尹素君 張霞 楊磊 吳志軍

1河南宏力醫(yī)院門診部，長垣 453400；2河南宏力醫(yī)院普外科，長垣 453400；3河南宏力醫(yī)院護理部，長垣 453400；4中衛(wèi)護理信息管理研究院，北京 10086

蘇格蘭一項降低譫妄風險管理指南研究表明，譫妄是指精神功能在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)急劇惡化，主要由急性疾病、外科手術(shù)、創(chuàng)傷或藥物引起。它以前被稱為“急性精神錯亂狀態(tài)”。譫妄與包括醫(yī)療在內(nèi)的不良預后獨立相關(guān)并發(fā)癥、跌倒、住院時間延長和死亡率有關(guān)〔1〕。根據(jù)歐洲譫妄指南發(fā)布年齡≥65歲，發(fā)生率30.00%～45.00%。研究表明，約40.00%的譫妄是可以預防的〔2-4〕。譫妄延長住院時間、增加住院花費用，并與術(shù)后短期及遠期的死亡率呈正相關(guān)，它會給患者和護理人員帶來很大的痛苦〔1，5-6〕。本文擬探討國內(nèi)二級及以上醫(yī)院譫妄護理管理現(xiàn)狀，為譫妄的規(guī)范化管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年5月1日～5月31日選取內(nèi)科、外科、婦科、成人重癥醫(yī)學科自愿參加護理單元護士長為主要調(diào)查對象，依據(jù)國外的譫妄指南及國內(nèi)的文獻排除出現(xiàn)譫妄患者較少或幾乎不出現(xiàn)的科室護士長，有26省79家醫(yī)院的941名護理單元護士長參與。

1.2 調(diào)查工具

本研究的調(diào)查工具包括三部分：①醫(yī)院的基本情況調(diào)查表，包括醫(yī)院所在區(qū)域、醫(yī)院性質(zhì)、醫(yī)院級別等，②醫(yī)院譫妄護理管理情況調(diào)查表，由研究者在文獻回顧的基礎(chǔ)上自行設(shè)計，內(nèi)容包括醫(yī)院是否建立了譫妄護理相關(guān)制度和流程、有無評估工具、有無對癥處理、有無培訓、有無干預措施、有無醫(yī)護診斷內(nèi)容等，③調(diào)查對象的基本特征調(diào)查表，內(nèi)容包括調(diào)查對象所在科室及構(gòu)成比。④譫妄評估工具使用情況調(diào)查表，包括意識障礙評估法(the Confusion Assessment Method，CAM)是使用的譫妄快速簡易篩查量表，護理譫妄篩查量表(Nursing Delirium Screening Scale，Nu-DESC)是對術(shù)后譫妄患者進行篩查的量表、ICU 意識模糊評估法(ICU Confusion Assessment Method，CAM-ICU)用于評估ICU 患者譫妄的工具、ICU譫妄篩查(Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC)檢查表等的使用〔1-3〕。選取來自重癥醫(yī)學、麻醉醫(yī)學、重癥護理、護理管理等領(lǐng)域的 10名專家對調(diào)查表的內(nèi)容進行了兩輪專家評定。第二輪專家評定的條目水平的內(nèi)容效度指 數(shù)(I-CVI)為 0.913～1.000，量 表 水 平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為 0.963。

1.3 調(diào)查方法

問卷設(shè)有統(tǒng)一的指導語，采用不記名的方式填寫。通過省質(zhì)控中心、護理管理者學術(shù)交流平臺、護士長微信群等途徑發(fā)放問卷，要求醫(yī)院的護理管理者填寫，共有80家醫(yī)院941名護理管理者參與調(diào)查，有效問卷98.80%。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析，由研究者進行數(shù)據(jù)分析。采用頻數(shù)、率、均數(shù)、標準差、中位數(shù)等進行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院基本情況

