張煉 胡芬芬 羅穎婉 許改香 佟紅艷

原發(fā)性血小板增多癥（essential thrombocythemia,ET）是骨髓增殖性腫瘤（myeloproliferative neoplasms,MPNs）中的一個類型，為克隆性造血干細(xì)胞疾病，其特征包括血小板增生、血液黏滯度增加、出凝血功能障礙、動靜脈血栓形成等[1]。臨床上ET起病隱匿，癥狀不典型，轉(zhuǎn)歸多樣。以急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）為首發(fā)表現(xiàn)的ET臨床少見[2]，起病急驟，進(jìn)展迅速，患者常伴心源性休克、惡性心律失常、呼吸衰竭甚至死亡?，F(xiàn)報道1例首發(fā)表現(xiàn)為AMI的ET患者，在氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣下，急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI），經(jīng)抽吸血栓、支架置入等治療，搶救成功?，F(xiàn)將其臨床特點(diǎn)、診治及轉(zhuǎn)歸報道如下，并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)復(fù)習(xí)作一分析，為臨床提供參考。

患者 男，46歲，因“突發(fā)左側(cè)胸背部痛8 h”于2021年10月15日17時經(jīng)衢州市中醫(yī)醫(yī)院急診收治入院?；颊咴V8 h前左側(cè)胸背部出現(xiàn)無明顯誘因疼痛，呈持續(xù)性劇痛，伴大汗，四肢冰涼。既往無高血壓病、冠心病、糖尿病等病史，否認(rèn)吸煙及飲酒史。查體：體溫36.0℃，呼吸20次/min，脈搏 120次/min，血壓 80/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），末梢血氧飽和度80%，心率120次/min。神志清，煩躁不安，四肢末梢厥冷，雙肺呼吸音粗，聞及濕啰音，心臟未聞及病理性雜音。腹軟，四肢無浮腫，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。入院后急查心電圖：V3～6導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背抬高 0.3～0.4 mV，壞死性Q波。提示急性廣泛前壁梗死。血常規(guī)檢查示RBC 18.2×109/L，中性粒細(xì)胞90.6%，Hb 135 g/L，PLT 1 113×109/L。心肌酶譜檢查示ALT 166 U/L，乳酸脫氫酶425 U/L，肌酸激酶1 559 U/L，肌酸激酶同工酶＞80 μg/L（正常0～5 μg/L），肌紅蛋白300.76 μg/L（正常 5～100 μg/L），肌鈣蛋白I 13.68 μg/L（正常0.02～0.50μ g/L），B 型鈉尿肽78.7 ng/L。血?dú)夥治鍪綪aO277.1 mmHg，乳酸6.05 mmol/L，血清尿酸538 μmol/L（正常210～420 μmol/L），CRP、降鈣素原、凝血功能、D-二聚體、鐵蛋白、電解質(zhì)及腎功能、血脂檢查等在正常范圍。心臟超聲檢查示左心室前壁、前間隔、室間隔中段及心尖部收縮運(yùn)動減弱，左心室收縮功能減低，射血分?jǐn)?shù)43%。腹部B超檢查示肝、膽、脾、胰無腫大；四肢動脈及靜脈未見明顯異常。診斷：AMI，Killip心功能分級Ⅳ級，血小板增多，呼吸衰竭。使用去甲腎上腺素維持血壓，使用氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，緊急行PCI。冠狀動脈造影提示：左主干未見明顯狹窄，左前降支近段閉塞，TIMI血流分級0級，左回旋支及右冠狀動脈未見異常，TIMI血流分級3級。導(dǎo)絲入左前降支遠(yuǎn)端，血栓抽吸導(dǎo)管送入前降支抽吸，吸出白色顆粒狀血栓，予冠狀動脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班0.5 mg，循導(dǎo)絲送入球囊擴(kuò)張至前降支近段病變處，擴(kuò)張數(shù)次，送入支架至前降支近段病變處，復(fù)查造影支架擴(kuò)張良好，TIMI血流分級3級。術(shù)后加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)，外周血涂片口頭報告：血小板聚集成堆易見。血液科急會診，考慮骨髓增殖性腫瘤，原發(fā)性血小板增多癥可能。PCI術(shù)后予替羅非班 0.1 μg·kg-1·min-1靜脈泵入持續(xù)36 h，伊諾肝素4 000 U皮下注射，1次/12 h，持續(xù)7 d。口服阿司匹林100 mg，1次/d，替格瑞洛 90 mg，2次/d，美托洛爾緩釋片47.5 mg，1次/d。PCI后次日骨髓常規(guī)檢查示：巨核細(xì)胞增多，體積增大伴核分葉，血小板成堆成簇狀；骨髓活檢示：骨髓組織增生活躍，粒紅比例及分布未見明顯異常，粒系以中晚幼細(xì)胞，巨核細(xì)胞增多，部分核分葉較多，嗜銀染色示：網(wǎng)狀纖維染色顯示MF-0級。JAK2V617F基因檢測陽性，CALR基因及MPL基因檢測陰性。骨髓白血病融合基因分型：BCR-ABL P190/210陰性。根據(jù)血常規(guī)、骨髓學(xué)檢查、基因檢測結(jié)果明確診斷為ET。加用羥基脲（規(guī)格：0.25 g/片），口服，1片/次，3次/d。術(shù)后動態(tài)觀察血清酶學(xué)，1周后PCI復(fù)查心臟超聲示：左室前壁、前間隔、室間隔中段及心尖部收縮運(yùn)動減弱，左室收縮功能減低（射血分?jǐn)?shù)48%），二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣輕度反流，心包少量積液。術(shù)后10 d，患者胸悶、胸痛消失，無出血，準(zhǔn)予出院。出院后予規(guī)律口服冠心病二級預(yù)防藥物+羥基脲，定期檢測血常規(guī)、凝血功能、Hb及RBC。門診隨訪：術(shù)后3個月PLT 462×109/L；術(shù)后9個月PLT 213×109/L，無胸悶、心悸，未見出血、再梗死等并發(fā)癥。

