 250103)

2019年12月以來(lái)，一種以新型冠狀病毒導(dǎo)致的肺炎疫情開(kāi)始蔓延。2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織(WTO)宣布將該由冠狀病毒感染導(dǎo)致的肺炎命名為“COVID-19”(Corona Virus Disease 2019)[1]。雖然目前我們國(guó)內(nèi)新型冠狀病毒肺炎疫情已經(jīng)基本得到控制，但隨著疫情在全球蔓延的加劇，3月11日WTO宣布將新冠肺炎疫情認(rèn)定為“Pandemic”(大流行病)[2]。截至目前，西醫(yī)尚無(wú)針對(duì)新冠肺炎的有效治療方法。

而中醫(yī)藥在我國(guó)新冠肺炎的預(yù)防和救治中卻顯示出了較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，其中由張仲景《傷寒雜病論》(現(xiàn)分為《傷寒論》和《金匱要略》)方劑組合而成的“清肺排毒湯”在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中被列入中醫(yī)臨床治療期首選，其總有效率達(dá)到97.78%[3]。除了該組合方劑，中醫(yī)還有沒(méi)有針對(duì)新冠肺炎患者的特效藥呢？下面主要結(jié)合李可先生對(duì)于小青龍湯的認(rèn)識(shí)以及我們治愈的18例類似新冠肺炎癥狀者的用藥情況，談?wù)勑∏帻垳糜谛鹿诜窝谆颊?、尤其是重癥患者救治的可行性。

1 小青龍湯主治及方劑組成

小青龍湯是張仲景《傷寒傷寒雜病論》中治咳喘的方，是中醫(yī)十大名方之一。李可先生認(rèn)為小青龍湯是治咳喘神劑，是破解世界醫(yī)學(xué)難題中之心、肺、腎危急重癥的法寶之一[4]。

1.1主要適應(yīng)證 小青龍湯在仲景《傷寒雜病論》中既可以用來(lái)治療外感導(dǎo)致的寒飲咳嗽、痰喘，也可以用來(lái)治療像“肺脹”(“咳而氣喘，目如脫狀，脈浮大者，此為肺脹”)、“溢飲”(身體疼重，甚則肢體水腫、無(wú)汗，或伴咳喘，謂之溢飲)、“咳逆倚息不得臥(哮喘重癥)”以及因痰飲上泛所致的“吐涎沫”等癥。其中“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”是小青龍湯證的提綱。此外，小青龍湯還適用于“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴”之證。李老認(rèn)為，小青龍湯主證是“咳喘”，其病位在肺臟，日久由肺及腎，其病機(jī)為“本氣先虛，外寒內(nèi)飲”，治療大法為“發(fā)汗利水，表里雙解”[4]。

在小青龍湯證提綱中，“傷寒表不解”，是說(shuō)頭痛、身痛、畏寒等表證沒(méi)有解除；“心下有水氣”，這里的“心下”部位，李老認(rèn)為包括胸腔、肺、心包、胃等部位。“水氣”是指沒(méi)有被代謝掉的死水，比如肋膜等組織間滲出物等，這種死水如果不能及時(shí)被清除會(huì)進(jìn)一步變?yōu)橄√狄?，?yán)重時(shí)會(huì)變?yōu)檎吵淼奶狄?，這種粘痰浸漬于心、胸、肺、胃間，因“肺為貯痰之器”，故而繼發(fā)為喘證[4]。

由小青龍湯證提綱可以看出，患者在伴有頭痛、身痛、畏寒等表證的前提下，“心下有水氣”是小青龍湯證發(fā)生的基礎(chǔ)，病人以咳嗽為主證，并伴有發(fā)熱、惡心等證。在咳嗽這個(gè)主證框架下，依據(jù)個(gè)體體質(zhì)差異，還可能會(huì)表現(xiàn)為不同的兼證：若水氣犯肺，人就會(huì)喘；若水飲漬入腸間，可能會(huì)導(dǎo)致腹瀉；若水飲逆于上，可能會(huì)有咽喉不利、嗓子像被什么東西給塞住的感覺(jué)；若水飲停下焦，可能會(huì)表現(xiàn)為排尿不暢、小腹脹悶；當(dāng)然如果肺內(nèi)化熱重有的人也會(huì)表現(xiàn)為口渴。另外，病人外感后若表現(xiàn)為咳嗽、微喘、發(fā)熱、畏寒、口不渴等癥狀，也是小青龍湯主治范圍。