本次研究調(diào)查，醫(yī)院所在區(qū)域：東部22家(30.30%)，中部45家(57.00%)，西部12家(12.70%)；醫(yī)院性質(zhì)：綜合醫(yī)院77家(97.40%)，?？漆t(yī)院2家(2.60%)，醫(yī)院級別：三級64家(81.60%)，二級15家(18.20%)。占81.60%，綜合醫(yī)院占97.30%，涉及了醫(yī)院規(guī)范要求的所有科室。

2.2 譫妄護理管理現(xiàn)狀

根據(jù)調(diào)查顯示譫妄護理相關(guān)制度和流程的有31家(38.92%)；36家(46.24%)進行相關(guān)譫妄知識培訓；33家(41.78%)使用了譫妄評估工具；64家(81.34%)具備對癥處理措施但未涉及譫妄的預防；61 家(77.31%)對譫妄進行預防干預；15家(18.5%)具有譫妄診斷。

2.3 調(diào)查對象基本特征(表3)

根據(jù)調(diào)查表設(shè)計時要求，只有護理單元的護士長參與本次調(diào)查，共收到了941名護理單元護士長回復，參與調(diào)查基本特征。見表1。

表1 調(diào)查對象基本特征(n=941)

2.4 醫(yī)院譫妄評估工具使用現(xiàn)狀

見表2。

表2 醫(yī)院不同類型患者譫妄工具使用現(xiàn)狀(n=33)

3 討論

3.1 關(guān)注譫妄護理管理的意義

譫妄指南顯示，年齡≥65歲，發(fā)生率30.00%～45.00%。研究表明，老年住院患者譫妄的發(fā)生率明顯高于普通住院患者，可達38.50%～60.00%，而重癥監(jiān)護室患者譫妄的發(fā)生率則可高達70.00%～87.00%〔7-9〕；高達40.00%的譫妄是可以預防的〔3-4〕。譫妄延長住院時間、增加住院花費，并與術(shù)后短期及遠期的死亡率呈正相關(guān)?，F(xiàn)在醫(yī)保政策要求醫(yī)院使用DRGs付費系統(tǒng)這就要求醫(yī)院不斷提高診療水平質(zhì)量、降低次均費用、縮短住院日才能使醫(yī)院盈利生存。譫妄不是哪個科室的疾病，是一種常見的并發(fā)癥，因此，護理管理者關(guān)注譫妄相關(guān)知識，有規(guī)范指導護理人員系統(tǒng)管理患者，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理質(zhì)量。

3.2 護理規(guī)章制度不健全

護理管理者注重系統(tǒng)性、規(guī)范性、可執(zhí)行性強的護理規(guī)章制度，因為護理規(guī)章制度是護理工作有效開展及護理安全的保障。本研究調(diào)查的醫(yī)院中僅有31家(38.90%)建立了譫妄護理規(guī)章制度。由于缺乏健全的規(guī)章制度，護士在為患者提供譫妄護理時，缺乏可參照執(zhí)行的標準，會在一定程度上影響譫妄護理的效果〔10-11〕。同時目前我國尚未見統(tǒng)一的譫妄護理規(guī)范或指南，而國外則已形成了譫妄指南，包括《防治老年患者術(shù)后譫妄臨床指南》、《基于循證和專家共識的術(shù)后譫妄指南》等〔12-13〕，這些國外譫妄指南中規(guī)范了譫妄評估和再評估的時機、譫妄評估的工具、譫妄誘發(fā)因素、譫妄處理方法及預防措施等，為護士開展譫妄護理及管理工作提供了指導。因此有必要結(jié)合我國的臨床實踐制定譫妄護理規(guī)范，讓護士在工作時有章可循、有據(jù)可依。

3.3 對譫妄認識的不足

參與本研究的醫(yī)院中(表2)，只有33(41.8%)家醫(yī)院有譫妄評估工具，其中只有64家制定了干預措施，說明大部分醫(yī)院護理管理者對于譫妄認識不足，只有患者出現(xiàn)癥狀才給予對癥處理及干預。有研究表明，預防措施對譫妄有確切療效，高達40.00%的譫妄是可以預防的〔3-4，14-16〕。因此，加強護理人員對預防的相關(guān)知識學習是非常必要的。本調(diào)查顯示，只有36(46.20%)家醫(yī)院有譫妄相關(guān)知識培訓，所以護理管理者可以通過開展不同層次的培訓，提高護士對譫妄知識的掌握，提高對譫妄的認識，指導臨床護士進行及時、準確的評估，提高譫妄識別率并給予提前干預，降低患者譫妄的發(fā)生率〔16〕，提高患者的滿意度和縮短住院時間，從而促進的康復〔17〕。

