李靜逸，許惠芬，吳 娟，宋春梅

（1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001；2.鹽城市第三人民醫(yī)院 護理部，江蘇 鹽城 224000）

重癥急性胰腺炎（SAP）是臨床較為常見的急危重癥。隨著胰腺炎治療管理策略的不斷改進，SAP治愈率逐漸提升[1,2]，越來越多重癥患者得以存活，其中，生活質(zhì)量作為SAP患者重要的康復(fù)指標(biāo)受到眾多臨床工作者的重視。針對目前SAP患者出院后生活質(zhì)量存在受損情況的現(xiàn)況[3]，逐漸有學(xué)者開始對其影響因素進行探索，現(xiàn)有研究多圍繞并發(fā)癥、后遺癥等疾病相關(guān)因素展開[4,5]。而胰腺炎作為一種與生活習(xí)慣、飲食方式密切相關(guān)的疾病，個體不健康行為不僅是該病發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要誘因，也可能會對疾病的預(yù)后恢復(fù)產(chǎn)生不良影響。通過文獻回顧發(fā)現(xiàn)：目前尚未見SAP患者生活質(zhì)量與健康行為水平關(guān)系的研究報道。因此，本研究擬從患者自身行為角度出發(fā)，深入探討SAP患者院后健康行為與生活質(zhì)量的相關(guān)性，評價健康行為這一可變性個體因素對患者院后生活質(zhì)量的影響，旨在為今后醫(yī)護人員采取針對性的行為干預(yù)提供新的切入點，以期達到提升該群體院后生活質(zhì)量的最終目標(biāo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象通過院內(nèi)電子病歷系統(tǒng)回顧收集2017年1月至2020年6月期間入住南通大學(xué)附屬醫(yī)院綜合ICU的重癥急性胰腺炎患者基本資料，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的出院存活患者進行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足2014年中國急性胰腺炎診治指南中的急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）按照2012版急性胰腺炎亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)，器官功能衰竭48h以上（改良Marshall評分系統(tǒng)，任何器官評分≥2分）可確定為重癥急性胰腺炎；（3）年齡大于18周歲；（4）愿意配合完成本次調(diào)查的出院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病患者；（2）存在語言溝通障礙的患者；（3）認(rèn)知功能受損或精神障礙患者。（4）近期遭受重大生活事件打擊的出院患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計的調(diào)查表，包含人口社會學(xué)資料和疾病相關(guān)資料，基本情況包括：年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等；疾病相關(guān)資料包括：當(dāng)前體質(zhì)指數(shù)、既往胰腺炎病因分類、胰腺炎復(fù)發(fā)情況，以及目前的胃腸道癥狀和基礎(chǔ)疾病合并情況等。

1.2.2 健康行為能力量表（Self-rated abilities for health practices scale，SRAHP）中文版SRAHP在我國人群中具有良好的信效度，該量表應(yīng)用于急性胰腺炎患者也顯示出較好的適用性，其結(jié)構(gòu)效度為0.88，總量表分半系數(shù)0.82。該量表包括營養(yǎng)、心理安適、運動和健康責(zé)任4個維度共28個條目，分?jǐn)?shù)越高說明個體健康行為自我效能越好，健康行為能力越強。

1.2.3 生活質(zhì)量量表采用簡明健康調(diào)查簡表SF-36對SAP出院患者進行院后生活質(zhì)量的評價。該量表在SAP患者中的適用性已獲國內(nèi)學(xué)者驗證。量表包括8個計分維度和一項不計分獨立問題。根據(jù)賦予的不同權(quán)重，得分越高表明個體的生活質(zhì)量狀況越好。

1.2.4 社會支持量表和抑郁自評量表采用肖水源編制的社會支持評定量表評估受試者的社會支持狀況，得分越高說明個體社會支持度越高。該量表在我國人群中應(yīng)用的信效度較好，Cronbach’s α系數(shù)為0.896。采用Zung編制的抑郁自評量表評價研究對象的抑郁水平。分?jǐn)?shù)越高其抑郁程度越嚴(yán)重。

1.3 資料收集方法通過電話回訪與本院SAP出院患者取得聯(lián)系，調(diào)查前向患者詳細解釋以盡量獲取出院患者的理解和配合。在取得研究對象的知情同意之后，根據(jù)具體實際情況，對出院患者采用家庭隨訪或電話調(diào)查方式進行問卷收集。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料均符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，組間比較采用t檢驗或方差分析。健康行為能力、社會支持狀況和抑郁水平與生活質(zhì)量的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)進行分析。將單因素分析顯示有顯著差異的因素納入多元逐步回歸方程探討SAP患者生活質(zhì)量各影響因素的作用大小。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAP出院患者的一般資料情況對回訪有應(yīng)答的71名SAP存活患者進行問卷調(diào)查，最終完成有效問卷收集67份，出院患者的隨訪間隔為3～44個月，平均間隔（19.0±12.3）月。其中，不同性別、醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、BMI、吸煙∕飲酒現(xiàn)狀、合并基礎(chǔ)疾病個數(shù)這幾類特征下SAP出院患者生活質(zhì)量得分無明顯差異（P＞0.05），而不同婚姻、文化程度、胰腺火病因、復(fù)發(fā)情況、胃腸道癥狀這幾類特征下SAP出院患者生活質(zhì)量得分有所差異（P＜0.05）。

