新醫(yī)改下的民營醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)與精細(xì)化管理探討

張彩霞

摘要：醫(yī)?？刭M(fèi)是國家對(duì)醫(yī)院不合理用藥的管控手段，是提升醫(yī)保費(fèi)用使用效率的關(guān)鍵。對(duì)于醫(yī)院而言，醫(yī)?？刭M(fèi)在一定程度上降低了醫(yī)院的利潤。在響應(yīng)國家政策同時(shí)保證自身的利潤，這需要民營醫(yī)院在醫(yī)?？刭M(fèi)管理方面實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，能夠達(dá)成醫(yī)保費(fèi)用高效利用、患者治療成本最低化、醫(yī)院收益合理化三贏局面。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改;民營醫(yī)院;醫(yī)?？刭M(fèi);精細(xì)化管理

引言：

人社部、國務(wù)院辦公廳、醫(yī)保局（2018年成立）先后發(fā)布了各類文件，要求醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)要全面管理采購、窗口收費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)漲價(jià)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療支付方式。其中2015年發(fā)布的《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知》成為醫(yī)保控費(fèi)綱領(lǐng)性文件，將按病付費(fèi)作為主體形成多元醫(yī)保支付方式。醫(yī)保控費(fèi)對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益有重大影響，故而將醫(yī)?？刭M(fèi)和醫(yī)院精細(xì)化管理融合，能夠有效保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

一、新醫(yī)改下民營醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)的效果

隨著民營醫(yī)院醫(yī)保支付額度不斷增加，導(dǎo)致各地醫(yī)保基金迎來了較大的收支壓力。這其中存在一部分民營醫(yī)院為了擴(kuò)大效益而亂開藥、亂收費(fèi)，導(dǎo)致藥價(jià)虛高、收費(fèi)不合理。人社部、國務(wù)院辦公廳等正是基于此而進(jìn)一步要求醫(yī)保控費(fèi)及時(shí)落地，確保醫(yī)保費(fèi)用、有限醫(yī)療資源能夠得到合理利用。醫(yī)保控費(fèi)要求下發(fā)后，民營醫(yī)院迎來了巨大的壓力。很多地區(qū)出現(xiàn)了接診越多損失越大，不接診或者少接診反而盈利的情況。2019年，醫(yī)?？刭M(fèi)政策進(jìn)一步加強(qiáng)了實(shí)施力度，公立醫(yī)院及民營醫(yī)院均不同程度的受到了影響。而實(shí)際上這也是醫(yī)?？刭M(fèi)發(fā)展過程當(dāng)中的“陣痛”，屬于必然經(jīng)歷過程無法回避。民營醫(yī)院既要落實(shí)醫(yī)?？刭M(fèi)，又要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，同時(shí)還需要發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療保障功能，必須要改變傳統(tǒng)粗放式管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。

二、民營醫(yī)院醫(yī)保控費(fèi)面臨的困境

（一）地方醫(yī)保政策多變

哪些疾病屬于醫(yī)保負(fù)責(zé)范疇以及報(bào)銷比例，這些都是直接與醫(yī)?？刭M(fèi)政策、醫(yī)院收費(fèi)以及相應(yīng)管理有著緊密關(guān)聯(lián)。然而地方醫(yī)保政策總是處在變化當(dāng)中，例如農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)病種年年變化，民營醫(yī)院必須要分出精力來不斷了解各類醫(yī)保政策，以免碰觸國家醫(yī)?？刭M(fèi)紅線。這是因?yàn)槲覈狈︶t(yī)?？刭M(fèi)有關(guān)的最高法依據(jù)，這才導(dǎo)致地方醫(yī)保政策不斷變化，給民營醫(yī)院經(jīng)營及醫(yī)療保障功能的發(fā)揮造成了困擾。2021年7月5日，醫(yī)保局經(jīng)過一個(gè)月全社會(huì)征集意見而最終形成的《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》（下稱意見稿），意見稿距離成型法律尚有很長路要走，這也意味著地方醫(yī)保政策仍然會(huì)保持現(xiàn)有多變特點(diǎn)。以農(nóng)村新農(nóng)合為例，其費(fèi)用從最初10元不斷增加，而今已經(jīng)達(dá)到了300余元，而且報(bào)銷手續(xù)比較復(fù)雜，讓很多農(nóng)戶選擇退保。農(nóng)民退保就意味著前往民營醫(yī)院選擇新農(nóng)合支付的患者減少，對(duì)民營醫(yī)院的經(jīng)營帶來了嚴(yán)重影響。