討論 ET是一種慢性骨髓增殖性腫瘤，臨床主要表現(xiàn)為血栓形成和出血[3]，其死亡原因多為重要器官的嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦卒中、心肌梗死、靜脈血栓栓塞癥等事件。研究發(fā)現(xiàn)，ET患者急性心腦血管事件發(fā)生率為2%～3%[4]。ET并發(fā)的心肌梗死通常由冠狀動脈內(nèi)血栓形成引起，一般與冠狀動脈粥樣硬化無明顯關(guān)系[2]。本例患者急性起病，無心血管危險因素存在，以急性廣泛的前壁心肌梗死、心源性休克急診入院，入院后復(fù)查血小板異常升高，外周血涂片見血小板成簇成堆易見，首先考慮AMI與血小板異常升高有關(guān)，但需排除繼發(fā)性血小板增多。有研究認(rèn)為，較高的RBC和JAK2突變狀態(tài)對血栓形成有促進(jìn)作用[5]，當(dāng)PLT＞1 000×109/L，ET患者出血并發(fā)癥多于血栓并發(fā)癥[6]。本例患者基因檢測JAK2V617F陽性，入院時PLT 1 113×109/L，無重要臟器出血，而心電圖檢查提示急性廣泛前壁心肌梗死；在去甲腎上腺素維持血壓及氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣下，予急診PCI，冠狀動脈造影提示左前降支近段閉塞，其閉塞支段抽吸出白色顆粒狀血栓，與普通型心肌梗死常見紅色血栓不同，其原因為冠狀動脈內(nèi)活化血小板聚集導(dǎo)致血栓形成[7]，提示采用術(shù)中冠狀動脈內(nèi)注射血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班）[8]，術(shù)后阿司匹林+P2Y12受體抑制劑（替格瑞洛）的雙聯(lián)抗血小板治療并聯(lián)合伊諾肝素抗凝的三聯(lián)抗栓等治療[9]；動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、心肌酶譜及肌鈣蛋白等各項指標(biāo)后行骨髓相關(guān)檢查以明確病因。

血小板增多癥包括反應(yīng)性血小板增多和原發(fā)性血小板增多，通常反應(yīng)性血小板增多占87.7%。原因包括手術(shù)造成的損傷、感染、惡性腫瘤等[4,10]，一般PLT在疾病緩解后恢復(fù)正常。骨髓病理結(jié)果對鑒別ET與纖維化前期骨髓纖維化、隱匿性真性紅細(xì)胞增多癥（masked-PV）非常重要，臨床主要依靠經(jīng)嚴(yán)格專業(yè)訓(xùn)練且經(jīng)驗豐富的血液病理科醫(yī)生完成[11]。本例患者無明顯感染、無貧血、腫瘤、手術(shù)等依據(jù)，外周血涂片及骨髓學(xué)結(jié)果顯示巨核細(xì)胞增多、體積增大伴核分葉，血小板散在或呈小簇狀，JAK2V617F基因檢測陽性。根據(jù)WHO（2016）ET診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為原發(fā)性血小板增多癥。該例PCI發(fā)現(xiàn)病變累及左前降支，與Gao等[2]報道左前降支為ET患者中最常見的閉塞動脈相符合。ET患者如存在血栓形成或出血風(fēng)險則首選細(xì)胞抑制劑羥基脲[12]，PCI術(shù)后應(yīng)行三聯(lián)抗栓治療，警惕支架內(nèi)血栓形成、再梗死、肺泡出血等風(fēng)險[13-14]。本例患者PCI術(shù)后3 d病情好轉(zhuǎn)，改為冠心病二級預(yù)防阿司匹林+替格瑞洛聯(lián)合羥基脲治療，術(shù)后10 d好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后3個月復(fù)查PLT 462×109/L，術(shù)后9個月隨訪無出血及急性冠狀動脈綜合征等事件，PLT為213×109/L，根據(jù)ET血栓國際預(yù)后積分系統(tǒng)，結(jié)合JAK2V617F基因檢測結(jié)果，累計積分血栓危險度分組及ET國際預(yù)后積分系統(tǒng)累計積分預(yù)后危險度分組均屬于高危組，需要長期隨訪。

ET起病隱匿，癥狀不典型，臨床容易漏診。須重視早期診斷的重要性，ET治療前應(yīng)行個體風(fēng)險-獲益的評估，制定個體化抗栓及降細(xì)胞方案，動態(tài)監(jiān)測其相關(guān)指標(biāo)，警惕出現(xiàn)心、腦血管等并發(fā)癥。目前ET合并急性心肌梗死國內(nèi)外文獻(xiàn)沒有明確的治療方案，以病例報道的形式多見。本例起病急，病情兇險，依靠PCI及時明確診斷搶救和正確處理原發(fā)病是成功關(guān)鍵。