謝萬(wàn)高?趙麗佳

摘? 要：目的? 探討鉆孔引流術(shù)為慢性硬膜下血腫（CSDH）患者治療基礎(chǔ)上輔助應(yīng)用阿托伐他汀鈣治療的臨床效果，并探究患者術(shù)后神經(jīng)功能和復(fù)發(fā)率受到的影響。方法? 選取2019年4月～2021年6月賓川縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的80例慢性硬膜下血腫患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組患者采用鉆孔引流術(shù)，觀察組患者在鉆孔引流術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合阿托伐他汀鈣輔助治療，對(duì)比兩組患者的療效、術(shù)后神經(jīng)功能變化情況、日常生活能力改善情況、復(fù)發(fā)率、血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）改善情況。結(jié)果? 對(duì)照組患者的治療總有效率低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組患者的中國(guó)卒中量表（China stroke scale，CSS）和日常生活能力（ability of daily life，ADL）評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者的CSS評(píng)分低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組患者的血清NSE水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的血清NSE水平均降低，且觀察組患者的血清NSE水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 在鉆孔引流術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合阿托伐他汀鈣輔助治療慢性硬膜下血腫患者的臨床療效顯著，可促使患者的神經(jīng)功能得到改善，可預(yù)防病情復(fù)發(fā)，建議臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：阿托伐他汀鈣;慢性硬膜下血腫;神經(jīng)功能;復(fù)發(fā)率;輔助治療;鉆孔引流術(shù)

中圖分類號(hào)：R651.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：文章編號(hào)：1009-8011（2022）-5-0-03

慢性硬膜下血腫具有較高發(fā)病率，中年人為主要發(fā)病群體。目前，鉆孔引流術(shù)是治療慢性硬膜下血腫最為有效的措施之一，對(duì)血腫具備良好的消除作用，對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)具備促進(jìn)作用，但是單獨(dú)應(yīng)用鉆孔引流術(shù)時(shí)療效較差，且治療后復(fù)發(fā)率較高，需積極應(yīng)用輔助治療措施。阿托伐他汀鈣片屬于一種他汀類藥物，可發(fā)揮良好降脂效果，同時(shí)對(duì)顱腦損傷后血管形成具備良好的促進(jìn)作用，同時(shí)可抑制炎癥反應(yīng)，利于患者康復(fù)。基于此，本研究選取賓川縣人民醫(yī)院收治的80例慢性硬膜下血腫患者為研究對(duì)象，分析阿托伐他汀鈣輔助治療的臨床價(jià)值。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2019年4月～2021年6月賓川縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的80例慢性硬膜下血腫患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組患者中，男21例，女19例;年齡48～77歲，平均年齡（61.83±7.48）歲;血腫量52～175 mL，平均血腫量（98.04±12.27）mL。對(duì)照組患者中，男22例，女18例;年齡49～76歲，平均年齡（61.99±7.53）歲;血腫量53～177 mL，平均血腫量（98.54±12.33）mL。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。此研究經(jīng)賓川縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)實(shí)施MRI和CT確診為慢性硬膜下血腫[1];②存在頭部外傷史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器器質(zhì)性病變者，如肝、腎、肺等;②合并凝血功能障礙、精神系統(tǒng)障礙、自身免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤疾病者;③合并心腦血管疾病者;④對(duì)本研究涉及藥物和治療方法存在過(guò)敏反應(yīng)或禁忌證。

1.3? 方法

所有患者均給予監(jiān)測(cè)生命體征、維持水電解質(zhì)、酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療措施。

對(duì)照組患者實(shí)施鉆孔引流術(shù)治療。積極結(jié)合頭顱CT檢查結(jié)果決定血腫穿刺位置，實(shí)施局部麻醉，鉆孔克氏鋼針直徑為3 mm，通過(guò)頭皮鉆透顱骨，通過(guò)骨孔將穿刺針緩慢穿入血腫腔中，將陳舊且不凝的血液抽出，通過(guò)導(dǎo)絲將導(dǎo)管送至血腫腔內(nèi)，固定好后將導(dǎo)管遠(yuǎn)端和三通閥相連接，密閉狀態(tài)下將血腫抽吸干凈，此后對(duì)血腫腔內(nèi)應(yīng)用生理鹽水展開反復(fù)沖洗，直至血腫腔內(nèi)顏色逐漸變淡，完成后積極固定導(dǎo)管，且定期進(jìn)行引流沖洗，完成手術(shù)后調(diào)整導(dǎo)管位置，導(dǎo)管留置2～5 d。

