李羲子 金子開 高思遠(yuǎn) 李嬌月 乙春梅 牛淑平

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，安徽 合肥 230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230001)

痿證是指肢體筋脈弛緩、軟弱無力，日久因不能隨意運(yùn)動而致肌肉萎縮的一種病證，是臨床常見的一類疑難病證?！端貑枴ゐ粽摗诽岢鲳糇C發(fā)于肺熱葉焦的病機(jī)、獨(dú)取陽明、補(bǔ)滎通輸?shù)闹蝿t、五臟痿的分型。后世在此基礎(chǔ)上，多有繼承發(fā)展。金元時期，醫(yī)學(xué)爭鳴,學(xué)派蜂起，有“醫(yī)之門戶分于金元”之說，劉完素、張從正、李杲、朱丹溪四人以其鮮明學(xué)術(shù)特色、高超醫(yī)技被推崇為“金元四大家”，于后世影響尤其深遠(yuǎn)[1]。四家在痿證的病因闡發(fā)、辨證證候和治療方藥等方面，均多有發(fā)展和創(chuàng)見。筆者試從金元四大家痿證診療思路總結(jié)其對痿證診療體系貢獻(xiàn)，以期對臨床提供啟發(fā)。

1 劉完素

劉完素倡導(dǎo)“火熱論”，重點(diǎn)發(fā)揮痿證的火熱病因，治療上反對濫用溫燥之藥，主張使用寒涼性味藥物，旨在糾正時醫(yī)濫用《局方》溫燥風(fēng)藥之流弊，指出：“天以常火，人以常動，動則屬陽，靜則屬陰，內(nèi)外皆擾，故不可峻用辛溫大熱之劑。”[2]除此之外，劉氏云：“一身之氣皆隨，四時五運(yùn)六氣興衰，而無相反”[3]，指出了人體生命活動與運(yùn)氣相應(yīng)，一年五時之氣分別與人體五臟相對應(yīng)。運(yùn)氣學(xué)說與“火熱論”相輔相成，共同闡述發(fā)病機(jī)理、探索治病規(guī)律。在痿證診療上，劉氏對痿證提出了簡明的定義，并且將運(yùn)氣學(xué)說也融入其中，啟發(fā)后世醫(yī)家。

1.1運(yùn)氣致痿 《素問·痿論》云：“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄?！眲⑹弦源藶楸?，基于運(yùn)氣致病理論在著作《素問玄機(jī)原病式·六氣為病·火類》中提出：“肺金本燥，燥之為病，血液衰少，不能營養(yǎng)百骸故也?！盵2]首先從五運(yùn)主病來看，劉氏從《素問·至真要大論》中“諸氣膹郁，皆屬于肺”出發(fā)，肺主一身之氣，主宣發(fā)肅降，肺朝百脈，主治節(jié)，肺氣與秋氣相通應(yīng)同屬五行之金。秋令之時,燥氣當(dāng)令,燥邪易傷肺之津液,使肺失清肅。由于肺燥不能正常的宣發(fā)和肅降，清氣不能宣發(fā)于上，肺不能夠?qū)⑵⑺D(zhuǎn)輸?shù)乃染⒁约敖蛞海忌⒌饺?，外達(dá)到皮毛，無法滋潤和濡養(yǎng)各臟腑器官，四肢百骸，肌腠皮毛。從六氣為病的角度，“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥。陽明燥金乃肺與大腸之氣也?！盵4]在劉氏看來，正如《素問·五藏生成篇》中言“手指得血而能攝，掌得血而能握，足得血而能步。”燥氣過甚，導(dǎo)致津血虧少，血液不能正常的濡養(yǎng)四肢從而發(fā)生痿躄。

