黃春露

摘要： 目的 研究血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）使用過程中功能下降或喪失的原因，并采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。方法? 選擇2020年3月～2021年3月本院收治的30例血液透析患者作為研究對(duì)象，所有患者均進(jìn)行AVF。觀察AVF使用過程中功能下降或喪失情況，分析AVF功能下降或喪失原因，并采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。結(jié)果 30例患者共有8例出現(xiàn)AVF功能下降或喪失，血管條件差穿刺不當(dāng)3例;護(hù)理不當(dāng)2例;透析超濾量過多造成低血壓2例;自我保護(hù)意識(shí)不足1例。結(jié)論 血液透析患者AVF功能下降或喪失多是由患者血管條件差穿刺不當(dāng)、護(hù)理不當(dāng)、透析超濾量過多造成低血壓、自我保護(hù)意識(shí)不足等原因造成，針對(duì)上述原因，應(yīng)及時(shí)采取有效的護(hù)理對(duì)策，以預(yù)防AVF功能下降或喪失情況發(fā)生。

關(guān)鍵詞： 血液透析;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;護(hù)理對(duì)策

【中圖分類號(hào)】R47???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A???????????? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）1--01

血液透析是尿毒癥最常采用、有效的治療方式，而維持性血液透析常選用的血管通路有自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，人工血管和深靜脈長(zhǎng)期留置管^[1]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有并發(fā)癥少、通暢率高、操作便捷、經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)點(diǎn)，已成為維持性血液透析患者最常選用的血管通路方式，被譽(yù)為患者“生命線”。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能與血液透析治療效果密切相關(guān)，內(nèi)瘺通暢與否將直接影響血液透析患者生存質(zhì)量與生存率^[2]。故掌握AVF功能下降或喪失原因，并采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，可有效延長(zhǎng)血管通路使用時(shí)間，保障治療效果，改善預(yù)后，提升患者生活質(zhì)量^[3]。因此本文就本院選取的30例血液透析患者進(jìn)行分析，研究AVF使用過程中功能下降與喪失原因，并采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年3月～2021年3月本院收治的30例血液透析患者納入研究，所有患者均知情同意。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《腎內(nèi)科學(xué)》^[4]中相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）均建立AVF，使用AVF時(shí)間≥3個(gè)月;（3）內(nèi)瘺術(shù)式為頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴多器官功能衰竭;（2）與患者溝通存在障礙。30例患者中男、女各19、11例，年齡在25～70（45.63±5.43）歲;透析時(shí)間1～6年（4.21±0.11）年。

1.2 方法

所有患者均選擇含鈣濃度相同的碳酸氫鹽透析液實(shí)施血液透析，在透析過程中使用低分子肝素/肝素鈉進(jìn)行抗凝，透析器選擇聚砜膜透析器，血流量：180～250ml/min。透析時(shí)間為4h/次，頻率分2周3次、1周2次、2周5次、1周3次。收集患者一般資料，觀察AVF功能下降或喪失發(fā)生情況，并分析相關(guān)原因。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)30例AVF功能下降或喪失發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)造成AVF功能下降或喪失原因。

2 結(jié)果

2.1 30例患者AVF功能下降或喪失發(fā)生率

30例患者共有8例產(chǎn)生AVF功能下降或喪失，發(fā)生率為26.67%。

2.2 8例產(chǎn)生AVF功能下降或喪失原因

12例AVF功能下降或喪失患者中血管條件差穿刺不當(dāng)3例，占比37.50%，護(hù)理不當(dāng)2例，占比25.00%，透析超濾量過多造成低血壓2例，占比25.00%，自我保護(hù)意識(shí)不足1例，占比12.50%，見表1。