（二）醫(yī)療費(fèi)用支出漲幅大

2016年國家計(jì)生委、發(fā)改委、人社部、中醫(yī)藥管理局等聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于盡快確定醫(yī)療費(fèi)用增長幅度的通知》，要求到2017年底醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)漲幅不得超過10%。但時(shí)至今日民營醫(yī)院在醫(yī)藥、醫(yī)療用品采購方面的成本日漸高漲，醫(yī)療費(fèi)用支出漲幅大，而另一方面要承受來自于醫(yī)?？刭M(fèi)的擠壓，民營醫(yī)院的利潤越來越低，這也直接造成了民營醫(yī)院醫(yī)生流失率高、護(hù)士人員辭職率高。而醫(yī)院是以醫(yī)護(hù)為主要服務(wù)項(xiàng)目，二者流失導(dǎo)致民營醫(yī)院無法提供更好的服務(wù)產(chǎn)品，勢(shì)必影響其未來發(fā)展。民營醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支出越來越大和其內(nèi)部管理有著一定關(guān)系：

首先，醫(yī)院缺乏采購信息化管理模式。不能對(duì)設(shè)備提供商、藥品廠家形成分級(jí)管理，不能做到優(yōu)中選優(yōu)。導(dǎo)致醫(yī)院在采購活動(dòng)中不具有很好的議價(jià)權(quán)，無法做到低價(jià)采購。同時(shí)民營醫(yī)院內(nèi)部采購存在監(jiān)督不力問題，導(dǎo)致個(gè)別人為了個(gè)人利益而損害醫(yī)院利益，導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)了隱性損失。

其次，民營醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保監(jiān)管力度不足，醫(yī)生在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)指標(biāo)壓力下存在過量開藥、亂開藥現(xiàn)象，其直接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用逐年上漲。

再次，民營醫(yī)院沒有進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)集中采購，導(dǎo)致在采購活動(dòng)中無法憑借集中采購而爭(zhēng)取優(yōu)惠價(jià)。

最后，對(duì)醫(yī)療物資使用缺乏監(jiān)督，浪費(fèi)情況比較嚴(yán)重。這是造成醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支出超預(yù)算的關(guān)鍵因素之一。

（三）信息溝通機(jī)制不健全

在信息社會(huì)之下信息成為了生產(chǎn)要素，但在民營醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)工作當(dāng)中，信息具有的作用并沒有得到有效發(fā)揮。這是因?yàn)榇蟛糠置駹I醫(yī)院存在信息溝通機(jī)制不健全的問題，具體來說主要有三個(gè)方面：

首先，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院存在信息孤島。當(dāng)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)推出新政策時(shí)，并沒有針對(duì)性對(duì)接醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是于自媒體、傳統(tǒng)新聞媒體進(jìn)行普遍告知。民營醫(yī)院又缺乏動(dòng)態(tài)關(guān)注醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)媒體的習(xí)慣，很容易導(dǎo)致醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)制定的政策得不到執(zhí)行。這也必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院和患者的一些矛盾。

其次，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和參保人員存在信息孤島。尤其是農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)等，參保人和醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)很難做到信息共享。參保人不了解能夠報(bào)銷的疾病種類，不了解跨地區(qū)報(bào)銷手續(xù)，不了解醫(yī)院等級(jí)和報(bào)銷額度的關(guān)系，造成了治療后無法報(bào)銷，報(bào)銷額度銳減，傷害了參保人的感情，甚至于對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生了懷疑。