1.2亢害為痿 《內(nèi)經(jīng)·六微旨大論》云：“亢則害，承乃制。治則生化，外列盛衰。害則敗亂，生化大病?！笨憾兄疲瑒t可以生化不息，維持身體正常的生理功能?？憾鵁o制，則會損壞生機(jī)，出現(xiàn)本化或者兼化的病變情況。劉氏以亢害承制理論認(rèn)識痿證發(fā)病的思路，啟發(fā)良多。以骨痿為例，劉氏援引《素問·痿論》中“有所遠(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴，渴者陽氣內(nèi)伐，內(nèi)伐則熱舍于腎。腎者，水藏也，骨熱而體虛，故發(fā)骨痿?！边h(yuǎn)行勞倦，外有大熱而竭津液，使得陽氣攻于內(nèi)，熱氣留于水臟。水火相生、相克，當(dāng)腎水不能制約火熱，火熱而導(dǎo)致骨枯槁而髓空虛，使得下肢不能夠支持軀體從而發(fā)生骨痿。無論在五運(yùn)還是六氣中，都應(yīng)該保持一種相互承制的制衡關(guān)系，否則，當(dāng)腎水不能夠制約火熱，體內(nèi)火熱亢盛則為害，從而導(dǎo)致骨髓空虛，乃為“骨痿”。

1.3清熱潤燥，宣通氣液 劉氏治痿以清熱潤燥立旨，《素問病機(jī)氣宜保命集·病機(jī)論第七》云：“縱緩則滋榮潤澤。皆屬燥金之化也。王注曰，物之生滑利。物之死枯澀。其為治也。宜開通道路。養(yǎng)陰退陽。涼藥調(diào)之?！盵2]劉氏《黃帝素問宣明論方·燥門·諸燥總論》載人參白術(shù)散一方主治一切腸胃燥澀，倦悶壅塞，瘡疥痿痹。肺金本燥，受火熱之邪，不能正常發(fā)揮主一身之氣、輸布水液等生理功能，方中人參、白術(shù)補(bǔ)益脾肺之氣，又佐以寒涼之石膏、寒水石、滑石、知母，旨在清肺金火熱，不僅如此，劉氏在方中還重用瓜蔞根、干葛、石膏奏潤燥生津之功效，與劉氏之清熱潤燥立法相合，連翹、荊芥穗、薄荷等解表藥，開通郁結(jié)，宣通氣液，此方之中滑石、甘草藥對也為劉氏所推崇，旨在開結(jié)散氣，筆者認(rèn)為痿證一證，莫貴乎宣通，宣通氣方行、液方運(yùn)。桔梗為舟楫之劑，可載藥上行入肺經(jīng)，劉氏論痿由肺始，用藥環(huán)環(huán)相扣，清熱兼以潤燥，宣發(fā)兼以通達(dá)。總觀此方，使用諸多的解表、寒涼之藥以治火熱之病機(jī)，圍繞清肺潤燥一則，可見劉氏治痿之妙。

2 張子和

張子和師承劉完素，將劉氏之寒涼伐火發(fā)展為“攻下”，臨證善用汗、吐、下法，以攻為補(bǔ)，邪去正安，成為歷史上別具一格的“攻邪派”。張氏認(rèn)為“夫病之一物，非人體素有之也，或自外而入，或由內(nèi)而生，皆邪氣也?！盵5]凡病不管是從外部侵入還是內(nèi)部所生，都是邪氣作祟，應(yīng)該迅速驅(qū)出體外，故張氏云：“治病應(yīng)重在驅(qū)邪，邪去則正安，不可畏攻而養(yǎng)病?！盵5]張氏學(xué)術(shù)思想遠(yuǎn)迢《素問》及仲景《傷寒論》,近則獨(dú)宗河間劉元素,基本思想來源于劉元素“寒涼學(xué)說”[6]。張氏善用汗吐下三法，形成攻邪治病的獨(dú)特風(fēng)格，在治療看似大虛的痿證時亦大膽運(yùn)用，開辟了全新的診療思路。