3.4 護理譫妄相關(guān)培訓欠缺

由表2可知，有譫妄相關(guān)知識內(nèi)容培訓的醫(yī)院有36家(46.20%)。研究發(fā)現(xiàn)，(ICU)重癥醫(yī)學科護士進入科室工作前譫妄相關(guān)的基礎(chǔ)和專科知識培訓相對缺乏，參加工作后對譫妄的認知、評估及預防等能力的培訓需求較高。專科護士培訓還需要醫(yī)院領(lǐng)導層面的支持，加強各?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)，促進多學科的合作〔18〕。護士學習譫妄護理相關(guān)知識的途徑十分有限，缺乏系統(tǒng)性。大部分護士獲得譫妄相關(guān)知識的途徑是學術(shù)期刊、臨床實踐等，而通過這些途徑獲得的譫妄護理知識往往缺乏系統(tǒng)性。要更好地發(fā)揮護士在譫妄護理中的作用，前提是要使其系統(tǒng)、全面地掌握譫妄護理相關(guān)知識。國內(nèi)外的研究報道均提示，對護士培訓后譫妄發(fā)生率下降了 54.29%〔19〕，因此，有必要將譫妄護理的相關(guān)內(nèi)容納入新員工的入職培訓，幫助護士正確認識譫妄對患者的危害，掌握正確的譫妄評估知識及合理使用評估工具，從而提高譫妄護理管理水平。

3.5 醫(yī)院對譫妄評估工具使用不規(guī)范

本研究中，醫(yī)院對譫妄評估工具的選用較為一致，對不同群體使用的工具主要包括CAM、Nu-DESC、CAM-ICU、ICDSC等。而對于譫妄評估工具的使用則存在較大的差異，如對成人ICU患者，部分醫(yī)院使用CAM-ICU，還有部分醫(yī)院使用CAM 2019年發(fā)布的《降低譫妄風險管理指南》〔1〕中推薦對于重癥監(jiān)護病房的患者，應(yīng)該考慮CAM-ICU或ICDSC來幫助識別可能譫妄的患者作為成人ICU患者譫妄評估具，但只有4個醫(yī)院使用ICDS量表。此外，由表4結(jié)果可知，還有部分醫(yī)院未使用譫妄評估工具。這些都會在一定程度上影響譫妄護理管理工作的規(guī)范化，因此有必要使用統(tǒng)一的譫妄評估工具進行準確評估。

3.6 不足

本次調(diào)查涉及的大部分是三級醫(yī)院占81.60%，綜合醫(yī)院占97.30%，所以在總結(jié)管理方面的內(nèi)容會有偏差。

4 小結(jié)

本研究調(diào)查了21個省、5個自治區(qū)直轄市，共有80家醫(yī)院、941名護士長參與調(diào)查。調(diào)查現(xiàn)狀及國內(nèi)外研究顯示，譫妄是住院老年性患者常見并發(fā)癥之一，全國醫(yī)院護理管理者對譫妄認識、處理有很大差異。研究表明，對于患者發(fā)生譫妄后癥狀持續(xù)增加1 d，住院時間會延長20.00%，病死率會上升10.00%〔16〕。目前，國內(nèi)關(guān)于譫妄的文獻很多，說明大家已認識到譫妄的危害，但是這些文獻都是從譫妄的一個方面(危害因素或者治療措施等內(nèi)容)進行研究，沒有一個有關(guān)譫妄的規(guī)范。因此，目前我國急需相應(yīng)的譫妄護理規(guī)范來指導譫妄護理管理工作的開展，以推進譫妄護理實踐的發(fā)展。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突