曹霜

摘要：慢性病病情復(fù)雜且為終身性疾病，延續(xù)護(hù)理對(duì)于慢性病管理有著不容忽視的作用。從延續(xù)護(hù)理的概念、護(hù)理模式、存在問(wèn)題及建議等方面進(jìn)行綜述，為探討符合我國(guó)國(guó)情的慢性病延續(xù)護(hù)理模式提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞： 慢性病;延續(xù)性護(hù)理;探討

【中圖分類號(hào)】R47???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A???????????? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）1--01

0 引 言

目前，隨著人口老齡化速度的加快，我國(guó)慢性病人數(shù)也快速上升。延續(xù)性護(hù)理概念的提出使慢性病患者在不同健康照護(hù)場(chǎng)所或在同一健康照護(hù)場(chǎng)所內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)得到持續(xù)的、正確的衛(wèi)生保健護(hù)理。延續(xù)性護(hù)理已受到了越來(lái)越高的關(guān)注，尤其是對(duì)慢性病管理有著不容忽視的作用。本文旨對(duì)國(guó)內(nèi)外延續(xù)護(hù)理概念、發(fā)展過(guò)程、模式、存在問(wèn)題等方面進(jìn)行闡釋，以期為探索適合我國(guó)國(guó)情的慢性病延續(xù)性護(hù)理提供參考。

1 延續(xù)性護(hù)理的概念

目前關(guān)于延續(xù)性護(hù)理的概念國(guó)內(nèi)外學(xué)者從不同角度給予不同的詮釋。美國(guó)老年護(hù)理協(xié)會(huì)將延續(xù)性護(hù)理定義為一系列行為活動(dòng)，用以確?；颊咴诓煌t(yī)療場(chǎng)所或同一場(chǎng)所的不同照護(hù)水平之間轉(zhuǎn)移時(shí)，其健康照護(hù)服務(wù)具有協(xié)調(diào)性及延續(xù)性，包括照護(hù)安排、患者教育以及服務(wù)提供者間的協(xié)調(diào)等。

在我國(guó)，從醫(yī)院到家庭 / 社區(qū)這一轉(zhuǎn)移階段是護(hù)理研究關(guān)注的重點(diǎn)，因此美國(guó)老年護(hù)理協(xié)會(huì)的定義更具有操作性，更符合我國(guó)實(shí)際國(guó)情，即延續(xù)護(hù)理是指在圍出院期開(kāi)展的促進(jìn)健康照護(hù)連續(xù)性和協(xié)調(diào)性的一系列活動(dòng)，其最終目的在于促進(jìn)患者從醫(yī)院到家庭 / 社區(qū)的安全順利過(guò)渡，改善其出院后結(jié)局。

2 國(guó)內(nèi)慢性病4C延續(xù)性護(hù)理模式

該模式最早在我國(guó)香港地區(qū)實(shí)施，所謂“4C”模式指全面性， 即系 統(tǒng) 性 評(píng) 估 個(gè)人的健康問(wèn)題，并預(yù)見(jiàn)個(gè)人的健康需求，包括客觀健康評(píng)價(jià)、主觀健康需要及心理社會(huì)方面需求 ;協(xié)調(diào)性，即多專業(yè)不同層次的照顧;延續(xù)性，即規(guī)律地、主動(dòng)地、持續(xù)地進(jìn)行護(hù)理跟蹤;協(xié)作性，即不同專業(yè)間的協(xié)作，包括健康服務(wù)提供者及接受者之間的協(xié)作。該模式較為成熟，大陸其他護(hù)理模式均以“4C”模式為基礎(chǔ)而進(jìn)行探索。

3 慢性病延續(xù)性護(hù)理的主要內(nèi)容

3.1 院內(nèi)延續(xù)性護(hù)理主要內(nèi)容

包括：①對(duì)慢性病患者出院后健康需求進(jìn)行評(píng)估，全面評(píng)估患者狀態(tài)、家屬的照顧能力、社區(qū)可利用的資源等，并鼓勵(lì)患者和家屬及主要照護(hù)者積極參與需求評(píng)估和計(jì)劃制定過(guò)程。②健康教育，首先明確患者的主要照顧人員;其次對(duì)患者及其主要照顧人員進(jìn)行詳細(xì)的疾病管理指導(dǎo)，考慮慢性病群體所患的疾病種類多、臨床表現(xiàn)不明顯等特殊性，故尤其注重藥物管理和癥狀管理;針對(duì)教育人群采取各種健康教育形式，以及促進(jìn)患者掌握的措施，如反示教技術(shù)等;最后一定要注意院內(nèi)不同醫(yī)護(hù)人員之間所提供的健康教育需保持一致。③院后照護(hù)安排，確定出院后接管慢性病患者的機(jī)構(gòu)和人員，并為患者安排院后的隨訪、復(fù)診和預(yù)約等，同時(shí)告知家屬或其主要照顧人員按時(shí)復(fù)診，向患者及家屬提供病房電話。④與出院后接管患者的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流，向接管的醫(yī)護(hù)人員提供完整準(zhǔn)確的患者信息，信息交流的形式包括面對(duì)面交流、電話、電子病歷系統(tǒng)、傳真等，也可以將患者攜帶至接管醫(yī)生處。