2.1四證分論，各有其法 張氏在《儒門事親·風(fēng)痿痹厥近世差玄說》中指出：“夫四末之疾，動而或痙者，為風(fēng)；不仁或痛者，為痹；弱而不用者，為痿；逆而寒熱者，為厥。”[5]風(fēng)證，“必有風(fēng)熱相兼”。風(fēng)者，起病急，變化迅速。其主要表現(xiàn)為卒然昏仆、不省人事，伴口眼歪斜，半身不遂，肢體偏枯，語言不利等；痹證，“必有風(fēng)濕寒相合”，《古今醫(yī)統(tǒng)大全·痹證門》云：“痹為風(fēng)寒濕所感，則陰受之，為病多重著沉痛?！盵7]痹證在臨床上常表現(xiàn)為肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等；厥證，“或寒或熱，皆從下起”，臨床主要表現(xiàn)為突然昏倒，不省人事，四肢逆冷等；痿證，“必火乘金”，在張氏看來，痿證主要責(zé)于心肺腎三臟，且根于腎。心，五行屬火，藏神；腎，五行屬水，藏精。正常狀態(tài)下，腎中真陽上升溫養(yǎng)心火，心火可以制腎水而助真陽。心腎相交，水火既濟(jì)。由于“好以貪色，強(qiáng)力過疾”造成作強(qiáng)之官憊矣，腎水不能上制心火，導(dǎo)致心火上爍肺金，肺焦葉燥，乃生痿躄。痿之為狀，兩足痿弱，不能行用，在臨床常表現(xiàn)為肢體筋脈弛緩，軟弱無力，不能隨意運(yùn)動，或伴有肌肉萎縮等。風(fēng)、痹、痿、厥在《素問》時期即明確分辨為四證，臨床癥狀有一定相類之處，常交相錯雜，時醫(yī)多混而治之，難免釀生虛虛實(shí)實(shí)之禍。張氏從病因病機(jī)、主要臨床癥狀等明辨此四大證，充滿辨證論治精神，為臨床診療提供了莫大啟發(fā)。具體論治方面，張氏以治痿與治痹之不同為例，痹之病因有寒一端，“若痿證作寒治，是不刃而殺之也”[5]，堅(jiān)決反對用烏附等辛熱之藥來治療痿證。治風(fēng)當(dāng)驅(qū)風(fēng)扶正；治痹當(dāng)據(jù)風(fēng)寒濕三端所犯具體論治；治痿當(dāng)清熱潤燥、填補(bǔ)陽明；治厥當(dāng)平調(diào)陰陽寒熱，四證各有其法，不可混同而論。

2.2以攻為補(bǔ)，頤情食養(yǎng) 在痿證治則治法上，張氏以攻其實(shí)而補(bǔ)其虛。張氏具體地指出:“脈脫下虛，無邪無積，始可議補(bǔ)。凡有邪有積者，當(dāng)以攻為補(bǔ)，平平常常虛怯者，當(dāng)食養(yǎng)為補(bǔ)，惟下元極虛者可溫補(bǔ)?！盵5]于張氏看來，補(bǔ)有兩層含義，損其有余與補(bǔ)其不足，皆為補(bǔ)義。攻人體之內(nèi)的實(shí)邪與積滯之邪，正是補(bǔ)益人體正氣的表現(xiàn)。張氏云：“熱則芒硝、大黃，損陽而補(bǔ)陰也，寒則干姜、附子，損陰而補(bǔ)陽也。豈可以熱藥而云補(bǔ)乎哉,而寒藥亦有補(bǔ)之義也?！盵5]張氏豐富了補(bǔ)法的內(nèi)涵，在對于攻補(bǔ)兩者之間賦予了哲學(xué)中辯證法的思想，使矛盾雙方相互轉(zhuǎn)化，病情向有利的一面發(fā)展。

