吳琪茵，胡妙芬，黃雅萍，曾惠雪，張良基

福建省漳州市醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，福建漳州 363000

正常人體血清鈉濃度為135～145 mmol/L。低于135 mmol/L時(shí)，伴或不伴有細(xì)胞外液容量改變的臨床狀況為低鈉血癥，而老年人(年齡≥60歲)發(fā)生低鈉血癥較為普遍。有文獻(xiàn)報(bào)道，年齡≥60歲的老年患者低鈉血癥發(fā)生率明顯高于小于60歲患者[1]。如果為合并有基礎(chǔ)疾病的住院患者，低鈉血癥的發(fā)生率更高[2]，預(yù)后不佳，延長住院時(shí)間[3-4]。慢性阻塞 性 肺 疾 ?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一種具有氣流受限特征的慢性疾病，患者急性加重反復(fù)住院，住院期間并發(fā)低鈉血癥較常見[5]。高血壓是老年住院患者常合并的基礎(chǔ)疾病之一，也是患者發(fā)生低鈉血癥的重要獨(dú)立因素[6]。慢性阻塞性肺疾病合并有高血壓的老年患者較為多見，在此背景下，本文對(duì)2019年10月—2021年10月于本科住院的582例老年AECOPD的患者進(jìn)行低鈉血癥的相關(guān)研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性選擇福建省漳州市醫(yī)院住院并診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重老年患者(年齡≥60歲)582例，所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)患者知情同意后納入研究，男560例，女22例；為COPD急性加重為主要診斷入住該院老年患者，合并高血壓者82例，男76例，女6例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，性別不限；所有患者均符合《2021年慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者均出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀急性惡化，即為急性加重的患者；住院治療患者，排除門診患者；清楚了解，知情同意后納入本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有明確內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂患者，如庫欣綜合征、腎上腺腺瘤等；合并肺部惡性腫瘤患者。

1.3 方法

對(duì)入院明確診斷為AECOPD老年患者詳細(xì)記錄既往最高血壓值，住院期間均測血壓值2次/d（bid）并記錄數(shù)值，初入院時(shí)靜脈采檢測血電解質(zhì)1次，記錄患者血鈉水平。

1.4 觀察指標(biāo)

血鈉水平分級(jí)：根據(jù)入院后初測血鈉分1組（輕度血鈉130～134 mmol/L）、2組（中度血鈉 120～129 mmol/L）、3組（重度血鈉＜120 mmol/L）。在此期間內(nèi)多次入院的同一患者，均記錄住院期間最嚴(yán)重程度指標(biāo)。

高血壓水平分級(jí)：1級(jí)高血壓(輕度)收縮壓140～159 mmHg 或 舒 張 壓90～99 mmHg、2級(jí) 高 血壓(中度)收縮壓160～179 mmHg或舒張壓100～109 mmHg、3級(jí)高血壓(重度)收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，均以既往病史及住院期間最高血壓作為記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，用二元Logistic回歸分析明確高血壓是否作為AECOPD發(fā)生低鈉血癥危險(xiǎn)因素，用Spearman秩相關(guān)分析AECOPD患者低鈉血癥嚴(yán)重程度與高血壓分級(jí)是否具有相關(guān)性。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 582例AECOPD患者一般情況分析

收集582例AECOPD患者中有134例并發(fā)低鈉血癥，占23.0%，其中1組（輕度血鈉130～134 mmol/L）34例；2組（中度血鈉120～129 mmol/L）59例；3組（重度血鈉＜120 mmol/L）41例。高血壓病組82例：1級(jí)高血壓(輕度)17例；2級(jí)高血壓(中度)35例；3級(jí)高血壓(重度)30例。既有高血壓又合并有低鈉血癥患者26例。

2.2 高血壓為老年AECOPD患者發(fā)生低鈉血癥的危險(xiǎn)因素

高血壓為老年AECOPD患者發(fā)生低鈉血癥的危險(xiǎn)因素（OR=1.685）。582例患者中合并低鈉血癥者134例，無低血鈉者448例；合并高血壓者82例，無高血壓者500例。對(duì)582例老年AECOPD患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二元Logistic單因素回歸分析，高血壓作為老年AECOPD發(fā)生低鈉血癥有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素。有高血壓者患低鈉血癥是無高血壓者患低鈉血癥的1.685倍。Exp(B)=1/OR=0.593，說明無高血壓者患低鈉血癥是有高血壓者患低鈉血癥的0.593倍。見表1。

表1 高血壓作為協(xié)變量的二元Logistic回歸分析Table 1 Binary Logistic regression analysis with hypertension as a covariate

2.3 高血壓等級(jí)與低鈉水平等級(jí)相關(guān)性

應(yīng)用Spearman秩相關(guān)對(duì)26例既有低鈉血癥又合并有高血壓患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Spearman秩相關(guān)性分析（顯著性）=0.044，低鈉血癥分級(jí)及高血壓分級(jí)具有相關(guān)性（r=0.084），即：高血壓分級(jí)與低鈉血癥嚴(yán)重程度具有正相關(guān)性，但相關(guān)程度較弱。見表2。

