摘要：痔瘡的治療方法總體分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩類。手術(shù)治療以微創(chuàng)為主。微創(chuàng)以盡量避免不必要的侵襲為手術(shù)原則。傳統(tǒng)的痔瘡治療以注射、外剝內(nèi)扎和環(huán)切術(shù)為主，疼痛、出血、疤痕是傳統(tǒng)治療的最大的缺點，為此，也產(chǎn)生了痔瘡的微創(chuàng)技術(shù)。痔瘡微創(chuàng)技術(shù)就是一種以肛墊下移學說為理論依據(jù)的采取的新技術(shù)，但應(yīng)該從兩個方面來理解痔瘡微創(chuàng)技術(shù)，一個是常規(guī)手術(shù)的“微創(chuàng)技術(shù)”;另一個是應(yīng)用當代先進的電子電熱光學等設(shè)備和使用專用吻合器技術(shù)，力求以最小的切口路徑和最少的組織損傷，完成對體內(nèi)病灶的觀察診斷及治療。不管使用何種手段，痔瘡微創(chuàng)技術(shù)具有出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復快、外觀疤痕細微或無疤痕的特點。它強調(diào)將單從治療痔瘡的模式向“人性化”的整體模式轉(zhuǎn)變。

關(guān)鍵詞：痔瘡、微創(chuàng)技術(shù)、治療

【中圖分類號】R657.1+8 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）02-02

1.基本治療方法[1]

痔的治療方法總體分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。1.1非手術(shù)治療包括口服藥物、外用藥物（痔瘡栓、痔瘡膏）、熏洗法、激光療法、冷凍療法、微波治療等;

1.2手術(shù)治療包括枯痔法、注射療法、套扎療法、手術(shù)療法（如內(nèi)扎外切術(shù)、PPH術(shù)、TST術(shù)）等。

2.痔瘡微創(chuàng)治療的基本原則[2]

2.1、選擇適當?shù)闹摊徥中g(shù)切口：痔瘡手術(shù)切口的選擇應(yīng)能充分曝露痔核，便于手術(shù)操作。在切開時減少組織損傷，盡可能按 Langer 線的分布切開皮膚。PPH即吻合器痔環(huán)切術(shù)雖然不存在切開問題，但術(shù)野暴露以及成功的直腸黏膜環(huán)形縫合一圈是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

2.2、精細分離組織：痔瘡手術(shù)分離，與其他手術(shù)的分離一樣，分為鈍性分離和銳性分離。銳性分離利用刀刃和剪刀的切割作用，能將致密的組織切開，切緣整齊，其邊緣組織細胞損傷較少。鈍性分離使用血管鉗、刀柄、手指和剝離子等，通過推離作用，能分開比較疏松的組織。但如操作粗暴，鈍性分離往往殘留許多失活的組織細胞，損傷較大，手術(shù)過程中，了解兩種分離方法各自的特點，加上對局部解剖和病變性質(zhì)的熟悉，就能正確運用，取得良好的效果。另外，解剖分離時盡量在解剖結(jié)構(gòu)問固有的組織問隙或疏松結(jié)締組織層內(nèi)進行，這樣比較容易，出血少，且對組織損傷較少。同時還應(yīng)盡可能避免打開不必要的組織層面。分離解剖痔血管時，應(yīng)使用無齒鑷或無損傷血管鉗。手術(shù)顯露過程中要輕柔，避免使用暴力或粗魯?shù)膭幼鳡坷瓑浩冉M織，導致挫傷、失活。

2.3.迅速徹底止血：術(shù)中迅速徹底止血能減少失血量，保持手術(shù)野清晰，還可減少手術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生。不徹底的止血和異物殘留是切口感染的重要原因。創(chuàng)口局部積聚的血液、血清，是細菌良好的培養(yǎng)基，傷口中殘留異物顯然將導致創(chuàng)口的延期愈合。另外，結(jié)扎殘端亦是一種異物。因此，在可能的情況下，結(jié)扎的線越細，結(jié)扎的組織越少，由此產(chǎn)生的異物就越小，就越有利于創(chuàng)口的愈合。

2.4.分層縫合組織：大部分痔瘡手術(shù)創(chuàng)口不用縫合，但需要縫合創(chuàng)口的時候，應(yīng)按解剖結(jié)構(gòu)逐層縫合?？p合后不能留有死腔，防止血液或體液積聚，導致切口感染。此外，皮膚縫合和對皮時兩邊要對合整齊，打結(jié)時應(yīng)避免過緊，防止造成組織壞死。