《儒門事親·指風(fēng)痿痹厥近世差玄說》宋子玉一案最彰其攻邪特色，張氏先以鹽水越其膈間寒熱宿痰，使其涌吐，排除體內(nèi)的有形實(shí)邪，令邪去正安。在此醫(yī)案中張氏并沒有如平素汗吐下三法皆用，以“先吐-后汗-末下”的診療順序論治，反而棄置汗法，筆者認(rèn)為此處獨(dú)具匠心，汗法雖有宣通祛邪之效，然亦有傷津之弊，其用意在于保護(hù)體內(nèi)之津液，津液有滋潤官竅、濡養(yǎng)骨髓關(guān)節(jié)的作用，汗液排泄過多，傷體內(nèi)之津液令肌肉，皮毛，關(guān)節(jié)等失去滋潤，痿證將進(jìn)一步加重，殺敵一千自損八百，反受其害。張氏不僅善于辨證，更長于用法，臨機(jī)用藥頗如臨證用兵，思慮萬全令人嘆服。張氏在此案中使用黃連解毒湯加當(dāng)歸，瀉心湯，涼膈散等，此類方大都含有黃芩、黃連、黃柏、梔子等苦寒之品，葉天士《本草經(jīng)解·草部下》云：“黃芩氣平，稟天秋涼之金氣，入手太陰肺經(jīng)。”“黃連氣寒，味苦無毒，得地南方之火味，入手少陰心經(jīng)。氣味俱降，陰也。”“梔子同連翹、麥冬、竹葉、川連等，瀉心經(jīng)有余之火?！盵8]黃芩可入上焦清肺，梔子與黃連同入心經(jīng)，降心火，三者相合清熱燥濕，瀉火解毒，清泄痿證之熱。張氏云：“良工治病，先治其實(shí)，后治其虛?！盵5]張氏在宋子玉醫(yī)案后附議曰：“《內(nèi)經(jīng)》謂治痿之法，獨(dú)取陽明經(jīng)……人之四季，以胃氣為本。本固則精化，精化則髓充，髓充則足能履也?！盵5]陽明胃經(jīng)乃水谷之海，“陽明虛則宗脈縱”導(dǎo)致兩足痿弱，如若實(shí)胃脈，令宗筋得以濡養(yǎng)，精固髓充，則痿廢自復(fù)?？梢钥闯?，張氏治痿不僅有攻邪扶正，還提示應(yīng)重視胃氣的顧護(hù)。在“實(shí)陽明”上，張氏又主張食補(bǔ)和調(diào)攝情志，“形不足者，溫之以氣。精不足者，補(bǔ)之以味”“恬淡虛無，真氣從之。精神內(nèi)守，病安從來？”張氏宗于《內(nèi)經(jīng)》，揭示了飲食和情志也是痿證康復(fù)所需要注重的因素?！夺t(yī)學(xué)入門·虛類》亦云：“五痿旺時病易安，天產(chǎn)作陽戒厚味”[9]?？梢?，治痿的同時飲食上要五味調(diào)和，不可偏勝，以五谷養(yǎng)之,五果助之,五畜益之,五菜充之,相五臟所宜。情志上要恬淡虛無，精神內(nèi)守，以利早日康復(fù)。

3 李杲

李東垣傳張?jiān)刂畬W(xué)，受其師“臟腑虛實(shí)寒熱”用藥影響，獨(dú)闡發(fā)《素問》“土者生萬物”的理論，創(chuàng)立脾胃論。李氏認(rèn)為“人以胃氣為本”“有胃氣則生，無胃氣則死”，注重補(bǔ)益脾胃。在發(fā)病機(jī)理上，李氏提出“百病皆由脾胃而生也”，如《脾胃論·脾胃盛衰論》云：“飲食不節(jié)則胃病，胃病則氣短精神少…胃病則脾無所秉受，故亦從而為病焉。”[10]李氏指出如脾胃受損，就會引起臟腑、經(jīng)絡(luò)等一系列的病理變化，同時認(rèn)為，“脾胃是人體精氣升降的樞紐”。在治療痿證方面，李氏以濕熱為綱，中州為本，提出了清燥湯、除風(fēng)濕羌活湯等方，值得學(xué)者考究。

3.1探本求源，濕熱相因 在病因病機(jī)的認(rèn)識上，李氏主張“濕熱成痿肺金受邪論”。李氏在《脾胃論·濕熱成痿肺金受邪論》中云：“六七月之間，濕令大行,子能令母實(shí)而熱旺，濕熱相合，而刑庚大腸，故寒涼以救之。燥金受濕熱之邪，絕寒水生化之源，源絕則腎虧，痿厥之病大作,腰以下痿軟癱,不能動，行走不正，兩足欹側(cè)?！盵10]

