湯小虎教授以三因制宜理論辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)

侯衛(wèi) 陳晨

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;因人制宜;因地制宜;因時(shí)制宜;治療經(jīng)驗(yàn);湯小虎

湯小虎教授是云南中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，云嶺名醫(yī)，長(zhǎng)期從事風(fēng)濕免疫疾病的臨床、教學(xué)和科研工作。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是常見(jiàn)的自身免疫性疾病，主要臨床表現(xiàn)是對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎[1]，以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、進(jìn)行性關(guān)節(jié)炎破壞為特征。世界人口中約有1%的RA患者，我國(guó)患病率約為0.3%[2]。本病病因病機(jī)尚未明確，目前研究認(rèn)為可能與環(huán)境、遺傳及地域等因素相關(guān)[3]。目前，西醫(yī)治療RA臨床常選用改善病情抗風(fēng)濕藥、非甾體抗炎藥、生物制劑等，但需長(zhǎng)期規(guī)范用藥，易導(dǎo)致相應(yīng)不良反應(yīng)。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療RA療效頗佳，對(duì)于改善患者臨床癥狀、延緩疾病進(jìn)展效果顯著，具有重要的臨證價(jià)值。我國(guó)疆域遼闊，氣候、生存環(huán)境各異，人們生活方式不同，導(dǎo)致各地區(qū)疾病的種類及證候分布存在差異，“三因制宜”也是基于這種差異所形成?！叭蛑埔恕崩砟顟?yīng)用于RA的臨床辨證論治中，有著十分重要的意義和應(yīng)用價(jià)值。

1 三因制宜與RA

三因制宜是中醫(yī)重要治則之一，充分考慮到地區(qū)、時(shí)令、氣候、年齡、體質(zhì)等差異，其本質(zhì)包含“知達(dá)常變、整體觀念、辨證論治”等，在臨床的疾病診治中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，又稱“歷節(jié)病”“尪痹”等。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)痹證作了初步論述，《素問(wèn)·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！敝赋鲲L(fēng)、寒、濕是導(dǎo)致痹證的外在因素?！额愖C治裁》云：“諸痹，良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密不能宣行，因而留滯?！闭撌鰴C(jī)體正氣虧虛是導(dǎo)致疾病的內(nèi)在因素[4]。《濟(jì)生方痹》云：“非獨(dú)責(zé)之于風(fēng)寒濕，體虛相合，痹證乃生。”進(jìn)一步概述RA發(fā)病是由內(nèi)、外因共同導(dǎo)致的。湯小虎教授認(rèn)為，人體稟賦不同，感邪或從陽(yáng)熱化，或從陰寒化，各有不同;陰陽(yáng)四季是世間萬(wàn)物的本源，節(jié)令、地域環(huán)境等對(duì)風(fēng)、寒、濕邪氣偏盛也有影響，從而導(dǎo)致疾病特征有所差異?；谶@種差異，應(yīng)用“三因制宜”理念在RA的診治中效果頗佳。

1.1 因地制宜——RA中醫(yī)證候分布有明顯地域差異 人們對(duì)疾病與地域相關(guān)性的認(rèn)識(shí)起源于商代。《素問(wèn)·異法方宜論篇》曰：“黃帝問(wèn)曰：醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯對(duì)曰：地勢(shì)使然也?！闭f(shuō)明即使是同一種疾病在不同地區(qū)的治療方法也有所差異，對(duì)因地制宜有了較為成熟的論治[5]?！端貑?wèn)·五常致大論篇》曰：“岐伯曰：陰陽(yáng)之氣，高下之理，大小之異也?！敝赋龊疅釡貨鲆赖貏?shì)而變。現(xiàn)代臨床研究也證實(shí)，不同地區(qū)RA患者的中醫(yī)證型存在差異。

王建等[6]基于多中心RA中醫(yī)證候研究發(fā)現(xiàn)，RA患者不同證候分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其中濕熱痹阻證占比最高，氣虛不足證明顯占比較少。邢麗麗等[7]研究得出結(jié)論，遼寧地區(qū)RA各證型中寒濕痹阻證最為多見(jiàn)，考慮地處北方氣候寒冷。廣東地區(qū)RA證候中濕邪出現(xiàn)頻率較高，主要為濕熱之邪，虛證中肝腎不足較為多見(jiàn)[8]。云南地區(qū)RA患者證候類型中風(fēng)寒濕痹證最多，其次為寒熱錯(cuò)雜證[9]。

湯小虎教授臨床診治的患者大都來(lái)自云南地區(qū)，與地域有著明顯的相關(guān)性，以風(fēng)濕痹證、寒濕痹證為多。云南位于高原，大部分地區(qū)海拔約1500～3000 m，“是以地有高下，氣有溫涼，高者氣寒”，指出地勢(shì)高的地區(qū)寒邪較盛，寒邪易趁虛而入，發(fā)為痹證。因而在臨床診治中，秉持“正氣存內(nèi)，邪不可干”的理念，注重溫補(bǔ)陽(yáng)氣，充養(yǎng)正氣。在用藥中重用干姜溫陽(yáng)行氣，散上焦之陰寒助外陽(yáng)恢復(fù);附子補(bǔ)命火暖腎陽(yáng)，散下焦之陰邪，助內(nèi)陽(yáng)回[10]。地勢(shì)低、氣候溫暖之處，扶陽(yáng)散寒易化火則病進(jìn)。