3 討論

3.1 AVF功能下降或喪失原因分析

由本文研究得出AVF功能下降或喪失原因主要包括以下幾個(gè)方面：（1）血管條件差穿刺不當(dāng)：與患者高齡、糖尿病、肥胖或造瘺術(shù)前同側(cè)肢體血管受保護(hù)不足等相關(guān);護(hù)士穿刺技術(shù)不熟練，同一部位反復(fù)穿刺失敗造成局部皮下滲血，形成血腫，內(nèi)瘺血管硬化致血流量逐漸下降進(jìn)而喪失功能。（2）透析超濾量過多造成低血壓：透析超濾量過多，不規(guī)范服用降壓藥等導(dǎo)致血壓低致內(nèi)瘺閉塞^[5]。（3）護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，護(hù)理不當(dāng)：透析時(shí)血流量沒有依據(jù)個(gè)體情況設(shè)定，大于實(shí)際血流量負(fù)壓抽吸，造成內(nèi)瘺動(dòng)脈端血管塌陷，進(jìn)而導(dǎo)致整個(gè)血管壁損傷而喪失功能;透析結(jié)束后壓迫止血時(shí)間過長(zhǎng)，且護(hù)士健康教育不足，透析后相關(guān)注意事項(xiàng)交代不清，加之部分老年患者自我管理能力較差，導(dǎo)致透析結(jié)束后壓迫止血時(shí)間長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)小時(shí)，而發(fā)生閉塞。（4）自我保護(hù)意識(shí)不足：患者對(duì)內(nèi)瘺的日常保護(hù)知識(shí)較為缺乏，尤其是對(duì)術(shù)后早期內(nèi)瘺功能鍛煉知識(shí)掌握不足，沒有規(guī)范使用內(nèi)瘺側(cè)手臂導(dǎo)致內(nèi)瘺損傷，質(zhì)量變差和功能下降。

3.2 護(hù)理對(duì)策

針對(duì)AVF功能下降或喪失原因，可采取以下的護(hù)理對(duì)策，方式如下：（1）加強(qiáng)護(hù)理人員理論知識(shí)學(xué)習(xí)及穿刺技術(shù)培訓(xùn)：①術(shù)前避免在造瘺側(cè)手臂進(jìn)行血管穿刺，保護(hù)血管，保證內(nèi)瘺質(zhì)量。②劃分護(hù)士層級(jí)，由高年資負(fù)責(zé)低年資護(hù)士培訓(xùn)，全面提高護(hù)士整體知識(shí)和技術(shù)水平，避免因護(hù)士知識(shí)技術(shù)水平不齊導(dǎo)致不規(guī)范穿刺或多次穿刺失敗而影響內(nèi)瘺質(zhì)量和壽命。③針對(duì)血管條件差或新瘺患者，應(yīng)由相對(duì)固定、穿刺技術(shù)熟練的高年資護(hù)士全程負(fù)責(zé)對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行評(píng)估和穿刺管理，盡量確保內(nèi)瘺成熟（一般在術(shù)后2～3個(gè)月）后再使用，使用前應(yīng)全面進(jìn)行評(píng)估，明確血管走向，聽診內(nèi)瘺震顫強(qiáng)弱等判斷內(nèi)瘺是否通暢，血流量是否充足等，避開動(dòng)靜脈吻合口處及靜脈瓣附近，標(biāo)記好動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)后再穿刺（采用繩梯法穿剌，保證動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距吻合口5cm以上，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)間距在8—10cm以上為宜）。④透析結(jié)束后盡量由所穿刺護(hù)士負(fù)責(zé)拔針和按壓止血（內(nèi)瘺使用早期，需由護(hù)士按壓止血，觀察無出血后再讓患者離開），避免按壓力度及按壓時(shí)間不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致內(nèi)瘺血腫、血栓形成而發(fā)生堵塞。⑤穿刺失敗應(yīng)及時(shí)給予正確處理：若動(dòng)脈端穿刺失敗，在原穿刺點(diǎn)以下再作穿刺，若靜脈端穿刺失敗，應(yīng)在原穿刺點(diǎn)以上再作穿刺，避免在穿刺失敗處進(jìn)行反復(fù)進(jìn)退針穿刺。若出現(xiàn)血腫，早期24h內(nèi)進(jìn)行冷敷，24h后進(jìn)行熱敷，第2d予新鮮馬鈴薯切薄片外敷或涂擦喜遼妥軟膏等消腫散瘀，血腫未消，禁止負(fù)重或暫停使用內(nèi)瘺。（2）低血壓預(yù)防：①針對(duì)血壓不穩(wěn)定患者，護(hù)士應(yīng)做好降壓藥物服用知識(shí)指導(dǎo)：服藥前先測(cè)量血壓，透析當(dāng)日若血壓無明顯升高，可暫不服用降壓藥或減少服藥次數(shù)，以防透析時(shí)加上濾過作用，加重低血壓發(fā)生^[6]。②加強(qiáng)患者飲食、體重管理，嚴(yán)格控制水、鹽攝入，每日稱體重，兩次透析間期體重增加控制在1kg/d以內(nèi)，透析前應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況評(píng)估干體重，正確計(jì)算超濾量，避免超濾過量而致低血壓;透析過程護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，定期測(cè)量血壓，若血壓下降明顯，應(yīng)依據(jù)患者實(shí)際情況對(duì)超濾量和透析液溫度、鈉濃度進(jìn)行調(diào)整，以免低血壓發(fā)生;若發(fā)生低血壓，應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑給予處理及時(shí)糾正低血壓。做好飲食指導(dǎo)，透析前1h完成進(jìn)食，血壓低者，透析過程禁止大量飲食，避免血液集中向消化系統(tǒng)加重低血壓。（3）加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心與專科技術(shù)：①開始透析時(shí)，應(yīng)按照患者內(nèi)瘺血管不同情況（如成熟度、粗細(xì)、彈性等），選擇適合的血流量泵速，一般以180一250ml/min，動(dòng)脈負(fù)壓值不超過20KPa為宜，避免過大負(fù)壓抽吸刺激損傷內(nèi)瘺血管，導(dǎo)致局部血管疼痛及內(nèi)瘺血管內(nèi)膜發(fā)生狹窄而影響內(nèi)瘺的使用。②透析過程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)管路抽吸、血流量不足等問題，并及時(shí)解決，避免長(zhǎng)時(shí)間抽吸致血管塌陷堵塞。③嚴(yán)格遵照壓迫止血要求：透析結(jié)束后應(yīng)輕快拔針，以適當(dāng)壓力（不出血且內(nèi)瘺有震顫為原則），用無菌棉球壓在血管穿刺點(diǎn)上加壓止血，壓迫時(shí)間10～30min，10min后逐漸減壓，依據(jù)患者不同情況適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。④加強(qiáng)患者及其家屬健康宣教工作，向患者及其家屬講解壓迫止血時(shí)間和觀察處理出血方法、日常生活中AVF維護(hù)方式、常出現(xiàn)的問題及處理方式等。（5）加強(qiáng)內(nèi)瘺日常保護(hù)知識(shí)宣教，提高內(nèi)瘺使用質(zhì)量與壽命：①術(shù)后早期實(shí)施內(nèi)瘺功能鍛煉：術(shù)側(cè)手臂應(yīng)以軟枕適當(dāng)抬高;保持吻合口周圍敷料干凈、清潔，術(shù)后14d拆線后指導(dǎo)患者在3s內(nèi)完成一次握拳、松拳動(dòng)作，或使用健側(cè)手握住內(nèi)瘺側(cè)肢體近心端，以阻斷血流，促使血管充盈（每次動(dòng)作維持15s），3～5次/d，10～15min/次，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。②內(nèi)瘺側(cè)肢禁止負(fù)重，睡覺禁止壓迫，不可提重物，不可用于測(cè)量血壓。③內(nèi)瘺側(cè)肢衣袖應(yīng)寬松，禁止佩戴飾物，確保內(nèi)瘺側(cè)肢清潔，預(yù)防感染，禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢進(jìn)行一切靜脈治療與抽血，并保護(hù)側(cè)肢，避免受傷。④定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，規(guī)范服用降壓藥物，以免血壓過高或過低情況發(fā)生，每天定時(shí)自我監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺吻合口有無震顫及聽診血管雜音，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理。