雖然李氏在其著作中提出脾胃虛弱、天熱傷暑、濕熱乘于肝腎等病因，但總體來看其總的病因病機(jī)是濕熱成痿肺金受邪。以濕熱為綱領(lǐng)，當(dāng)濕熱之邪上行時，濕邪最易侵襲脾臟，出現(xiàn)濕濁困脾的現(xiàn)象。心與脾為子母關(guān)系，如果脾受濕困則易化熱令其母實(shí)，使得濕熱交織在一起，影響大腸的傳導(dǎo)功能，肺又與大腸相表里，大腸的傳導(dǎo)功能受到阻礙，必然會影響肺臟，出現(xiàn)肺熱葉焦之象，此為燥熱。當(dāng)濕熱之邪下注時，乘于肝腎，使得濕熱留在下焦，此為濕熱。針對以上兩種情況，其認(rèn)為治療痿證需要清熱燥濕和清熱潤燥兩種路線。清熱燥濕方面，李氏多治以風(fēng)濕羌活湯，此方中以羌活為主藥，味苦，其性辛溫，而苦能燥濕，黃元御《玉楸藥解·卷一》云：“羌活瀉濕除風(fēng)，治中風(fēng)痿痹斜，關(guān)節(jié)攣痛、皮膚瘙癢、癰疽疥癩諸病。”[11]大量使用羌活則可入肺、心、脾經(jīng)，燥其濕清其熱，濕性重濁纏綿，方中又用獨(dú)活可以起到發(fā)散燥濕之功，方中防風(fēng)一藥，辛燥發(fā)揚(yáng)，黃元御《長沙藥解·防風(fēng)》云：“防風(fēng)，燥己土而瀉濕”[11]，其與羌活、獨(dú)活相伍，祛風(fēng)燥濕止痛。蒼術(shù)辛甘祛濕，脾胃最喜，故宜入中焦，有起筋骨之痿軟之效，可以說是治痿必用之藥，用柴胡、川芎等又有引清去濁、配合君藥散除困于人體之濕濁之邪的作用，淡以滲濕，茯苓豬苓、澤瀉、蒼術(shù),皆為滲藥，助羌活以燥濕，黃芪、炙甘草以益氣,橘皮以理氣，氣行則濕邪不留，少用黃連以清濕中余熱，則痿廢自興；對于清熱潤燥方面，李氏提出清燥湯一方。清燥湯一方中麥門冬、生地黃、當(dāng)歸、五味子滋陰養(yǎng)血、生津潤燥，黃連、黃柏清熱燥濕，豬苓、茯苓、澤瀉利水滲濕，人參、黃芪益氣健脾，蒼術(shù)、白術(shù)一散一補(bǔ)，互為促進(jìn)，中焦得健，脾胃納運(yùn)如常，水濕得以運(yùn)化，共奏補(bǔ)脾益氣，運(yùn)脾燥濕之功。李杲云：“蒼術(shù)，除濕發(fā)汗，健胃安脾，治痿要藥?！贝朔街螡駸岐?dú)重脾胃正體現(xiàn)了東垣“治病必求于本”一旨，方中的橘皮、神曲一方面可以健運(yùn)脾胃，另一方面還可以燥濕祛除中焦?jié)駸?，一舉兩得，標(biāo)本兼治。徐大椿在《醫(yī)略六書》中也評價此方：“使?jié)窳髟餄?，則脾健氣強(qiáng)而營血灌注，何患風(fēng)燥不除，濕熱成痿之不愈哉?！盵12]李氏清燥湯一方益中氣，清肺金，熄陰火，使“燥金整肅，水出高原，諸病平矣”。

3.2針?biāo)幖鎿?，同精?dǎo)氣 李氏不僅在自己的著作里留下一些知名的方劑，而且在金元四大家里唯一一位還留下一些關(guān)于針灸方面的治療方法的醫(yī)家。且其“同精導(dǎo)氣”針法影響尤其深遠(yuǎn)。高武在《針灸聚英·東垣針法》中摘錄李氏《脾胃論》中若干關(guān)于針灸的內(nèi)容命名為“東垣針法”，“東垣針法”中提出:“氣在于臂足，取之先去血脈。后取其陽明少陰之滎輸二間、三間，深取之。內(nèi)庭、陷谷深取去瀉陰火，乃導(dǎo)氣同精之法?！盵13]《針灸大成》中提到：“成痿者,以導(dǎo)濕熱,引胃氣出行陽道,不令濕土克腎水,其穴在太溪?！盵14]李氏不再是單純的遵循《素問·痿論》“各補(bǔ)其滎而通其輸”的針灸治則，取五臟陰經(jīng)之滎穴、輸穴。而是直接在陽明經(jīng)取穴，取手陽明經(jīng)的滎穴、輸穴二間與三間，足陽明經(jīng)的滎穴、輸穴內(nèi)庭與陷谷，故而李氏一反《內(nèi)經(jīng)》在陰經(jīng)取穴治痿之法，使得治痿獨(dú)取陽明這一方法有了新的內(nèi)涵。且六陽經(jīng)中滎屬水、輸屬木，以水養(yǎng)納陰火，以木升達(dá)正陽，補(bǔ)升脾胃陽氣以平陰火，采用不補(bǔ)不瀉的方法，深刺滎穴與輸穴可以從陰引陽，使清氣上行。以導(dǎo)氣同精為法，共促脾土之氣為治痿之義[15]。李氏治痿重在陽明一經(jīng)，將陽明經(jīng)幾個穴位刺血，導(dǎo)氣外出以調(diào)其虛實(shí)和其順逆。不僅如此，在東垣看來痿證主要是濕熱造成的，由于腎主水，腎之氣化可以促進(jìn)脾氣運(yùn)化水液，取太溪一穴刺之，引胃氣出陽道，有道以來，有道以去，使中焦不為濕濁之邪所困，也是應(yīng)有之意。