表2 高血壓分級(jí)與低鈉血癥分級(jí)相關(guān)性分析Table 2 Correlation analysis of hypertension grades and hyponatremia grades

3 討論

研究表明，慢性阻塞性肺病是主要慢性疾病中住院率最高的疾病[7]，而國內(nèi)外多項(xiàng)研究已表明AECOPD患者出現(xiàn)低鈉血癥較為常見[8]，本研究的對(duì)象為老年住院AECOPD患者，住院患者較多，低鈉血癥發(fā)生率達(dá)到23%，進(jìn)一步支持COPD低鈉血癥的發(fā)生率較高。AECOPD住院患者為疾病加重期，一般合并有感染等疾病加重因素，低鈉發(fā)生率較普通門診隨訪患者可能更高。

國內(nèi)外研究多注重于AECOPD發(fā)生低鈉血癥的發(fā)生率和病死率、低鈉血癥對(duì)COPD患者入住ICU的影響及預(yù)后影響，或者側(cè)重于分析高血壓是否為老年住院患者低鈉血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如國外學(xué)者研究中通過前瞻性研究證實(shí)低鈉血癥為COPD預(yù)后的獨(dú)立有效影響因素[8]；王霞[9]通過Logistic研究分析高血壓為老年住院患者低鈉血癥影響因素（P＜0.05）。本研究表明，AECOPD作為老年住院患者常見的部分群體，高血壓同樣為AECOPD低鈉血癥的有效影響因素（P=0.046），結(jié)論相一致。但將AECOPD及高血壓、低鈉血癥三者結(jié)合的相關(guān)文獻(xiàn)少，同時(shí)也未有高血壓等級(jí)及AECOPD低鈉血癥等級(jí)相關(guān)性研究。

低鈉血癥根據(jù)與血漿滲透壓的關(guān)系，可以分為低滲性低鈉血癥、等滲性低鈉血癥和高滲性低鈉血癥。發(fā)病機(jī)制已有較多研究，其中合并其他疾病增加，經(jīng)常使用可導(dǎo)致低鈉血癥的藥物及身體維持水穩(wěn)態(tài)的能力下降等均可導(dǎo)致低鈉血癥發(fā)生率增加[10]，老年AECOPD發(fā)生低鈉血癥已有較多研究，而本文研究得出OR=1/Exp(B)=1.685，說明高血壓是老年AECOPD發(fā)生低鈉血癥的危險(xiǎn)因素，有高血壓者患低鈉血癥可明顯升高，與王霞[9]報(bào)道關(guān)于高血壓是老年患者低鈉血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素研究結(jié)果是一致(OR=0.01，P＜0.05)。高血壓可能通過推進(jìn)這些發(fā)病機(jī)制進(jìn)展，導(dǎo)致低鈉血癥發(fā)生率升高。①攝入鈉成分不足：慢性阻塞性肺疾病為慢性消耗性疾病，患者肺功能減退且可合并慢性呼吸衰竭，因肺部感染導(dǎo)致反復(fù)住院。飲食減少、環(huán)境改變及水腫心衰而主動(dòng)限制鈉鹽攝入導(dǎo)致低鈉血癥。AECOPD合并有高血壓的患者及家屬更是普遍認(rèn)為鹽的攝入導(dǎo)致高血壓，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致平素?cái)z入鈉鹽不足，且部分醫(yī)師考慮到高血壓因素會(huì)囑咐患者低鈉飲食，加劇低鈉血癥發(fā)生。若合并有高血壓性心臟病，心衰水腫導(dǎo)致患者進(jìn)食進(jìn)一步減少，鈉水平進(jìn)一步降低。②利尿劑的使用導(dǎo)致鈉鹽丟失：反復(fù)或大劑量使用利尿劑致使鈉鹽排出增多；AECOPD患者合并右心功能不全，使用利尿劑可進(jìn)一步改善心衰水腫，但增加電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)。高血壓患者部分使用利尿劑降壓治療控制血壓，無論是排鉀保鈉利尿劑還是保鉀利尿劑都可導(dǎo)致鈉離子丟失，加劇低鈉血癥。③血管擴(kuò)張導(dǎo)致鈉鹽丟失：呼吸衰竭時(shí)CO2潴留使呼吸增快，皮膚血管擴(kuò)張，大量出汗導(dǎo)致鈉流失，部分高血壓患者使用的降壓藥物不良反應(yīng)可能導(dǎo)致皮膚血管進(jìn)一步擴(kuò)張；高血壓合并左心衰患者發(fā)病時(shí)常合并大汗淋漓，血管擴(kuò)張導(dǎo)致鈉鹽丟失。④鹽皮質(zhì)激素缺乏、抗利尿激素(antidiuretic hormone, ADH)不適當(dāng)分泌綜合征導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)，肺部感染，低氧血癥，胸內(nèi)壓增高均會(huì)引起抗利尿激素(ADH)分泌增加，血管回收水分增多，導(dǎo)致體內(nèi)水潴留引起稀釋性低鈉血癥；合并高血壓的AECOPD患者可能對(duì)比未合并高血壓患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)更加紊亂，ADH分泌增加導(dǎo)致低鈉血癥出現(xiàn)。⑤腎小管代償性排Cl-增加，腎小管保Na+作用減弱，補(bǔ)充氯化鈉時(shí)鈉排出也相應(yīng)增加；部分高血壓患者腎臟腎小球動(dòng)脈硬化，部分高血壓藥物可作用于腎小管，導(dǎo)致Cl-、Na+排出增加[9,11-12]。