1.2 因人制宜——RA患者體質(zhì)有明顯的特異性 因人制宜是指在疾病的治療中，不能孤立、靜止地認(rèn)識(shí)病、癥，必須認(rèn)識(shí)到人的整體性及差異性，采用個(gè)體化的治療措施及選方用藥?！绑w質(zhì)”一詞早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有論述，《靈樞》根據(jù)不同原則將體質(zhì)分為木、火、土、金、水5大類型，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上逐步發(fā)展完善。國(guó)醫(yī)大師王琦[11]經(jīng)過(guò)數(shù)年的文獻(xiàn)、臨床研究，創(chuàng)建了中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)，將人的體質(zhì)分為9種，并從多方面、多角度對(duì)體質(zhì)與疾病的相關(guān)性進(jìn)行研究。

RA患者的體質(zhì)有明顯差異性，在臨床診治中有重要意義。李博等[12]通過(guò)對(duì)186例RA患者進(jìn)行體質(zhì)分析，得到陽(yáng)虛質(zhì)比例較高，且活動(dòng)期RA陽(yáng)虛質(zhì)比例明顯較高。昆明地區(qū)300例RA患者體質(zhì)調(diào)查結(jié)果顯示，除外平和質(zhì)，陽(yáng)虛質(zhì)占比最多，風(fēng)寒濕痹證是常見(jiàn)的中醫(yī)證候類型[13]。《素問(wèn)》曰：“陽(yáng)氣者，若與天日。”“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！闭撌鲫?yáng)氣在人體中的重要作用。陽(yáng)虛質(zhì)患者，本質(zhì)上為陽(yáng)氣虛衰，“邪之所湊，其氣必虛”，因此，易致風(fēng)寒濕邪，多從陰化寒發(fā)為痹證。

湯小虎教授基于扶陽(yáng)學(xué)派思想的指導(dǎo)，秉持“溫扶陽(yáng)氣”“陽(yáng)主陰從”觀念，扶陽(yáng)祛寒，重在溫補(bǔ)陽(yáng)氣助氣血運(yùn)行流通，補(bǔ)而不行則易生壅滯。臨床中對(duì)于陽(yáng)虛質(zhì)的患者，在注重溫補(bǔ)先天之陽(yáng)的基礎(chǔ)上，善用桂枝助氣之功效。一味注重溫補(bǔ)陽(yáng)氣時(shí)，陽(yáng)氣需要?dú)獠诺靡粤魍?，只有“?yáng)化氣”，氣化才能行，而運(yùn)動(dòng)“氣化”所需要的陽(yáng)氣，桂枝則能滿足這種需要[14]。故在臨床對(duì)于陽(yáng)虛質(zhì)的患者，附子、肉桂等峻烈溫補(bǔ)之品與桂枝合用，既能溫通經(jīng)絡(luò)，又有助陽(yáng)化氣之功效。

1.3 因時(shí)制宜——RA的發(fā)病率與季節(jié)呈相關(guān)性 因時(shí)制宜是在疾病診治時(shí)，根據(jù)季節(jié)、氣候等變化特點(diǎn)進(jìn)行選方用藥，是中醫(yī)整體觀念和辨證論治的具體體現(xiàn)[15]。根源于古代樸素的天人相應(yīng)的整體觀，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有初步論述，如“謹(jǐn)候氣宜，無(wú)失病機(jī)”“必先歲氣，無(wú)伐天和”，在用藥方面則應(yīng)注意“用寒遠(yuǎn)寒，用溫遠(yuǎn)溫，用熱遠(yuǎn)熱”。

臨床統(tǒng)計(jì)表明，RA發(fā)病率與節(jié)令明顯相關(guān)。IIKUNI等[16]認(rèn)為，RA患者發(fā)病節(jié)令存在明顯差異。RA疾病活動(dòng)度春季高、秋季低，疾病的診治應(yīng)注重季節(jié)變化的影響。崔家康等[17]對(duì)全國(guó)1602例RA患者調(diào)查，發(fā)現(xiàn)春季發(fā)病比例明顯高于其他季節(jié)，并且RA發(fā)病季節(jié)均有顯著差異。李帥[18]對(duì)遼寧地區(qū)RA患者發(fā)病規(guī)律進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)春季RA發(fā)病率明顯較高，RA住院季節(jié)較為集中，春季多為就診的高峰期。RA春季的發(fā)病率較高，基于中醫(yī)學(xué)對(duì)“春”的認(rèn)識(shí)，可以從其病機(jī)探討?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“春傷于風(fēng)。”風(fēng)為春季的主氣，“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，寒濕等邪隨風(fēng)侵入機(jī)體，加之人體自身正氣不足，就容易感受風(fēng)邪而導(dǎo)致風(fēng)濕、風(fēng)寒等問(wèn)題;春季與肝臟相應(yīng)，肝屬木，風(fēng)屬木氣，肝藏血主筋?！端貑?wèn)·痿論篇》言：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！贝褐魃l(fā)，升發(fā)過(guò)度，以致肝失疏泄，招致筋脈骨節(jié)失于濡養(yǎng)，故臨床多見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛，春季發(fā)病率較高。