4 朱丹溪

朱丹溪所處時代仍盛行《局方》濫用溫燥，因此朱氏對前人論述相火論加以繼承和創(chuàng)新，提出“滋陰學(xué)說”。朱氏《局方發(fā)揮》云“諸火病自內(nèi)生”，對相火妄動的病證進(jìn)行了總結(jié)。病機(jī)方面，朱氏在《丹溪心法·火六》中提出了“氣有余便是火”[16]，闡述了氣機(jī)阻逆產(chǎn)生邪火的病機(jī)。朱氏“相火論”既有繼承又有創(chuàng)新,是涵蓋相火之生理、病理,并用以指導(dǎo)臨床實(shí)踐和養(yǎng)生防病的完整體系,其學(xué)術(shù)思想對后世中醫(yī)學(xué)發(fā)展影響深遠(yuǎn)[17]。在痿證的診療方面，朱氏充實(shí)了痿證證型，立瀉南補(bǔ)北治療大法。

4.1濕熱為綱，辨證施治 《局方發(fā)揮·局方總論》云：“考諸痿論，肺熱葉焦，五臟因而受之，發(fā)為痿躄。”[18]朱氏遵循經(jīng)旨，將痿證一病之本歸結(jié)于肺，“痿證皆起于肺熱，傳入五臟，散為諸證”。朱氏在此基礎(chǔ)上發(fā)展提出“若嗜欲無節(jié)，則水失所養(yǎng),火寡于畏而侮所勝,肺得火邪而熱矣。木性剛急,肺受熱則金失所養(yǎng),木寡于畏而侮所勝,脾得木邪而傷矣。肺熱則不能管攝一身、脾傷則四肢不能為用，而諸痿之病作?！盵17]人一身有相火、君火二火，而腎只一水，本難相制。又因色欲太過，腎精不足，腎水失養(yǎng)，使得腎水不足，更不能制一身之二火，肝腎相火妄動為元?dú)庵\，煎熬真陰。肺腎兩臟金水相生，為母子關(guān)系，腎中相火妄動，子病及母。而肺為華蓋，為嬌臟，肺受熱導(dǎo)致肺金受削，受肝木反侮。脾為在體合肌肉主四肢，脾受木邪而傷，最終發(fā)展為痿證。朱氏更充實(shí)了痿證病因病機(jī)框架，且吸取金元其他三家對痿證的認(rèn)識，將中醫(yī)的整體觀念在痿證診療過程中進(jìn)一步貫徹落實(shí)和升華。朱氏將痿證分成濕熱、濕痰、氣虛、血虛、瘀血五種不同的證型，筆者認(rèn)為，五種類型的病機(jī)皆以濕熱為綱，繼而發(fā)展。濕邪易困脾，濕郁化熱，成濕熱之邪；外感濕熱之邪，使人體氣化不利，水液代謝障礙，濕痰互結(jié)，中焦受困。而脾主統(tǒng)血，主運(yùn)化水液，為制水之臟，水濕內(nèi)生，可以凝聚生痰，濕痰在體內(nèi)結(jié)聚造成氣機(jī)不能條暢。濕濁困脾令，脾胃功能虛弱或失調(diào)，水谷精微化生不足，導(dǎo)致血液化生不足，形成血虛之證。故治重在燥濕除熱，朱氏有“二妙”尤奇，黃柏苦寒，李杲云其“可瀉水中之火”，蒼術(shù)辛溫，行氣除濕，朱氏之治痿方劑中多有所伍。