2.5.不可盲目擴大手術(shù)范圍：嚴格掌握痔瘡手術(shù)的原則、適應(yīng)癥，能夠用簡單手術(shù)治愈的痔瘡，不可采用復雜的手術(shù)治療;能用小手術(shù)治好的痔瘡，不可作大范圍的手術(shù)。

3、微創(chuàng)治療與傳統(tǒng)治療相比

3.1傳統(tǒng)手術(shù)由于自身的操作特點，在治療痔瘡的同時，也會無法避免地給病人帶來較大的創(chuàng)傷。不僅傷口大、手術(shù)時間長、住院時間長、并發(fā)癥大、恢復慢，且很難保證肛門的正常功能，術(shù)后往往是疼痛難忍;這種創(chuàng)傷本身會給病人造成嚴重后果，形成后期的恐懼癥。微創(chuàng)手術(shù)的特點是外觀沒有大的切口、術(shù)中安全輕松、無痛苦、手術(shù)時間短、留院時間短、對患者的創(chuàng)傷微小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復快。

3.2痔瘡微創(chuàng)技術(shù)強調(diào)以肛墊下移學說為依據(jù)，即力圖阻斷痔的血液供應(yīng)，又將滑脫組織懸吊固定，將病理狀態(tài)的肛墊恢復到正常的解剖狀態(tài)。保留肛門的正常功能，這是與傳統(tǒng)手術(shù)的最大區(qū)別。當然，科學是一把雙刃劍，運用得不好反倒成為一種災(zāi)難，所以運用微創(chuàng)技術(shù)一定要由嫻熟掌握技術(shù)要領(lǐng)的醫(yī)師來做，才能保證手術(shù)的成功。

4、痔瘡領(lǐng)域的常用微創(chuàng)技術(shù)[3]

痔瘡微創(chuàng)技術(shù)包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療外觀沒有大的切口、對患者的創(chuàng)傷微小、術(shù)中痛苦少、手術(shù)時間短、留院時間短的各種治療手段。

4.1注射療法

4.1.1母痔基底硬化注射：適用于內(nèi)痔及混合痔之內(nèi)痔部分。主要對三個母痔區(qū)進行注射。重點放在母痔基底上方的黏膜下直腸上動脈分支區(qū)（痔動脈區(qū)），這是本療法的主要特點?；颊呷∮覀?cè)臥位，局麻后，插入肛門鏡，曝露痔核，或令患者努力自行脫出肛外，用左手食指觸摸到內(nèi)痔上的痔動脈搏動處，如無明顯搏動，也要在痔核上方相應(yīng)部位作為注射點。由左肛緣（截石位3點）外括約肌下層內(nèi)側(cè)進針，沿肛管向內(nèi)痔核方刺入3～4cm，直達內(nèi)痔核上部黏膜下痔基底部的痔動脈搏動區(qū)或相應(yīng)處，談后呈扇形注藥。同法注射截石位7點、11點內(nèi)痔。每點痔核注藥1～2ML，二個母痔核一次總量4～7ml。

4.1.2內(nèi)痔注射：適用于內(nèi)痔，作為基底注射的輔助。曝露痔核后，直接將藥液注射于內(nèi)痔中，先注入小痔核，后注于大痔核，一內(nèi)痔稍充盈為宜，一次總量4～6ml。

4.1.3注射法并發(fā)癥：注射法是目前治療內(nèi)痔的常用方法之一。術(shù)后常有大出血、感染、直腸狹窄等并發(fā)癥，故目前臨床上普遍采用內(nèi)痔硬化劑注射療法。由于不斷地改進了注射法和注射劑，因此擴大了注射療法的適應(yīng)范圍。

4.2套扎療法

套扎療法適用于各期內(nèi)痔，但單純外痔、肛乳頭肥大除外。套常用特制的自動痔瘡套扎器在齒線上方1.5～3cm的適當位置將特制的膠圈套于痔或痔上粘膜的基底部，使套扎的組織產(chǎn)生缺血、萎縮、壞死，套扎組織逐漸脫落，創(chuàng)面組織修復而愈。

4.2.1 COOK痔瘡槍技術(shù)：是最高效的套扎技術(shù)。該技術(shù)整個過程不用開刀、并具有定向性好、治療時間短、出血少、安全可靠、無后遺癥和并發(fā)癥等特點，在極短的時間內(nèi)達到吸引的組織壞死、干結(jié)，逐漸脫落。