總之，如果病人體內(nèi)原先就有痰飲，得了傷寒感冒后，病人體內(nèi)的痰飲與外感寒邪攪合在一起并相互作用，人就會(huì)咳嗽不止，咳嗽劇烈的時(shí)候，甚至?xí)l(fā)展為“咳逆倚息不得臥”的哮喘重癥，因病人平躺下咳嗽會(huì)加劇，這是小青龍湯的適應(yīng)證。小青龍湯不僅適用于伴白色泡沫痰或蛋清樣痰液的咳嗽[5-6]，還適用于外感引起的干咳無(wú)痰[7-8]。如果是粘白痰或粘稠黃痰，則代表肺里挾有熱邪，治療應(yīng)遵循仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治痰飲大法，故可考慮用小青龍加石膏湯[9]。

1.2方劑組成 麻黃三兩，芍藥三兩，細(xì)辛三兩，桂枝三兩，干姜三兩，甘草三兩，五味子半升，半夏半升(洗)。

右八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服；若渴去半夏，加栝蔞根三兩；若微利，若噎者，去麻黃，加附子一枚；若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘者，加杏仁半升，去皮尖。

通常認(rèn)為，“傷寒表不解，心下有水氣”是小青龍湯證的病機(jī)。如陳修園《長(zhǎng)沙方歌括》中指出：“此傷寒太陽(yáng)之表不解而動(dòng)其里水也”。因此，治療大法就是：“傷寒表不解”——解表，“心下有水氣”——化飲。因?yàn)槭莻砦唇?，所以小青龍湯?shí)際上是麻黃桂枝各半湯的變方，即麻黃桂枝各半湯去杏仁、生姜、大棗而加干姜、細(xì)辛、五味子和半夏而成?！夺t(yī)宗金鑒》認(rèn)為“表實(shí)無(wú)汗，故合麻桂二方以解外，去大棗者，以其性滯也；去杏仁者，以其無(wú)喘也，有喘者仍加之；去生姜者，以有干姜也”，半個(gè)麻黃桂枝各半湯結(jié)構(gòu)可用于解表。半夏、細(xì)辛、干姜、五味子及甘草用于化飲，其中半夏祛寒痰冷飲；細(xì)辛、干姜、五味子結(jié)構(gòu)是張仲景治咳“鐵三角”，其中細(xì)辛發(fā)散寒邪，五味子收斂正氣，干姜暖肺，三藥配伍使用是溫化寒飲的絕妙組合，對(duì)于寒性咳嗽效果非常好；甘草干姜湯結(jié)構(gòu)還能夠溫補(bǔ)脾陽(yáng)，“脾為生痰之源”，脾陽(yáng)得補(bǔ)后就能夠幫助代謝水分，從而從源頭上阻斷死水的生成。陳修園認(rèn)為，小青龍湯方“藥力周到，能入邪氣、水飲互結(jié)之處而攻之。凡無(wú)形之邪氣從肌表出，有形之水飲從水道出，而邪氣水飲一并廓清矣”，即小青龍湯即可以通過(guò)發(fā)汗祛除寒邪，還可以通過(guò)將胸肺部的水飲、痰飲導(dǎo)入膀胱以尿的形式排出體外，通過(guò)表里雙解之法從而達(dá)到快速祛除邪氣與水飲、痰飲的目的，這是該方最顯著的優(yōu)勢(shì)。若該方加附子，甘草、干姜、附子就組成了四逆湯結(jié)構(gòu)，以四逆湯法駕馭小青龍湯法，可以針對(duì)現(xiàn)代人未病本氣先虛，甚則未病本氣先潰的現(xiàn)狀[4]。另外，麻黃、附子、細(xì)辛還組成了麻黃附子細(xì)辛湯結(jié)構(gòu)，針對(duì)少陰陽(yáng)虛感冒，對(duì)感冒初期因腎經(jīng)能量不足扁桃腺無(wú)法得到所需能量而引起的嗓子干癢、扁桃腺紅腫等效果較好。若病久痰粘、口渴、喘等，可以根據(jù)癥狀按小青龍湯加減方適當(dāng)考慮加石膏、瓜蔞、杏仁等。