再次，醫(yī)院和患者間信息溝通不暢。醫(yī)院沒有向患者及時(shí)說明所得病種是否在保險(xiǎn)范圍之內(nèi)，以及解釋報(bào)銷額度、報(bào)銷比例。或者這些問題需要患者及家屬前往醫(yī)院醫(yī)?？圃儐?，但醫(yī)保科服務(wù)人員態(tài)度差、說明不具體，都會(huì)造成醫(yī)院和患者間的信息孤島，會(huì)給醫(yī)保支付帶來影響。目前民營醫(yī)院醫(yī)保窗口經(jīng)常發(fā)生爭(zhēng)吵，很大一部分源于患者事先不知報(bào)銷范疇，當(dāng)醫(yī)院表示不能報(bào)銷時(shí)，患者及家屬將怨氣發(fā)在了窗口服務(wù)人員頭上。

三、民營醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)精細(xì)化管理措施

民營醫(yī)院想要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，必須要有足夠的控費(fèi)意識(shí)，需要紀(jì)委監(jiān)察室對(duì)醫(yī)藥價(jià)格、醫(yī)生行為、醫(yī)院績效考核等形成嚴(yán)格監(jiān)督;更需要完善內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置，確保內(nèi)部審計(jì)、紀(jì)委檢查室、患者信訪部門發(fā)揮作用，保證醫(yī)院能夠健康運(yùn)轉(zhuǎn);需要財(cái)務(wù)部門嚴(yán)格落實(shí)預(yù)算管理制度，能夠結(jié)合各科室情況制定合理預(yù)算表;更需要醫(yī)院管理當(dāng)局形成信息意識(shí)，構(gòu)建信息化管理平臺(tái)保證各科室、各部門、各崗位能夠動(dòng)態(tài)交互，減少信息孤島，提高工作效率。

（一）樹立控費(fèi)意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為

民營醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)要做到內(nèi)部互相監(jiān)督、共同監(jiān)督，醫(yī)?？刭M(fèi)并不只是醫(yī)保部門的職責(zé)，黨支部、紀(jì)檢監(jiān)察室、內(nèi)部審計(jì)同樣需要參與進(jìn)來，通過內(nèi)部宣傳來保證醫(yī)?？刭M(fèi)政策落地，要求各科室認(rèn)真學(xué)習(xí)政策精神，需要結(jié)合患者具體情況、個(gè)人要求等來合理用藥，要避免亂開藥以及過度治療行為。醫(yī)院管理當(dāng)局授意下，醫(yī)院人力資源部門需要做好以下工作：

首先，以往醫(yī)院管理當(dāng)中，會(huì)對(duì)醫(yī)生形成很多考核指標(biāo)，其中包括經(jīng)濟(jì)指標(biāo)任務(wù)。這種行為實(shí)際上違反了國家衛(wèi)生部“不允許醫(yī)院給醫(yī)務(wù)人員定經(jīng)濟(jì)指標(biāo)”這個(gè)規(guī)定，屬于違法行為。在行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)白熱化大背景下，尤其是在醫(yī)?？刭M(fèi)規(guī)定之下，必須將合理用藥、患者滿意度等作為醫(yī)護(hù)人員的考核指標(biāo)，對(duì)他們展開嚴(yán)格管理責(zé)任到人。這也是保證醫(yī)院口碑、維護(hù)群眾健康和利益的大事，容不得忽視。

其次，以往存在患者借用他人醫(yī)保卡伙同醫(yī)生騙保的行為，該行為造成了醫(yī)保費(fèi)用亂用，影響到了醫(yī)保的公平性。故而在醫(yī)?？刭M(fèi)政策下，醫(yī)院對(duì)醫(yī)生患者聯(lián)合騙保行為進(jìn)行嚴(yán)查，一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)肅處理，絕不姑息。這也需要醫(yī)院建立信息化平臺(tái)，對(duì)患者從入院到出院展開全過程監(jiān)控，減少醫(yī)患騙保機(jī)會(huì)。

再次，目前為止，民營醫(yī)院以及公立醫(yī)院經(jīng)常存在過度檢查、過度用藥行為，給患者及家庭造成了極大的經(jīng)濟(jì)壓力，也給醫(yī)院帶來了名譽(yù)損失。故此需要對(duì)醫(yī)生不爭(zhēng)取病人及家屬同意私自使用高價(jià)藥行為予以處理。