3.2 院外延續(xù)性護(hù)理主要內(nèi)容

在國(guó)外，當(dāng)患者從醫(yī)院返回家庭，院后的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的責(zé)任人員主要為社區(qū)或家庭醫(yī)生、家庭服務(wù)護(hù)士、康復(fù)師、社會(huì)工作者等?；颊弑幌乱粰C(jī)構(gòu)接管后，上一級(jí)醫(yī)院所承擔(dān)的責(zé)任主要為接受下一機(jī)構(gòu)接管人員的咨詢。院外延續(xù)護(hù)理服務(wù)的目的主要是為患者提供自我管理支持，保證治療方案履行和適時(shí)調(diào)整。內(nèi)容包括：藥物管理、癥狀管理、自我管理教育、咨詢、轉(zhuǎn)診等;服務(wù)形式有：門(mén)診管理、家訪、電話訪視等。在國(guó)內(nèi)，針對(duì)慢性病患者的院外延續(xù)性護(hù)理場(chǎng)所多是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首先對(duì)社區(qū)的慢性病患者的健康情況進(jìn)行詳細(xì)的了解，并建立起有效的社區(qū)慢性病患者健康檔案，檔案的管理過(guò)程采用先進(jìn)的動(dòng)態(tài)化管理以及專案管理;其次為需要接受后續(xù)治療的患者提供基本的醫(yī)療護(hù)理服務(wù);對(duì)慢性病患者進(jìn)行定期隨訪，以全面、動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)患者病情變化;最后醫(yī)院的健康教育需要社區(qū)健康教育來(lái)進(jìn)行延續(xù)，社區(qū)健康管理人員定期舉行健康講座，確?；颊呙鞔_疾病對(duì)身體健康的危害，并減少其健康危險(xiǎn)行為。

4 存在問(wèn)題及建議

4.1 缺乏有效的慢性病延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量評(píng)估工具

建立完善的延續(xù)護(hù)理體系，其重要前提是科學(xué)有效地評(píng)估老年患者的各方面需求，并確保干預(yù)措施的有效性。發(fā)展延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量測(cè)評(píng)量表是促進(jìn)延續(xù)性護(hù)理全面開(kāi)展和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重要手段。通過(guò)檢索延續(xù)性護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前文獻(xiàn)多涉及具體的干預(yù)措施，而關(guān)于延續(xù)性護(hù)理需求評(píng)估工具的文獻(xiàn)十分有限，且缺乏臨床實(shí)用的推廣?？梢?jiàn)，我國(guó)對(duì)于延續(xù)性護(hù)理體系的深入尚有待進(jìn)一步提高，如何結(jié)合患者反饋、臨床指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)等建立延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系或工具，必將成為護(hù)理研究的熱點(diǎn)。

4.2 缺乏專業(yè)的慢性病延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)

目前，國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理活動(dòng)多存在由醫(yī)院護(hù)士兼職或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員素質(zhì)不佳等問(wèn)題，致使延續(xù)護(hù)理活動(dòng)開(kāi)展成效不佳，在實(shí)施過(guò)程中不能滿足患者的需求，影響了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

4.3 缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的慢性病延續(xù)性護(hù)理模式

很多研究顯示院內(nèi)延續(xù)護(hù)理服務(wù)存在多種問(wèn)題，如醫(yī)護(hù)人員對(duì)延續(xù)護(hù)理認(rèn)出院后需求不重視，對(duì)自身角色和職責(zé)范圍模糊不清，對(duì)延續(xù)護(hù)理干預(yù)內(nèi)容不清楚，延續(xù)護(hù)理的內(nèi)容及操作流程均無(wú)相關(guān)指導(dǎo)及標(biāo)準(zhǔn)等。隨著標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展，有必要構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑，供專（兼）職醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行延續(xù)護(hù)理活動(dòng)時(shí)使用，定位角色，明確工作職責(zé)與內(nèi)容，以及操作流程等，從而確保延續(xù)護(hù)理活動(dòng)有條不紊地進(jìn)行。

5 小結(jié)

綜上所述，延續(xù)性護(hù)理服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)的延伸，縱向延伸護(hù)理服務(wù)的時(shí)間，橫向延伸照護(hù)層次，其對(duì)慢性病的管理控制起著不容忽視的作用。未來(lái)仍需要通過(guò)大量研究和探索來(lái)對(duì)慢性病延續(xù)性護(hù)理服務(wù)作出進(jìn)一步的補(bǔ)充和完善，為患者提供多層次、全方面、個(gè)體化的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。

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