卒中后抑郁研究新進展

李敏　張美妮　王亞蕾　王濤　楊謙

摘要：卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中后引起的一種常見并發(fā)癥，PSD嚴重影響著腦卒中的恢復(fù)及康復(fù)，可以住院日期延長及住院次數(shù)的增多，神經(jīng)及肢體功能功能恢復(fù)嚴重減緩，生活能力下降，對家人依賴性上升，甚至有可能增加腦卒中的致死率。目前，大部分的 PSD 患者并未得到及時的識別及治療。本文將對PSD的發(fā)病機制、危險因素、治療及診斷研究最新發(fā)現(xiàn)進行綜述。

關(guān)鍵詞：卒中后抑郁;危險因素;發(fā)病機制;診斷;治療;

【Abstract】 Post-stroke depression （PSD） is a common complication caused by stroke. PSD seriously affects the recovery and rehabilitation of stroke， which can prolong the hospitalization time and increase the hospitalization times， seriously slow down the recovery of nerve and limb functions， decrease the living ability， and increase the dependence on family members.?It may even increase the death rate from stroke.?At present， most PSD patients are not recognized and treated in time.?This review will review the latest findings on the pathogenesis， risk factors， treatment and diagnosis of PSD.

【Key words】 Post-stroke depression;Risk factors;Pathogenesis;Diagnosis; Treatment;

1.介紹

腦卒中后并發(fā)癥較多，但涉及的精神心理并發(fā)癥并未得到重視;問題幾個世紀以來，雖然卒中后的神經(jīng)精神問題早已有報道，但沒有得到應(yīng)有的重視，更多的關(guān)注給予運動障礙和身體殘疾^[1]。它的癥狀包括抑郁、焦慮、疲勞，冷漠，失眠，精神病，躁狂，癡呆，認知水平下降和厭食癥等。 PSD是抑郁障礙的一種特殊類型，是腦卒中最常見 且可治療的精神并發(fā)癥 。與具有相似殘疾程度的骨科患者相比，卒中患者更易出現(xiàn)抑郁癥狀，說明PSD的病因有更復(fù)雜的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ) 。

2.流行病學(xué)

PSD是腦卒中后一種嚴重的精神疾病，其患病率與卒中后的時間點相關(guān)，約30%的卒中幸存者;在卒中后 5年內(nèi)受到影響 。在一項2001年1月至2011年12月期間的大型隊列研究中發(fā)現(xiàn)，25.4%的中風患者在研究進入后2年內(nèi)出現(xiàn)抑郁癥。

3.危險因素

了解危險因素也是預(yù)防及研究發(fā)病機制的有效途徑。通過幾十年來的大量研究，研究人員發(fā)現(xiàn)PSD是多因素疾病。這些因素涉及遺傳和環(huán)境方面。關(guān)于PSD的危險因素，我們主要總結(jié)了以下風險因素，其中一些風險因素仍然存在爭議，需要進一步研究。

3.1性別在過去的幾十年里，盡管有大量的研究針對性別，但是對于女性中風后是否更容易患抑郁癥，目前還沒有未達成一致。先前的研究表明，女性性別是發(fā)生PSD的危險因素。一項系統(tǒng)評價報告，7項研究發(fā)現(xiàn)女性與PSD相關(guān)，但有13項研究發(fā)現(xiàn)PSD與性別之間沒有關(guān)聯(lián)。因此，它仍在辯論之中。

3.2遺傳因素近年來，越來越多的證據(jù)表明PSD的發(fā)病許多基因相關(guān)聯(lián)。載脂蛋白E（ApoE）已被證明與重度抑郁癥（MDD）和卒中的風險增加有關(guān)。

3.3 腦卒中嚴重程度越嚴重的卒中往往代表越嚴重的軀體殘疾及功能喪失，喪失勞動能力對于患者心理上的影響無疑是強烈的。研究表明，一項評估腦卒中嚴重程度與PSD相關(guān)性的觀察性研究的系統(tǒng)評價顯示，腦卒中嚴重程度與PSD呈正相關(guān);NIHSS分數(shù)與PSD有顯著相關(guān)性。表明卒中嚴重程度是PSD的主要預(yù)測因素。

3.4 病變位置大量研究表明，卒中后抑郁的發(fā)生與卒中位置有明顯相關(guān)性大腦病變區(qū)域與額極之間的距離在確定抑郁嚴重程度方面起著至關(guān)重要的作用。

3.5年齡最近發(fā)表的一項研究提示，大多數(shù)PSD患者年齡較大。但是年齡是否會增加PSD的風險仍然很不清晰。

3.6其他危險因素除上述危險因素外，社會環(huán)境、婚姻和教育程度等也被提出與PSD的發(fā)病有關(guān)。同時，也有研究發(fā)現(xiàn)最重要的發(fā)現(xiàn)之一是入院時血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平較低與 患 PSD 的風險較高相關(guān)。