最后，對(duì)虛構(gòu)診療項(xiàng)目、空刷社保卡等行為進(jìn)行集中監(jiān)控。要避免此類行為導(dǎo)致醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)終止費(fèi)用結(jié)算的處理結(jié)果。

（二）完善內(nèi)部機(jī)構(gòu)，健全管理機(jī)制

目前為止，民營醫(yī)院黨支部、紀(jì)檢監(jiān)察室、審計(jì)室、信訪室等機(jī)構(gòu)不全，或者雖然有這些部門但并未真正發(fā)揮功能。甚至是醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)常出現(xiàn)一人多職，這對(duì)于醫(yī)?？刭M(fèi)而言存在一定影響，例如監(jiān)督者和被監(jiān)督者重疊，這顯然不符合不可兼職原則的要求。故而，民營醫(yī)院必須要完善內(nèi)部機(jī)構(gòu)建設(shè)，保證管理機(jī)制得以充分運(yùn)轉(zhuǎn)，讓制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范能夠充分發(fā)揮作用：

首先，民營醫(yī)院要必須服從“黨領(lǐng)導(dǎo)一切”這一綱領(lǐng)，在民營醫(yī)院當(dāng)存在三名以上黨員時(shí)需要積極成立黨支部。黨支部對(duì)于培養(yǎng)先進(jìn)黨員、干部具有積極作用，能夠發(fā)揮先進(jìn)黨員模范作用，引領(lǐng)全員學(xué)習(xí)醫(yī)保控費(fèi)政策，保證政策落地。并且能夠做好患者信訪工作，通過信訪工作來威懾醫(yī)院管理當(dāng)局，確保管理層的純潔性。

其次，需要積極建立紀(jì)檢監(jiān)察室，其主要對(duì)醫(yī)護(hù)服務(wù)、患者投訴、醫(yī)院管理及醫(yī)保管理等負(fù)責(zé)，宗旨是讓“為人民服務(wù)”融入到具體醫(yī)護(hù)服務(wù)當(dāng)中，能夠建立人民滿意醫(yī)院，保證醫(yī)院管理隊(duì)伍的廉潔性。紀(jì)檢監(jiān)察室對(duì)醫(yī)院內(nèi)部采購人員謀求私利、對(duì)管理人員瀆職、醫(yī)生亂開藥、服務(wù)態(tài)度不良都有監(jiān)察權(quán)。

再次，需要建立審計(jì)室。審計(jì)人員可以對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作展開審計(jì)，對(duì)財(cái)務(wù)核算、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理、采購預(yù)算等都有審計(jì)權(quán)，能夠從中發(fā)現(xiàn)問題，并將其反饋給審計(jì)委員會(huì)。故而審計(jì)室具有審計(jì)、監(jiān)督、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)的作用。尤其是在醫(yī)?？刭M(fèi)政策下，可以將“醫(yī)保控費(fèi)”作為審計(jì)內(nèi)容，對(duì)醫(yī)生過度治療、亂開藥，對(duì)醫(yī)院亂收費(fèi)等展開監(jiān)督。另外審計(jì)室也要定期對(duì)醫(yī)院藥房進(jìn)行審計(jì)，對(duì)入藥、出藥、庫存進(jìn)行綜合比對(duì)，要嚴(yán)格控藥。

然后，積極地引入DRG付費(fèi)方式。該種付費(fèi)方式是根據(jù)不同患者所使用的不同治療方案的成本而最終形成收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，充分顯示了患者對(duì)各種醫(yī)院的占用情況。其不僅能夠提升醫(yī)院治療效果同時(shí)，有效降低了患者治療費(fèi)用，能夠讓醫(yī)療資源得到最大利用。

（三）實(shí)施預(yù)算管理，合理分派定額

事預(yù)而立，只有充分預(yù)算才能保證實(shí)現(xiàn)收支平衡這一目標(biāo)。民營醫(yī)院財(cái)務(wù)部門必須要實(shí)施預(yù)算管理制度，需要在年初能夠積極地對(duì)本年度各類收支展開預(yù)算。