4.2.2自動痔瘡套扎術(shù)：HQY（自動痔瘡套扎術(shù)）是從中醫(yī)傳統(tǒng)的絲線結(jié)扎法基礎(chǔ)上發(fā)展而來。但與傳統(tǒng)方法相比， 更安全，療效更確切。臨床可對外痔、內(nèi)痔、混合痔等各類痔瘡的治療，特別是Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔的治療安全、有效、便捷。

4.2.3套扎療法并發(fā)癥：

主要并發(fā)癥是疼痛，出血、感染和尿潴留。

4.3.電凝電切儀（HCPT）

4.3.1 HCPT電凝電切儀，是由計算機控制，融入高新技術(shù)，集診斷，治療，圖像管理于一體，電切儀高頻治療鉗夾痔核時，電鉗迅速將痔核組織水分蒸發(fā)，實現(xiàn)對病灶的分離和凝固，血管閉合好，不碳化、不結(jié)痂，術(shù)中術(shù)后不出血，安全可靠，無后遺癥和并發(fā)癥等特點，廣泛用于內(nèi)痔、外痔、混合痔、肛裂、肛周膿腫、直腸息肉、高低位瘺管的治療。

5 ? 吻合器痔切閉技術(shù)

5.1痔瘡環(huán)切術(shù)（PPH）：PPH是用特制的吻合器進行的痔瘡環(huán)切術(shù)。適用于各類痔瘡，但是Ⅲ、、Ⅳ期痔病患者是絕對的適應(yīng)癥。這種手術(shù)在肛門內(nèi)操作，屬于無痛區(qū)，所以患者術(shù)后不會有疼痛，僅有肛門下墜等不適的感覺。它是在環(huán)形切除的同時，將傷口閉合，所用的材料是一種鈦釘，這種鈦釘不用自行取出，一般1個月左右的時間可以自行脫落。這是一種微創(chuàng)的手術(shù)方式，相對于傳統(tǒng)手術(shù)恢復快，創(chuàng)傷小，可以把病理狀態(tài)的肛管基本恢復到正常解剖狀態(tài)。

5.2 選擇性痔上黏膜切割吻合術(shù)（TST）：TST是PPH術(shù)式的改良技術(shù)，適應(yīng)癥同PPH，但手術(shù)更加微創(chuàng)化。TST微創(chuàng)術(shù)利用了依照痔的生理病理結(jié)構(gòu)設(shè)計的特制的肛腸鏡形成不同的開環(huán)式窗口，利用吻合探頭，鎖定痔核，針對痔核的大小和多少來調(diào)節(jié)痔黏膜的切除范圍，旨在糾正痔的病理生理性改變，而非將肛墊全部切除，保留了正常的肛墊及粘膜橋，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，最大限度維護肛門的精細感覺和收縮功能，盡量減少術(shù)后肛門不適，縮短治療時間，符合襯墊下移理論。

5.2.1 COOK痔瘡槍技術(shù)：是目前國際上最高效的套扎技術(shù)，采用天然橡膠套扎環(huán)，以0.1MPa的壓力不間斷吸引病灶處，在極短時間達到吸引部位組織分離、壞死、干結(jié)、繼而脫落，當痔瘡脫落的瞬間壓力吸引自動停止，該技術(shù)整個過程不用開刀、并具有定向性好、治療時間短、出血少、安全可靠、無后遺癥和并發(fā)癥等特點。

5.2.2自動痔瘡套扎術(shù)：HQY（自動痔瘡套扎術(shù)）即膠圈套扎術(shù)， 是以肛墊下移學說為理論基礎(chǔ)而設(shè)計的一種痔的治療方法，是從中醫(yī)傳統(tǒng)的絲線結(jié)扎法基礎(chǔ)上發(fā)展而來。與傳統(tǒng)方法相比， 自動痔瘡套扎術(shù)使用安全，療效確切。臨床可對外痔、內(nèi)痔、混合痔等各類痔瘡的治療，特別是二、三度內(nèi)痔的治療安全、有效、便捷。

5.2.3套扎療法并發(fā)癥：

主要并發(fā)癥是出血、尿潴留、感染和疼痛。

6.電凝電切儀（HCPT）

6.1HCPT電凝電切儀，由檢查系統(tǒng)、治療系統(tǒng)、計算機病例管理系統(tǒng)、纖維結(jié)腸鏡、數(shù)碼攝像系統(tǒng)組成。具有開機自檢、故障報警功能。治療系統(tǒng)的最大特點，就是手術(shù)病人不出血、痛苦小。避免后遺癥和并發(fā)癥。HCPT微創(chuàng)術(shù)能對痔瘡一次性快速準確的切除痔瘡的根源，而且還可以解決內(nèi)痔、外痔、混合痔等。在治療后無需住院，在治療過程中更是損傷小、恢復快、不復發(fā)等優(yōu)點。