2.2 SAP出院患者生活質(zhì)量狀況和健康行為能力狀況SAP患者院后生活質(zhì)量總分為627.4±62.8分，其中生理健康方面得分為：軀體功能89.0±9.6分，軀體角色67.9±16.6分，軀體疼痛85.9±11.4分，總體健康60.0±9.9分；心理健康方面得分為：精神健康80.2±6.0分，活力78.2±8.4分，社會功能90.1±11.1分，情感職能76.1±16.1分。SAP患者院后健康行為能力總分64.3±8.9分，其中健康責(zé)任維度得分最高，運動這一維度得分最低，根據(jù)相對分?jǐn)?shù)將各維度得分情況劃分為3個等級，具體見表1。

表1 SAP患者健康行為能力得分及分級情況（n=67）

2.3 SAP出院患者健康行為能力與生活質(zhì)量的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析探索SAP患者院后健康行為能力與生活質(zhì)量的相關(guān)性。結(jié)果顯示：健康行為能力總分與生活質(zhì)量SF-36總分呈顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.575，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。健康行為能力的4個維度與生活質(zhì)量生理、心理健康各個維度間的相關(guān)系數(shù)范圍為0.076～0.518，兩者間具體相關(guān)分析結(jié)果見表2。

表2 SAP出院患者健康行為與生活質(zhì)量的相關(guān)性(r值,n=67)

2.4 SAP出院患者社會心理狀況除一般特征和健康行為因素外，本研究還對患者院后的社會心理狀況進行了評估。SAP患者院后社會支持總分為38.6±3.9分，抑郁得分為35.0±4.7分。相關(guān)分析結(jié)果顯示：SAP患者院后總體生活質(zhì)量與社會支持總分呈正相關(guān)（r=0.534，P＜0.001），與抑郁得分成負(fù)相關(guān)（r=-0.496，P＜0.001）。

2.5 SAP出院患者生活質(zhì)量影響因素的多因素分析以SF-36總分為因變量，將相關(guān)分析結(jié)果中有意義的因素（人口學(xué)和疾病特征因素、健康行為能力、社會心理因素）納入多元回歸方程進行多因素分析，多元線性回歸分析結(jié)果顯示：在多重因素共同作用下，年齡（P=0.004）、胰腺炎復(fù)發(fā)（P=0.011）、隨訪間隔（P＜0.001）、健康責(zé)任（P=0.012）和抑郁（P=0.001）進入最終的回歸方程，可作為SAP患者院后生活質(zhì)量的預(yù)測因子。多因素分析結(jié)果見表3。

表3 SAP患者院后生活質(zhì)量影響因素的多因素分析(n=67)

3 討論

SAP起病兇險且病程較長，急性期過后多數(shù)患者仍需經(jīng)歷3～12個月恢復(fù)期來實現(xiàn)局部胰腺功能和機體整體健康的完全康復(fù)，在此期間患者日常生活或工作均會受到不同程度影響，因此，積極尋找促進個體康復(fù)的正性因素對患者及其家庭來說意義重大。而本研究結(jié)果提示：SAP患者院后生活質(zhì)量與其健康行為能力顯著相關(guān)，說明采取有效干預(yù)手段提高患者的健康行為能力，將有助于幫助患者獲得更好的疾病康復(fù)效果，進一步提升其院后生活質(zhì)量。

3.1 加強對高齡、高復(fù)發(fā)風(fēng)險的SAP患者的康復(fù)隨訪本研究顯示：年齡較高的SAP患者其院后生活質(zhì)量較差，這與Halonen的研究結(jié)果一致，可能與高齡患者更易合并心腦腎等基礎(chǔ)疾病造成預(yù)后恢復(fù)不佳有關(guān)[6]。這提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尤其重視這類群體的預(yù)后，必要時加強其隨訪頻率。另外，胰腺炎復(fù)發(fā)也對患者院后生活質(zhì)量造成了不利影響。在本次調(diào)查中，伴胰腺炎復(fù)發(fā)者占到總調(diào)查人數(shù)的20.9%，其中因高脂血癥致AP復(fù)發(fā)再入ICU的患者7人，因膽源性因素再入院者6人，另有1例為酒精性反復(fù)發(fā)作再入院患者。急性胰腺炎復(fù)發(fā)不僅影響患者生活質(zhì)量，給患者帶來身心困擾，更可對家庭經(jīng)濟和社會醫(yī)療造成巨大負(fù)擔(dān)。中國胰腺病學(xué)專委會在AP多學(xué)科診治共識草案中強調(diào)：對于高脂血癥型、酒精型因素等這類與飲食因素相關(guān)的高復(fù)發(fā)風(fēng)險的SAP患者，在康復(fù)后期醫(yī)護人員的控制性干預(yù)是十分重要且有效的預(yù)防復(fù)發(fā)手段之一，應(yīng)予以重視。