首先，由醫(yī)院預(yù)算管理辦公室結(jié)合上一年度各部門收支情況完成具體的預(yù)算編制工作，其中包含了總體控制指標(biāo)，然后將預(yù)算編制內(nèi)容下達(dá)各辦公室、各科室。同時(shí)各科室根據(jù)自身業(yè)務(wù)水平，以及對(duì)未來一年度的推算等，形成較為科學(xué)的預(yù)算表，將該表遞交給財(cái)務(wù)部門，再由財(cái)務(wù)部門上交預(yù)算管理辦公室，由后者根據(jù)實(shí)際情況加減，然后再次下放相應(yīng)的科室，如此互相調(diào)整后形成最終預(yù)算表。以該表為依據(jù)展開預(yù)算管理。這其中需要結(jié)合“醫(yī)?？刭M(fèi)”政策，來對(duì)接診量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療成本支出等形成科學(xué)計(jì)算。

其次，做到預(yù)算動(dòng)態(tài)管理。在實(shí)際工作中各部門預(yù)算必然因?yàn)楦鞣N因素影響而發(fā)生改變，而此時(shí)該部門不得擅自改變預(yù)算，必須要要提交預(yù)算調(diào)整申請(qǐng)，申請(qǐng)被審批后才能執(zhí)行新的預(yù)算管理規(guī)定。民營醫(yī)院因此需要建立預(yù)算信息化管理模式，能夠保證各部門預(yù)算執(zhí)行情況被預(yù)算管理辦公室全程監(jiān)控，對(duì)其中存在的浪費(fèi)情況做到精準(zhǔn)鎖定，以此為依據(jù)對(duì)科室做出懲罰。

（四）增強(qiáng)信息意識(shí)，提升工作績效

必須要建立信息化管理模式，要確保醫(yī)院和醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、患者之間擁有充分的交互空間。醫(yī)院內(nèi)部憑借信息平臺(tái)對(duì)醫(yī)保窗口定期開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，讓醫(yī)保政策通過醫(yī)院信息系統(tǒng)完整地輸入到臨床醫(yī)護(hù)人員及患者頭腦當(dāng)中，保證醫(yī)生及患者對(duì)醫(yī)院收費(fèi)清清楚楚，減少?zèng)]必要的報(bào)銷環(huán)節(jié)，改善患者醫(yī)保支付體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)支付、精準(zhǔn)報(bào)銷，提高醫(yī)院口碑。

結(jié)束語：

民營醫(yī)院處在醫(yī)?？刭M(fèi)之下，必須要嚴(yán)抓精細(xì)化管理，以信息化管理模式展開全面管理，有效降低采購成本、減少部門間信息孤島，在降低成本同時(shí)能夠形成更好的服務(wù)質(zhì)量，以此來吸引患者前來診病。在管理當(dāng)中必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保控費(fèi)制度，避免過度治療、過度收費(fèi)，讓有限的醫(yī)療資源獲得高效利用。其中需要黨支部、紀(jì)檢監(jiān)察室、審計(jì)室等融入機(jī)構(gòu)建設(shè)當(dāng)中并發(fā)揮監(jiān)督作用。而DRG付費(fèi)方式的融入將進(jìn)一步助推民營醫(yī)院有效應(yīng)對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)帶來的沖擊，能夠讓其形成更好的精細(xì)化管理模式。

參考文獻(xiàn)：

[1]閆宏圖，史麗娟，張玉梅，等.基層醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的探索[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2019，016（004）：72-73.

[2]宋璇.當(dāng)前醫(yī)保控費(fèi)政策對(duì)于醫(yī)院發(fā)展的影響探析[J].百科論壇電子雜志，2019，000（003）：690-691.

[3]羅承惠.新醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的幾點(diǎn)思考[J].新金融世界，2019，000（003）：14-15，18.

[4]余幼華.信息化條件下醫(yī)保控費(fèi)精細(xì)化管理探究[J].信息周刊，2020，000（001）：P.1-2.

[5]姚池異.信息化條件下醫(yī)保控費(fèi)精細(xì)化管理探究[J].納稅，2019，000（032）：P.291-291.

[6]朱寧.當(dāng)前醫(yī)?？刭M(fèi)政策對(duì)于醫(yī)院發(fā)展的影響探析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（06）：260+272.