觀察組患者在鉆孔引流術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合阿托伐他汀鈣（生產(chǎn)企業(yè)：廣東百科制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120021）輔助治療。用法用量：術(shù)后第1天開始口服，1次/d，20 mg/次，持續(xù)用藥2個(gè)月。

1.4? 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的治療效果、術(shù)后神經(jīng)功能改善情況、日常生活能力改善情況、復(fù)發(fā)率、血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）改善情況。

治療2個(gè)月后評(píng)價(jià)治療效果。治療效果分為無(wú)效、有效、顯效。顯效指經(jīng)治療后嘔吐、頭暈、頭痛、記憶力降低等臨床癥狀顯著緩解，血腫減少>90%;有效指經(jīng)治療后嘔吐、頭暈、頭痛、記憶力降低等臨床癥狀改善，血腫減少50%～90%;無(wú)效指經(jīng)治療后嘔吐、頭暈、頭痛、記憶力降低等臨床癥狀無(wú)改善，血腫減少<50%[2]。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

治療2個(gè)月后評(píng)價(jià)術(shù)后神經(jīng)功能改善情況。采用中國(guó)卒中量表（China stroke scale，CSS）實(shí)施評(píng)價(jià)，評(píng)分越高表示患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[3]。

日常生活能力（ADL）評(píng)分。ADL評(píng)分越高，表示患者的日常生活能力越強(qiáng)。

血清NSE水平。分別在治療前和治療7 d后抽取靜脈血，應(yīng)用放射免疫法測(cè)定血清NSE水平。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者治療效果比較

對(duì)照組患者的治療總有效率低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能和日常生活能力改善情況比較

治療前，兩組患者的中國(guó)卒中量表（China stroke scale，CSS）和日常生活能力（ability of daily life，ADL）評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的CSS評(píng)分均降低，觀察組患者的CSS評(píng)分低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較分析

對(duì)照組患者的復(fù)發(fā)率為17.50%，觀察組患者的復(fù)發(fā)率為2.50%，觀察組患者的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.000，P=0.025<0.05）。

2.4? 兩組患者血清NSE水平改善情況比較

治療前，兩組患者血清NSE水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的血清NSE水平均降低，觀察組患者的血清NSE水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

臨床中慢性硬膜下血腫屬于一種常見多發(fā)性疾病，具體主要指外傷發(fā)生3周以上開始出現(xiàn)臨床癥狀，發(fā)生部位位于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間，存在包膜血腫。誘發(fā)原因主要是頭部受外力作用，具有病情慢性發(fā)展的特點(diǎn)，隨著病情的持續(xù)發(fā)展，會(huì)導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓持續(xù)上升，同時(shí)表現(xiàn)出精神障礙或局源性腦癥狀，嚴(yán)重?fù)p害患者的身體健康[4]。通常情況下，慢性硬膜下血腫以老年群體為主要發(fā)病人群，往往存在輕微的外傷史，且早期不存在顯著的臨床癥狀，隨著血腫量的持續(xù)增加，可能導(dǎo)致腦部受壓，繼而表現(xiàn)出慢性高顱壓癥狀。由于間隔時(shí)間較長(zhǎng)或腦受壓后出現(xiàn)腦功能障礙，患者多不能準(zhǔn)確提供病史。因?yàn)槁杂材は卵[的發(fā)病十分隱匿，所以極易發(fā)生誤診。慢性硬膜下血腫的出血原因和腦萎縮存在著緊密聯(lián)系。就腦萎縮而言，腦組織在顱腔中的活動(dòng)度較大，輕微頭部外傷就可能導(dǎo)致腦表的橋靜脈或靜脈竇破損，繼而可能導(dǎo)致出血。然而由于慢性硬膜下血腫早期出血量較少，出血速度十分緩慢，所以不會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。而隨著血腫包膜的產(chǎn)生，持續(xù)滲血以及血腫量的持續(xù)增加，則可能導(dǎo)致出現(xiàn)病理?yè)p害。當(dāng)前，臨床主要采用鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫，雖然有治療效果，但是存在一定局限性，而且可能誘發(fā)多種并發(fā)癥，比如血腫復(fù)發(fā)、感染、顱腦損傷、顱內(nèi)出血、腦脊液滲漏等，其中血腫復(fù)發(fā)最難處理，不僅增加患者的治療費(fèi)用，還加劇了患者的痛苦。總結(jié)歸納后發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)的原因可分為多種，比如血液透析、口服抗凝劑、分流手術(shù)術(shù)后感染、凝血功能障礙等[5]。因此，為減少慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)情況的發(fā)生，不僅需持續(xù)優(yōu)化外科醫(yī)療技術(shù)，術(shù)中徹底清洗血腫腔，引流炎癥因子，同時(shí)需注意操作細(xì)節(jié)，減少腦血管破裂發(fā)生率，維持顱內(nèi)壓處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。此外，還需積極實(shí)施有效的輔助治療措施[6]。