7.吻合器痔切閉技術(shù)

7.1痔瘡微創(chuàng)手術(shù)PPH：PPH就是痔瘡微創(chuàng)手術(shù)中的一種，PPH即吻合器痔環(huán)切術(shù)，適用于各類痔瘡，尤其是重度內(nèi)痔和部分直腸粘膜脫垂的病人。其原理是：保留肛墊，將部分內(nèi)痔及痔上黏膜、黏膜下組織環(huán)行切除吻合的同時，進行瞬間吻合。既阻斷了痔的血液供應(yīng)，又將滑脫組織懸吊固定，將病理狀態(tài)的肛管直腸恢復到正常的解剖狀態(tài)。手術(shù)時先擴開肛門，于齒狀線（直腸與肛管的交界線）上方約4厘米處將直腸黏膜環(huán)形縫合一圈，然后將PPH吻合器插入肛門，吻合器可將脫垂的黏膜帶切除下來，整個過程只需半小時左右。

7.2 痔瘡微創(chuàng)手術(shù)TST術(shù)：TST手術(shù)（Tissue-selecting Therapy stapler），又稱選擇性吻合器痔切閉術(shù)或開環(huán)式微創(chuàng)痔上粘膜切除吻合術(shù)。是在PPH技術(shù)的基礎(chǔ)上，對原有的術(shù)式進行改良，而產(chǎn)生的新的技術(shù)，其特點是手術(shù)操作簡單，術(shù)后疼痛輕微（幾乎無痛），并發(fā)癥少，恢復時間短，療效佳，患者滿意度高。是當今國際上最新的肛門直腸疾病手術(shù)方案。

7.3痔瘡微創(chuàng)手術(shù)STARR：STARR微創(chuàng)微痛技術(shù)作為痔瘡微創(chuàng)術(shù)的代表，是一次性使用弧形切割吻合器。利用弧形吻合裝置，科學放置弧形切除器，前后配置3層縱橫交叉鈦釘，吻合嚴密牢固，對直腸粘膜及粘膜下組織進行選擇性切除，不破壞肛墊正常生理功能，避免術(shù)后肛管直腸狹窄。適用于內(nèi)痔 外痔 混合痔 環(huán)狀痔 嚴重痔脫垂 脫肛。

7.4吻合器痔切閉術(shù)并發(fā)癥：

手術(shù)療法并發(fā)癥主要是大出血、疼痛、尿潴留、肛裂、肛瘺、肛門狹窄、皮贅等。最早的并發(fā)癥是大出血和尿潴留。

8痔瘡微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)越性[3]

痔瘡微創(chuàng)治療微創(chuàng)技術(shù)不復雜，可以在基層醫(yī)院做，總結(jié)起來，微創(chuàng)手術(shù)具有以下優(yōu)越性：

8.1.患者的疼痛感?。捍蟛糠质中g(shù)可在局麻鎮(zhèn)痛下進行，患者可以在清醒的狀態(tài)下完成手術(shù)治療;

8.2.創(chuàng)傷小：肛門幾乎沒有創(chuàng)口，因此恢復快，不留疤痕;

8.3.術(shù)后恢復快：微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)后住院時間較短，一般術(shù)后2～4天即可出院;

8.4.手術(shù)費用降低：由于手術(shù)感染機會小、住院時間短，因此手術(shù)費用相對降低。

8.5.是一種可持續(xù)的治療：痔瘡很容易復發(fā)，微創(chuàng)技術(shù)由于創(chuàng)傷小、術(shù)后康復快，可以讓患者反復多次接受手術(shù)。

9.痔瘡微創(chuàng)手術(shù)禁忌癥

對妊娠婦女、兒童、有頑固性便秘、盆腔腫瘤、門靜脈高壓癥，布一卡綜合癥或不能耐受手術(shù)者均不推薦使用微創(chuàng)手術(shù)。

參考文獻：

[1]李潤庭編著 肛門直腸病學 遼寧 遼寧科技出版社 1987 101-129

[2]翟穎等主編 外科微創(chuàng)學 北京 科學技術(shù)文獻出版社 2010 4-8

[3]肖振球等主編 肛門疾病診療及微創(chuàng)技術(shù) 上海 第二軍醫(yī)大學出版社2012 121

作者簡介：吳小平（1967-07），男，怒族，本科，外科主任醫(yī)師，研究方向：為普外及肛腸。