4.2瀉南補(bǔ)北,龍虎回環(huán) 朱氏基于一水難濟(jì)二火的痿證病機(jī)，認(rèn)為正構(gòu)成了《難經(jīng)》“東方實(shí)，西方虛，瀉南方，補(bǔ)北方”格局，故瀉南補(bǔ)北大法正應(yīng)痿證治療，除《素問·痿證》獨(dú)取陽明之法外，此可謂又一先河創(chuàng)舉。其在《局方發(fā)揮·局方總論》中寫到“瀉南方則肺金清而東方不實(shí),何脾傷之有？補(bǔ)北方則心火降而西方不虛,何肺熱之有？故陽明實(shí)則宗筋潤,能束骨而利機(jī)關(guān)矣?！盵17]此治法可謂是雙管齊下，瀉南補(bǔ)北之法獨(dú)重脾肺兩臟，一方面瀉南方是瀉心中之君火，相火隨君火而動，亦可瀉內(nèi)寄肝腎之相火，可使肺臟不受火刑，令肺恢復(fù)正常的生理功能，終止肝木反侮肺金，脾得木邪所傷，此處肺金一清便無木邪之患,脾胃自安。另一方面補(bǔ)益腎臟，滋陰降火，使得“肝肺正常升降,則氣機(jī)運(yùn)行得宜,是謂龍虎回環(huán)。”此一舉兩得之法，瀉東方之實(shí)，補(bǔ)西方之虛，令一氣周流，龍虎回環(huán)。朱氏之瀉南補(bǔ)北實(shí)質(zhì)仍在顧護(hù)脾胃，不離獨(dú)取陽明之法。《丹溪心法·補(bǔ)損》載其瀉南補(bǔ)北治痿代表方“虎潛丸”，組成“黃柏半斤,酒炒龜板四兩,酒炙知母二兩,酒炒熟地、陳皮、白芍各二兩,鎖陽一兩半,虎骨一兩,炙干姜半兩”“上為末,酒糊丸或粥丸。一方加金箔一片，一方用生地黃,懶言語者加山藥。一方無干姜,冬月方加有當(dāng)歸一兩半,熟地比前多一兩,余同?！盵15]其中虎潛丸,運(yùn)用黃柏、知母苦寒之藥,清解燥熱，龜板、熟地同黃柏相合，對于痿證中相火妄動有著卓效,芍藥、鎖陽益陰養(yǎng)血。佐以干姜，陳皮兩味藥，可以制衡方中重用的黃柏等苦寒之品，溫陽行氣，令全方共奏滋陰降火，強(qiáng)健筋骨之效?！?/p>

金元四大家上宗《內(nèi)經(jīng)》之旨，以其寒涼、攻邪、補(bǔ)土、滋陰等鮮明學(xué)術(shù)特色指導(dǎo)痿證診療。劉完素從五運(yùn)六氣、亢害承制論痿，以清肺潤燥為法，宣通氣液，開發(fā)郁結(jié)。張從正明辨風(fēng)痹痿厥四證，以攻邪而補(bǔ)其虛之法治痿，法以竣烈，然注重治后調(diào)攝之“補(bǔ)”，提倡五味謹(jǐn)和，調(diào)攝情志的“溫養(yǎng)”觀。李杲從濕熱成因論痿，對于上行與下注的濕熱之邪分別予以清熱潤燥、清熱燥濕之法、之方。且提倡針?biāo)幭鄵恚谘a(bǔ)滎通輸?shù)尼樉闹委熢瓌t基礎(chǔ)上重點(diǎn)取用陽明經(jīng)腧穴，注重五行生化，同精導(dǎo)氣，是為后世典范。朱丹溪集三家大成，以濕熱為綱，豐富痿證濕痰、氣虛、血虛等證型，以瀉南補(bǔ)北為治療大法，開獨(dú)取陽明的新診療思路，并且留下了治痿傳世名方虎潛丸等。立足四家之整體學(xué)術(shù)思想，探究個體痿證診療思路，方更窺其全貌。深入挖掘金元四大家對痿證學(xué)術(shù)體系貢獻(xiàn)，有利于痿證學(xué)術(shù)體系完善。在中西醫(yī)結(jié)合論治疾病的今天，“守正創(chuàng)新”精神尤其關(guān)鍵，不僅需要繼承其痿證診療思路與用方，更應(yīng)在守正的基礎(chǔ)上創(chuàng)新，以衷中參西的態(tài)度論治疾病，進(jìn)一步啟發(fā)今日臨床痿證治療[19]。