袁雙雙 熊楠青 顧文韜 梁偉國(guó) 李劍 羅心平

患者男性，48歲，因“反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性心悸1年，再發(fā)1月”入院。心悸發(fā)作呈突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)分鐘到半小時(shí)不等，每月發(fā)作1～2次，可自行緩解，發(fā)作時(shí)未記錄到心電圖。既往無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病史。入院后心臟彩色超聲心動(dòng)圖檢查未見(jiàn)異常，甲狀腺功能正常。

電生理檢查:相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備及書(shū)面知情同意后行心腔內(nèi)電生理檢查。術(shù)中穿刺右側(cè)股靜脈送入4 極電極記錄His束電圖（基礎(chǔ)AH94 ms，HV40 ms），穿刺右側(cè)頸靜脈送入10極電極記錄冠狀竇電位，心室程序刺激，S1S1300 ms可見(jiàn)VA 呈1：1傳導(dǎo)，冠狀竇遠(yuǎn)端（CS12）逆行A 波最早，心室刺激S1S1500 ms，S1S2280 ms時(shí)誘發(fā)穩(wěn)定的窄QRS波心動(dòng)過(guò)速。HV 間期42 ms，心動(dòng)過(guò)速時(shí)的A 波在冠狀竇遠(yuǎn)端（CS12）、近端（CS9-10）與His接近，且早于其他部位。隨著心動(dòng)過(guò)速持續(xù)發(fā)作，心房激動(dòng)轉(zhuǎn)為“向心”性激動(dòng)，變化前后心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)、HA、HV 間期均未發(fā)生變化（圖1）。

圖1 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)腔內(nèi)電圖

此時(shí)考慮可能存在多種可能的診斷:①雙旁道基礎(chǔ)上的房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）；②房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）合并房室旁道；③房性心動(dòng)過(guò)速合并房室旁道。

在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)行鑒別診斷:①心動(dòng)過(guò)速下多個(gè)聯(lián)律間期的His束不應(yīng)期起搏刺激，均不能重整心動(dòng)過(guò)速；②超速起搏心室，在心室完全被奪獲時(shí)才能拖帶心房，起搏終止時(shí)PPI—TCL＝160 ms，且停止刺激后的反應(yīng)為“V-A-V”，見(jiàn)圖2；以上均不支持房性心動(dòng)過(guò)速（AT）和房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）。

圖2 超速起搏時(shí)的心內(nèi)電圖

進(jìn)一步測(cè)量心動(dòng)過(guò)速下HA 間期與同頻率心室起搏下VA 間期的差值＜—30 ms，即VApace—HAsvt＞30ms，考慮心動(dòng)過(guò)速為不典型AVNRT，見(jiàn)圖3。第一種心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)存在左側(cè)游離壁旁道傳導(dǎo)，但旁道傳導(dǎo)自行中斷后不影響心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)，提示第一種心動(dòng)過(guò)速機(jī)制為AVNRT 合并左側(cè)游離壁旁觀者旁道。

圖3 左側(cè)游離壁旁道消融后的心內(nèi)電圖

射頻消融:使用D 彎ThermocoolTM消融導(dǎo)管，經(jīng)房間隔穿刺途徑進(jìn)入左房，心室起搏時(shí)于二尖瓣環(huán)標(biāo)測(cè)到CS12融合，消融后VA 分離，隨后行慢徑路消融。消融結(jié)束后行電生理檢查及異丙腎上腺素靜脈推注均未再誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。

術(shù)后隨訪2個(gè)月患者未再發(fā)心悸不適，復(fù)查心電圖未見(jiàn)異常。

討論 臨床上存在房室旁道合并AVNRT 的情況，早先有人在218例室上性心動(dòng)過(guò)速中檢出率為4.6%，但是這10例中僅有1例是慢-快徑路折返并旁道旁觀（典型慢-快型AVNRT 伴旁觀者旁道），其余均以AVRT 為主動(dòng)折返環(huán)而房室結(jié)延伸為旁觀者[1]。作為旁觀者旁道，該作者也對(duì)其進(jìn)行了消融，本組病例筆者先進(jìn)行旁道消融，再后進(jìn)行了慢徑消融。楊志平等[2]報(bào)道的1例旁觀者旁道因無(wú)逆?zhèn)鞴δ埽催M(jìn)行消融，筆者認(rèn)為旁觀者旁道的存在就有發(fā)生折返性心動(dòng)過(guò)速可能，均應(yīng)考慮在同一次消融中消融。

本例在明確存在左側(cè)游離壁旁道的情況下，電生理檢查診斷AVNRT 為主動(dòng)折返環(huán)的證據(jù)包括:①心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)行右室心尖部拖帶成功，QRS波形被完全奪獲下起搏后間期大于115 ms，且停止起搏后反應(yīng)呈現(xiàn)“V-A-V”反應(yīng)；排除房性心動(dòng)過(guò)速，傾向AVNRT。②晚發(fā)的室性早搏刺激無(wú)法重整原有心動(dòng)過(guò)速周期，不支持旁道；③心動(dòng)過(guò)速發(fā)作下HA 間期與同頻率心室起搏下VA 間期的差值小于—30 ms，提示為AVNRT，進(jìn)一步排除間隔部旁道；④心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)腔內(nèi)心電圖激動(dòng)順序改變前后，即冠狀竇遠(yuǎn)端電極及位于二尖瓣環(huán)的消融導(dǎo)管記錄到VA 電位由融合變分離，心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)、HA、HV 間期均恒定不變，結(jié)合之前的鑒別，證實(shí)該左側(cè)旁道的自行阻斷并未影響折返環(huán)，故提示旁觀者旁道。

通常此類情況電生理表現(xiàn)復(fù)雜，不仔細(xì)做電生理標(biāo)測(cè)及鑒別診斷往往容易誤診為多旁道或單純順向型AVRT，需在電生理檢查時(shí)反復(fù)仔細(xì)鑒別，明確心動(dòng)過(guò)速的發(fā)病機(jī)制及復(fù)雜情況下的心電生理特性，提高一次手術(shù)成功率，減少過(guò)度損傷及誤診漏診。