3.2 重視個體健康行為在院后康復(fù)過程中的重要作用急性胰腺炎是因多種因素引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重威脅患者生命安全，治療后若患者不重視生活方式調(diào)整和健康行為建立，仍存在復(fù)發(fā)或病情加重風(fēng)險。既往研究表明：健康行為作為一項可調(diào)控的生活質(zhì)量保護因素，是提升個體身體素質(zhì)的有效途徑，對重大疾病后身心康復(fù)具有積極的促進作用。本研究的相關(guān)分析結(jié)果顯示：SAP出院患者總體健康行為能力得分越高，院后生活質(zhì)量越高，分析其原因：具備更高健康行為能力的個體其健康促進生活方式的踐行率更高，從而疾病恢復(fù)狀況更好。但本次調(diào)研結(jié)果中，SAP出院患者的實際健康行為情況卻不盡如人意，超過四分之一的患者院后運動鍛煉的保健能力較差，絕大多數(shù)出院患者的飲食行為能力處于中等水平，仍有部分患者在院后未能實現(xiàn)戒煙戒酒。SAP患者院后健康行為能力與生活質(zhì)量的強相關(guān)結(jié)果提示：護理人員應(yīng)重視對該群體健康行為的正向引導(dǎo)，開展康復(fù)期關(guān)于飲食營養(yǎng)、運動鍛煉、心理調(diào)適等方面的針對指導(dǎo)，重點是督促完成不良生活行為習(xí)慣的自我修正及消極心態(tài)的自我調(diào)適，幫助患者提升其院后健康行為水平和疾病心理應(yīng)對能力，以提高出院后SAP患者的整體生活質(zhì)量。

3.3 鼓勵建立醫(yī)患互動式的長效健康監(jiān)督與教育平臺一項系統(tǒng)評價[7]結(jié)果表明：由護士主導(dǎo)的延續(xù)護理干預(yù)能夠有效降低急性胰腺炎患者2年內(nèi)的復(fù)發(fā)再入院率，該循證證據(jù)再次強調(diào)出院后健康行為干預(yù)在胰腺炎康復(fù)過程中的重要性。護理人員作為SAP患者康復(fù)指導(dǎo)過程中的主導(dǎo)者，在充分把握院內(nèi)康復(fù)期教育窗口、做好出院健康宣教的同時，也應(yīng)在條件允許的情況下積極實施院外延續(xù)性干預(yù)，對SAP患者院外健康行為進行持續(xù)的監(jiān)督與管理。鑒于此，有學(xué)者從患者角度著手，充分調(diào)動患者自身周邊資源，通過鼓勵家屬參與病人出院后生活方式的指導(dǎo)監(jiān)督[8]、建設(shè)病友及醫(yī)患間交流平臺[9,10]等多方位的支持方式，來進一步延伸健康指導(dǎo)的遠期效應(yīng)，在有效節(jié)省醫(yī)療資源利用率的同時，也顯示出提升患者院后健康行為水平、促進院后康復(fù)的良好效果。而醫(yī)護患溝通交流平臺作為這項延續(xù)性干預(yù)的溝通媒介，如何實現(xiàn)對平臺的持續(xù)長遠化建設(shè)，以及如何實現(xiàn)在不同醫(yī)療環(huán)境下的推廣管理等實際問題，則需在今后更多臨床實踐中做更深入的探索和優(yōu)化。

4 小結(jié)

影響重癥急性胰腺炎患者院后生活質(zhì)量的因素較多，涉及患者生理、心理和社會等多個層面，其中健康行為能力作為出院患者自身相關(guān)的可變性因素，與生活質(zhì)量顯著相關(guān)。這也提示醫(yī)護人員可以從督促患者健康行為改變?nèi)胧郑钊胩剿魈嵘颊咴汉蠼】敌袨槟芰Φ挠行Р呗?，積極動員家屬和病友等多方力量，引導(dǎo)患者培養(yǎng)和堅持健康的生活行為方式，這對于重癥胰腺炎患者的遠期康復(fù)、胰腺炎復(fù)發(fā)預(yù)防和院后生活質(zhì)量的提升具有重要意義。