2 小青龍湯用于新冠肺炎患者救治的可行性分析

2.1新冠肺炎患者的主要臨床表現(xiàn) 新冠肺炎的典型癥狀是發(fā)熱和咳嗽，早期癥狀包括疲勞、沒(méi)有食欲、畏寒、肌肉酸痛、頭痛、咽喉痛、鼻塞、胸悶、腹瀉、惡心/嘔吐等[10-12]。患者早期癥狀相對(duì)較輕，后期呼吸短促或呼吸困難并很快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征[10,12]。

對(duì)于新冠肺炎中醫(yī)病性的判斷，盡管有的專家認(rèn)為屬于濕瘟[13]或寒濕(瘟)疫[14]，但我們根據(jù)患者早期大都表現(xiàn)為畏寒、身痛、惡心、乏力、沒(méi)有食欲、發(fā)燒或不發(fā)燒等癥狀表現(xiàn)，認(rèn)為它更契合張仲景《傷寒論》中關(guān)于傷寒的描述，即“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒?！币簿褪钦f(shuō)，病人可能發(fā)熱也可能不發(fā)熱，但必然出現(xiàn)畏寒怕冷、身體酸痛、惡心想吐、脈緊等癥狀，這屬于傷寒。據(jù)此，我們認(rèn)為新冠肺炎應(yīng)該辨證為傷寒[15]。對(duì)于一部分輕癥患者來(lái)說(shuō)，可能表現(xiàn)為單純的傷寒表證，但對(duì)于大多數(shù)有基礎(chǔ)病的患者以及危重癥患者來(lái)說(shuō)，可能更多的表現(xiàn)為傷寒邪氣與水飲、痰飲互結(jié)而形成的發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等傷寒變證，是傷寒所致的寒邪與水飲、痰飲互結(jié)而引發(fā)的肺炎。

2.2小青龍湯治療新冠肺炎類似癥狀患者病例分析 雖然我們沒(méi)有機(jī)會(huì)接觸到新冠肺炎確診病例，但我們自2020年1月19日—3月8日用小青龍湯加減方治療的18例患者卻都有與新冠肺炎患者相似的臨床表現(xiàn)。

18例患者均以咳嗽為主證，其舌象均顯示為舌苔厚膩。除2例患者因咳嗽月余舌苔顯示白中帶黃并伴有口渴癥狀外，其余16例病程相對(duì)較短的患者均為白厚苔。這16例患者的共有特征是咳嗽(多數(shù)情況下是干咳無(wú)痰，偶爾能咳出白痰)、嗓子干癢/痛(異物感、扁桃腺腫痛)、怕冷、乏力、肌肉酸痛、沒(méi)有食欲、不渴。16例患者中伴有發(fā)熱者占11例(多數(shù)最初是高燒，但吃藥或輸液后變成了持續(xù)低燒不退)，1例伴有腹瀉，1例伴隨便秘。16例病例中有5例表現(xiàn)為胸悶氣短、呼吸較困難的相對(duì)重癥，其中有2例做過(guò)CT影像學(xué)的患者顯示肺部有磨玻璃樣陰影，另3例患者中有2例伴有頭暈、心悸、無(wú)法站立現(xiàn)象。對(duì)于這些不渴的咳嗽患者，輕癥者我們用的是如下劑量的小青龍湯方：麻黃15 g，白芍20 g，桂枝20 g，五味子20 g，干姜20 g，炙甘草20 g，姜半夏20 g，細(xì)辛15 g；5例呼吸困難的重癥患者用的是的小青龍湯加附子(10 g)方。分三碗，日三服。發(fā)燒患者均在服第一碗藥后燒退，所有患者均反饋說(shuō)在服第一碗藥后咳嗽等癥狀緩解大半，輕癥患者多1副藥痊愈，較重的患者也多在3～6副藥后痊愈。2例病程較長(zhǎng)的患者曾長(zhǎng)時(shí)間表現(xiàn)為干咳無(wú)痰，就診前咳嗽加重、胸悶氣短，且咳嗽時(shí)常伴惡心，自我感覺(jué)有痰黏在喉嚨和舌頭上，口渴，嗓子像冒煙似的，其中一位夜里咳嗽的無(wú)法正常睡覺(jué)。對(duì)于這兩位患者，我們?cè)谛∏帻垳痈阶臃降幕A(chǔ)上又加了瓜蔞和生石膏各30 g(不渴后去石膏)。她們均在服第一副藥后感覺(jué)胸悶癥狀緩解，咳嗽癥狀雖未見(jiàn)減輕，但由以前的干咳無(wú)痰變?yōu)榭人詴r(shí)常能咳出白色泡沫痰來(lái)，之后感覺(jué)痰液慢慢往上走，并分別在服完第6副和第8副藥后痊愈。可見(jiàn)小青龍湯在治療因“傷寒表不解，心下有水氣”所造成的類似新冠肺炎的發(fā)燒、咳嗽、胸悶等癥狀時(shí)具有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。