老年低鈉血癥是多因素所導(dǎo)致，如高血壓、冠心病、心力衰竭、鼻飼及應(yīng)用藥物（利尿藥及抗抑郁藥）是發(fā)生低鈉血癥的危險(xiǎn)因素[6]。COPD患者大多為老年人。研究表明，隨著高血壓等級(jí)的升高，AECOPD患者出現(xiàn)低鈉血癥的嚴(yán)重程度更高，進(jìn)一步提升了病死率。出現(xiàn)這一等級(jí)正相關(guān)性表現(xiàn)考慮以下原因。①血壓等級(jí)越高，出現(xiàn)高血壓心臟病、心衰肺水腫的可能性越大，鈉鹽攝入減少。②血壓等級(jí)越高，所應(yīng)用的降壓藥可能越多，利尿劑的使用概率增加。③高血壓等級(jí)越高，對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的損傷，腎小球的損傷概率越大，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。但本研究也有局限性，既有高血壓同時(shí)合并低鈉血癥的老年AECOPD患者共26例，病例數(shù)較少，樣本量不足，且相關(guān)性r=0.084，相關(guān)性較弱，考慮高血壓等級(jí)與低鈉血癥等級(jí)之間的關(guān)系受其他因素的干擾可能。

相關(guān)研究表明，重度低鈉血癥的病死率明顯高于輕度血鈉患者[11]。國外有文獻(xiàn)報(bào)道嚴(yán)重低鈉血癥(＜125 mmol/L)如果治療不充分可危及生命，如果治療過度可出現(xiàn)滲透性脫髓鞘永久性神經(jīng)功能障礙[13]。低鈉血癥(尤其是嚴(yán)重時(shí))是急性COPD加重期不良臨床病程的預(yù)測指標(biāo)[14]。老年AECOPD患者合并有高血壓基礎(chǔ)疾病，低鈉血癥發(fā)生率高，且高血壓等級(jí)越高，低鈉血癥可能越嚴(yán)重，低鈉血癥的嚴(yán)重程度進(jìn)一步加劇病死率。需注意老年AECOPD合并高血壓患者為病死率較高的高危人群。但低鈉血癥的癥狀具有隱匿性，且可表現(xiàn)為各個(gè)系統(tǒng)的癥狀，如消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)[15]，難以通過各個(gè)系統(tǒng)的癥狀直接診斷低鈉血癥，需要重視較高的病死率，但疾病的隱匿性忽視合并高血壓的AECOPD患者發(fā)生低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)本研究統(tǒng)計(jì)，合并高血壓的AECOPD患者在電解質(zhì)結(jié)果出現(xiàn)前，醫(yī)師根據(jù)其高血壓病史囑患者低鈉飲食概率達(dá)65.5%，鈉鹽攝入不足進(jìn)一步增加低鈉血癥的發(fā)生率。臨床應(yīng)該注意在老年AECOPD患者住院期間勿輕易囑咐患者低鈉飲食，應(yīng)根據(jù)電解質(zhì)程度做出合理的營養(yǎng)支持。合并有高血壓患者，注意降壓藥物的合理運(yùn)用，避免醫(yī)源性用藥導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂的加劇，應(yīng)避免腎毒性藥物的使用，注意監(jiān)察血壓水平及監(jiān)測電解質(zhì)。有低鈉血癥出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同的病因?qū)ΠY處理，避免過度糾正處理。未出現(xiàn)低鈉血癥的患者應(yīng)該預(yù)防電解質(zhì)紊亂的出現(xiàn)。

綜上所述，老年患者的慢性阻塞性肺疾病及高血壓均為慢性疾病，采取預(yù)防和控制為主，住院期間易發(fā)生低鈉血癥。根據(jù)發(fā)病機(jī)制，院外隨訪期間同樣也有發(fā)生電解質(zhì)紊亂的可能，需進(jìn)一步探究。多數(shù)門診患者隨訪期間，因?yàn)榈外c血癥多器官的表現(xiàn)及不典型表現(xiàn)，可能發(fā)生漏診及誤診，老年AECOPD合并高血壓患者門診隨訪期間不應(yīng)根據(jù)高血壓病史隨意限制鈉鹽的攝入，應(yīng)該監(jiān)測電解質(zhì)。