湯小虎教授在借鑒前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)RA的診治春季以扶正祛風(fēng)為要，并注重疏通肝之氣機(jī)。臨床多加用桂枝，取祛風(fēng)散寒之效，對(duì)于風(fēng)邪、寒邪所致的疼痛效果顯著[19]。并善用風(fēng)藥，取其“風(fēng)藥性燥，燥能勝濕”，同時(shí)能助肝的疏泄，減輕筋脈失于濡養(yǎng)之功效;夏季診治中應(yīng)注重天氣炎熱，濕熱侵襲易傷脾胃，關(guān)節(jié)疼痛切莫一味祛風(fēng)通絡(luò)，應(yīng)注意濕熱之邪痹阻，注重健脾化濕祛邪，臨床常加用炒黃柏、薏苡仁等。

2 病案舉例

患者，女，50歲，2020年4月10日初診。以四肢多關(guān)節(jié)對(duì)稱性疼痛6年余，加重1個(gè)月為主訴?；颊?年前過(guò)度勞累后出現(xiàn)雙手指、雙腕關(guān)節(jié)對(duì)稱性疼痛，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門(mén)診治療，完善相關(guān)檢查，診斷為RA，規(guī)律服用甲氨蝶呤每次10 mg，每周1次;葉酸片每次10 mg，每周1次。后疼痛反復(fù)發(fā)作并逐漸延及四肢多關(guān)節(jié)，遇天氣變化時(shí)加劇。1個(gè)月前因天氣變化，外出受風(fēng)，感疼痛加重?？滔掳Y見(jiàn)：四肢多關(guān)節(jié)疼痛，主要累及雙手指、雙腕、雙膝關(guān)節(jié)等，有晨僵，平素怕冷，周身困倦，納眠可，大便溏，小便調(diào)。舌體胖大，色淡，苔薄白，脈沉弦。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證（寒濕痹阻）。治則：散寒除濕，溫陽(yáng)活絡(luò)。方予附子桂枝湯加減，藥物組成：白附片（先煎）30 g、桂枝20 g、黃芪30 g、防風(fēng)15 g、羌活15 g、獨(dú)活15 g、川芎15 g、海風(fēng)藤15 g、海桐皮15 g、雞血藤15 g、桑枝15 g、威靈仙15 g、絲瓜絡(luò)15 g、地龍15 g、甘草10 g。5劑，每2日1劑，每日3次，水煎內(nèi)服。

2020年4月20日二診，患者癥狀稍減，仍時(shí)感雙腕、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，全身乏力明顯緩解，舌淡，苔薄白，脈沉弦。外感寒濕之邪漸舒，體內(nèi)虛寒猶存。上方去防風(fēng)、海風(fēng)藤、海桐皮，加肉桂（后下）5 g。7劑，煎服方法同前。

2020年5月10日三診，患者四肢關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，時(shí)有口苦，大便已成形，舌略紅，苔白稍膩，脈沉。同時(shí)時(shí)令轉(zhuǎn)為立夏，風(fēng)寒逐減，濕邪漸盛，故在前方的基礎(chǔ)上減白附片為15 g，加炒黃芩10 g、赤芍15 g，5劑，煎服方法同前。后患者堅(jiān)持每月來(lái)診2～3次，治療基本在此方基礎(chǔ)上隨癥加減，癥狀控制尚可。

按語(yǔ)：在RA的診治過(guò)程中，應(yīng)充分應(yīng)用三因制宜理論[20]。因時(shí)制宜，初診時(shí)為春季，風(fēng)寒之邪較盛，故多用溫陽(yáng)散寒祛風(fēng)之品;后節(jié)令入夏，濕邪漸盛，故加用祛濕燥濕藥。因人制宜，本例患者病程較長(zhǎng)，且長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)，平素怕冷乏力，虛證顯著，治療以補(bǔ)虛為主。因地制宜，昭通市位于盆地向高原的過(guò)渡帶，氣溫低于周邊，該地春季寒冷，風(fēng)較大，人腠理疏松，故要注重祛風(fēng)補(bǔ)益正氣抵御風(fēng)邪入侵?；颊邫C(jī)體狀態(tài)及病情是動(dòng)態(tài)變化的，因此，臨床的治療也應(yīng)動(dòng)態(tài)變化。

3 小 結(jié)

“辨證論治”是對(duì)患者臨床癥狀、體征的綜合體現(xiàn)，而“三因制宜”則是“整體觀念”與“辨證論治”的統(tǒng)一，注重患者所處的地域、季節(jié)、氣候及患者自身的體質(zhì)等差異，動(dòng)態(tài)觀察，靈活選方用藥。湯小虎教授在臨床中將“三因制宜”理念應(yīng)用于RA的治療中，基于差異個(gè)體化選方用藥，取得良好的臨床療效。

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收稿日期：2021-08-12;修回日期：2021-09-20