4.發(fā)病機制

PSD的病理生理學(xué)是多因素和復(fù)雜的。中風包括嚴重的腦損傷以及由于各種神經(jīng)病理學(xué)可能引起的社會心理壓力。

4.1單胺能假說腦缺血后大腦左側(cè)胺能軸突的損傷可能導(dǎo)致重要的生物胺類藥物（如血清素、五羥色胺（5-HT））和去甲腎上腺素（NE）的顯著減少，這些胺對情緒穩(wěn)定至關(guān)重要。初步研究表明，PSD 患者腦脊液中去甲腎上 腺素和多巴胺代謝物水平降低，與非抑郁癥患者相 比，腦脊液和血清中的5-羥色胺含量較少 。這些過程提示我們PSD的發(fā)生有這些過程參與。

4.2谷氨酸介導(dǎo)抑郁假說在一項前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，重度抑郁發(fā)作在大腦的邊緣 - 皮質(zhì) - 紋狀體 - 蒼白 - 丘腦（LCSPT）回路和扣帶皮層，杏仁核區(qū)域更為普遍。缺血性中風后異常谷氨酸增加可導(dǎo)致樹突重塑，神經(jīng)膠質(zhì)丟失和細胞結(jié)構(gòu)變化，這些變化與壓力相關(guān)并與PSD病理學(xué)相關(guān)。

4.3 神經(jīng)營養(yǎng)因子BDNF是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中含量 最豐富、分布最廣的神經(jīng)營養(yǎng)因子，對神經(jīng)系統(tǒng)的生長和重塑起著重要的作用。BNDF的減少在PSD的發(fā)生、發(fā)展過程中起著作用。神經(jīng)營養(yǎng)因子的缺乏可能引起神經(jīng)特定結(jié)構(gòu)受損退化，從而影響情緒調(diào)節(jié)。

4.4下丘腦垂體-腎上腺（HPA）軸失調(diào)由于腦缺血導(dǎo)致的下丘腦垂體腎上腺（HPA）軸激活導(dǎo)致皮質(zhì)醇水平升高。腦血產(chǎn)生大量促炎細胞因子，刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸釋放糖皮質(zhì)激素，這 種慢性炎癥刺激可導(dǎo)致HPA軸的失調(diào)。異常的炎癥反應(yīng)和較高的糖皮質(zhì)激素水平與PSD有關(guān)，HPA軸調(diào)節(jié)失調(diào)也與抑郁癥風險增加有關(guān) 。

4.5 腸道菌群 腸道被認為是人體最大的內(nèi)分泌系統(tǒng)，腸道菌群通過影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能從而影響腦功能，腦腸軸、腸源性涉及不同的途徑，這個軸如自主神經(jīng)系統(tǒng)和腸 道神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、HPA系統(tǒng)、微生物區(qū)系及其代謝物。據(jù)報道，糞便桿菌與抑郁癥狀的嚴重程度呈負相關(guān)。與安慰劑相比，服用益生菌能顯著減輕抑郁癥狀 。

4.6 細胞因子大量研究表明，細胞因子既參與急 性缺血性腦卒中的炎癥反應(yīng)，也參與抑郁癥，并可能在PSD的發(fā)生中起作用。炎癥反應(yīng)作為關(guān)鍵生物事件的反應(yīng)與抑郁癥的具有很強的關(guān)系。細胞因子的在抑郁癥中作用形式在史密斯首先提出的"抑郁癥巨噬細胞理論"得以解釋。這些炎性細胞因子包括白細胞介素-1α （IL-1α）， 白細胞介素-1β（IL-1β），白細胞介素-6（IL-6）以及腫瘤 壞死因子α （TNF-α）。在重度抑郁癥患者中，血清或血漿中IL-6和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平經(jīng)常觀察到增加。因此，抗細胞細胞因子治療是 PSD 的潛在治療;抗細胞因子治療可以改善抑郁癥狀.

5.診斷

盡管約30%的卒中后患者情緒發(fā)生明顯變化，但在臨床中大多數(shù) PSD 患者并未得到恰當診斷和治療。由于抑郁癥的許多癥狀可能與某些卒中部位功能缺損直接導(dǎo)致的缺陷相互重疊，這種重疊可能導(dǎo)致PSD的過度診斷，這會使得PSD的診斷變得復(fù)雜。 PSD 的診斷標準在所有研究中并不一致，目前尚未達成統(tǒng)一標準，在臨床實踐上，我國更傾向于臨床表現(xiàn)與量表評估相結(jié)合的方式進行診斷。

6.治療

雖然其機制尚未確切界定，PSD的治療取得了很大進展。藥物治療和心理治療是兩個傳統(tǒng) 管理 PSD的方法。此外，社會干預(yù)可用作輔助治療。三環(huán)類抗抑郁藥（TCA），選擇性5-羥色胺 再攝取抑制劑（SSRI）、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑 （SNRI） 以及單胺氧化酶抑制劑 （MAOI）是主流的抗抑郁藥物。心理治療是一種同樣重要的方法 以管理PSD。認知行為療法 被認為對抑郁癥有效。

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