3.3小結(jié)

綜上所述，AVF功能下降或喪失原因主要與患者自身血管條件差及護(hù)士穿刺技術(shù)不熟練、護(hù)理不當(dāng)、透析超濾量過多造成低血壓、自我保護(hù)意識(shí)不足等有關(guān)，AVF是維持性血液透析患者保證有效透析，維持生命的重要通道，護(hù)理人員要加強(qiáng)責(zé)任心，細(xì)心觀察，精心護(hù)理，耐心健康指導(dǎo)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)各種問題，分析原因，及時(shí)制定相應(yīng)護(hù)理措施，以保障AVF功能，保證治療效果，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)尿毒癥患者生命。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊瓊，馮瑾.預(yù)見性護(hù)理對(duì)維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率的影響[J].中國(guó)藥物與臨床，2020，20（19）：3306-3308.

[2]韓雙雙.尿毒癥維持性血液透析院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素分析與護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2019，16（15）：4-7.

[3]葛益飛，楊光，俞香寶，等.甲狀旁腺全切除加前臂移植術(shù)后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功的臨床分析[J].中國(guó)血液凈化，2019，18（6）：420-423.

[4]諶貽璞.腎內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：521-522.

[5]臧麗麗.中青年血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為與家庭功能的相關(guān)性分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2021，23（2）：282-283.

[6]陳澤珣，沈海濤，黃慶舉，等.行為分階段轉(zhuǎn)變理念在血液透析患者內(nèi)瘺護(hù)理中的應(yīng)用效果分析[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2021，40（19）：3567-3572.