2.3小青龍湯加減方用于新冠肺炎患者、尤其是重癥患者救治的可行性分析 新冠肺炎患者的典型癥狀是發(fā)熱和咳嗽為主，且多伴有惡心、乏力、身痛、畏寒等癥狀，這非常符合小青龍湯證的主證提綱，即患者在身痛、乏力、畏寒等表證未解的前提下，以咳嗽為主證且伴有發(fā)熱、惡心等證。呼吸急促或呼吸困難的重癥患者表現(xiàn)出的咳嗽、喘、發(fā)熱、畏寒、口不渴等癥狀也是小青龍湯主治范圍。

從病機(jī)上分析，有專家指出，“炎癥風(fēng)暴”已成為新冠肺炎輕癥向重癥和危重癥轉(zhuǎn)換的一個(gè)重要節(jié)點(diǎn)，同時(shí)也是新冠肺炎重癥和危重患者致死原因之一[16]。炎癥風(fēng)暴造成大量的免疫細(xì)胞和組織液聚集在肺部，會(huì)阻塞肺泡與毛細(xì)血管間的氣體交換，導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征。一旦形成炎癥風(fēng)暴，免疫系統(tǒng)在殺死病毒的同時(shí)，也會(huì)殺死大量肺的正常細(xì)胞，嚴(yán)重破壞肺的換氣功能，在肺部CT上表現(xiàn)為大片白色，即“白肺”，患者會(huì)呼吸衰竭，直至缺氧死亡[17-18]。另外新冠肺炎死亡患者尸體解剖結(jié)果也表明，肺部黏液過(guò)多是患者窒息死亡的原因[19]?？梢?jiàn)，肺部浸潤(rùn)是新冠肺炎患者由輕癥轉(zhuǎn)為危急重癥的重要因素，肺部黏液過(guò)多是患者死亡的直接誘因，無(wú)論是肺部浸潤(rùn)還是肺部黏液過(guò)多都比較符合小青龍湯證“心下有水氣”的主證病機(jī)。李可先生認(rèn)為，只要符合主證病機(jī)，不論西醫(yī)的何種病或中醫(yī)的一切外感內(nèi)傷之病，比如像現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的支氣管炎肺炎、哮喘、肺氣腫、肺心病、肺間質(zhì)纖維化、肺癌等一系列呼吸系統(tǒng)疾病，急性結(jié)核性滲出性胸膜炎、胸腔積液、心包炎、心包積液、冠心病之痰濁瘀阻等心、胸部諸疾，以及假性噎膈、呃逆、腹瀉等胃腸道疾病，小青龍湯加減方皆可通治[4]。

從我們最近18例類似新冠肺炎癥狀者、尤其是7例相對(duì)重癥患者的臨床用藥效果也能進(jìn)一步說(shuō)明，小青龍湯加減方用于新冠肺炎患者、特別是重癥者救治是完全可行的。對(duì)新冠肺炎普遍效果較好的經(jīng)方組合方“清肺排毒湯”中包括麻杏石甘湯和射干麻黃湯方，射干麻黃湯病位主要在支氣管，麻杏石甘湯實(shí)際上比較適合肺里沒(méi)有痰飲的口渴、無(wú)苔的肺熱型干咳。而新冠肺炎患者、尤其是重癥患者病位主要在肺，肺里呈現(xiàn)浸潤(rùn)狀態(tài)，代表肺里是比較濕的，所以相對(duì)來(lái)說(shuō)小青龍湯對(duì)新冠肺炎的針對(duì)性應(yīng)該更強(qiáng)，從某種意義上甚至可以說(shuō)小青龍湯是專為這次新冠肺炎患者“量身定做”之方。建議將小青龍湯加減方用于新冠肺炎患者、尤其是重癥患者救治中。