截至目前，慢性硬膜下血腫的發(fā)病機(jī)制仍不明確，但普遍認(rèn)為血管損傷、炎癥反應(yīng)在慢性硬膜下血腫的發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。炎癥反應(yīng)會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致其結(jié)構(gòu)不完整，血漿易漏出。與此同時(shí)，顱腦外傷導(dǎo)致的局部炎癥會(huì)阻滯滲漏血液重吸收，使血腫持續(xù)增加，導(dǎo)致病情加重。

換言之，目前對(duì)于CSDH后期血腫不斷增多的病理機(jī)制，主流觀點(diǎn)認(rèn)為與早期出血后局部炎癥反應(yīng)、局部凝血機(jī)制異常、包膜新生異常、毛細(xì)血管網(wǎng)不斷漏血有關(guān)。早期的出血刺激造成局部炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，成纖維細(xì)胞活化增生，血腫周圍新生包膜形成并不斷增厚。新生包膜內(nèi)含有大量異常的毛細(xì)血管網(wǎng)，這些毛細(xì)血管網(wǎng)的內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)異常、細(xì)胞間隙大、血管通透性異常，從而不斷有紅細(xì)胞漏出進(jìn)入血腫腔。而破壞的紅細(xì)胞又形成新的炎癥刺激物，形成循環(huán)反應(yīng)，造成血腫不斷增多。在這一病理演變過(guò)程中，局部異常炎癥反應(yīng)起主導(dǎo)作用。研究證實(shí)，血腫腔內(nèi)液中TNF-α、IL-6、IL-10等炎癥因子水平明顯增高，而外周血中相應(yīng)炎癥因子水平卻沒(méi)有同步增高。這表明硬膜下腔中的炎癥因子不是來(lái)自外周血，而是由局部浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞產(chǎn)生，而且這種局限性特異炎癥反應(yīng)參與了疾病的演變過(guò)程。關(guān)于慢性硬膜下血腫形成機(jī)制，這是目前較認(rèn)可的局限性炎癥異常反應(yīng)理論。

由此可見，在治療慢性硬膜下血腫時(shí)，預(yù)防病情復(fù)發(fā)占據(jù)著重要地位。本研究中，治療前，兩組患者的CSS評(píng)分和ADL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的CSS評(píng)分均降低，觀察組患者的CSS評(píng)分低于對(duì)照組，兩組患者的ADL評(píng)分均升高，觀察組患者的ADL評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組患者的復(fù)發(fā)率為17.50%，觀察組患者的復(fù)發(fā)率為2.50%，觀察組患者的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組患者的血清NSE水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的血清NSE水平均降低，觀察組患者的血清NSE水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），分析原因：阿托伐他汀鈣屬于降低膽固醇藥物之一，該藥物可顯著減少血漿脂質(zhì)，抑制炎癥，促進(jìn)血管生成，降低促炎分子水平[7]。深入分析后發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀鈣片屬于HMG–CoA還原酶之一，歸屬于選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，具有降低脂蛋白水平和血漿膽固醇的良好作用，可促使肝臟細(xì)胞表面存在的LDL受體數(shù)持續(xù)增加，同時(shí)利于高密度脂蛋白的代謝和分泌，發(fā)揮十分突出且良好的效果。與此同時(shí)，阿托伐他汀鈣片可有效控制治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，療效突出，因而成為慢性硬膜下血腫的主要治療措施[8-11]。

綜上所述，以鉆孔引流術(shù)為基礎(chǔ)實(shí)施阿托伐他汀鈣輔助治療慢性硬膜下血腫的臨床療效顯著，患者的神經(jīng)功能得到改善，預(yù)防病情復(fù)發(fā)，建議臨床應(yīng)用。

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