樓玉美　葛曉穎　鄭哲嵐

[摘要] 目的 探討老年患者行擇期冠狀動脈介入治療（PCI）后肌鈣蛋白I（CTnI）與QT離散度（QTd）、左室長軸應(yīng)變（GLS）的關(guān)系。方法 選取2018年3月至2019年7月入住寧波市某公立三甲綜合醫(yī)院心血管內(nèi)科且年齡≥60歲的冠心病患者為研究對象，檢測PCI前后患者肌鈣蛋白I（術(shù)前1 d及術(shù)后24 h）、QTd及GLS（均為術(shù)前及術(shù)后4個周）。根據(jù)PCI術(shù)后CTnI數(shù)值，分為兩組：CTnI（+）組（n=26）及CTnI（-）組（n=104）。同時測定PCI前、后兩組的QTd、GLS，分析兩組PCI前后QTd、GLS的變化。結(jié)果 CTnI（+）組手術(shù)前后QTd分別為（52.3±16.2）ms和（46.1±12.5）ms，組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;CTnI（-）組手術(shù)前后的QTd分別為（53.5±15.9）ms和（41.3±12.9）ms，組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。CTnI（+）組PCI術(shù)前、后GLS分別為（-18.42±2.21）%和（-20.37±2.67）%，;CTnI（-）組PCI術(shù)前、后GLS分別為（-19.38±2.88）%和（-22.21±2.63）%，PCI后組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 老年患者擇期冠狀動脈介入治療（PCI）后出現(xiàn)CTnI陽性者，其QTd縮短幅度變小，GLS改善幅度較小，表明其存在亞臨床心功能受損，提示可能增加患者擇期冠狀動脈介入治療術(shù)后主要心臟不良事件發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 老年;肌鈣蛋白;冠狀動脈疾病;支架;QT離散度;左心室整體縱向應(yīng)變

[中圖分類號] R541.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）07-0013-04

Correlation of troponin I with QT dispersion and left ventricular long-axis strain after elective percutaneous coronary intervention

LOU Yumei1? ?GE Xiaoying2? ?ZHENG Zhelan3

1.Department of Cardiovascular Medicine， Li Huili Hospital of Ningbo Medical Center ， Ningbo? ?315000， China;2.Department of Cardiovascular Ultrasound， Li Huili Hospital of Ningbo Medical Center， Ningbo? ?315000， China;3.Cardiovascular Ultrasound Center， the First Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou? ?310003， China

[Abstract] Objective To investigate the correlation of troponin I （CTnI） with QT dispersion （QTd） and left ventricular long-axis strain （global longitudinal strain， GLS） after elective percutaneous coronary intervention （PCI） in elderly patients. Methods Patients with coronary artery disease who were admitted to the department of cardiovascular medicine at a public tertiary general hospital in Ningbo from March 2018 to July 2019 and aged ≥ 60 years were selected as study subjects. The CTnI levels （at 1 day before and 24 h after the surgery）， QTd and GLS values （both before and at four weeks after the surgery） in patients before and after PCI were detected. These patients were divided into the CTnI （+） group （n=26） and the CTnI （-） group （n=104） according to the CTnI values after PCI. The QTd and GLS values of the two groups before and after PCI were also measured， and the changes of QTd and GLS values in the two groups before and after PCI were analyzed. Results The QTd values before and after PCI in the CTnI （+） group were （52.3±16.2） ms and （46.1±12.5） ms， respectively （P<0.01）， while those in the CTnI （-） group were （53.5±15.9） ms and （41.3±12.9） ms， respectively （P<0.001）， and there was a statistically significant difference between the two groups in QTd values after PCI （P<0.05）. The GLS （%） before and after PCI in the CTnI （+） group were （-18.42±2.21） and （-20.37±2.67）， respectively （P<0.01）， while those in the CTnI （-） group were （-19.38±2.88） and （-22.21±2.63）， respectively （P<0.01）， and there was a statistically significant difference between the two groups in GLS （%） after PCI （P<0.05）. Conclusion Smaller QTd shortening degree and less improvement in GLS are found in elderly patients who developed positive CTnI after elective PCI， indicating the presence of subclinical cardiac impairment， which suggests a possible increase in the occurrence of major adverse cardiac events （MACE） in such patients after PCI.

[Key words] Elderly; Troponin; Coronary artery disease; Stenting; QT dispersion; Left ventricular global longitudinal strain

臨床上部分患者行非急診冠狀動脈介入治療（PCI術(shù)）后肌鈣蛋白（CTnI）升高，其發(fā)生率約為13%～44%，本研究中擇期冠狀動脈介入治療后CTnI升高發(fā)生率為20%（26/130）。非急診冠狀動脈介入治療術(shù)后微小心肌損傷可能出現(xiàn)不良心血管事件[1-2]，臨床最常用MACE評估（包括心源性猝死;再次心肌梗死;再發(fā)心絞痛等），本文觀察患者PCI后4周內(nèi)上述事件的發(fā)生。1990年Eltahlawi等首先提出了QTd的概念，認(rèn)為QTd在預(yù)測惡性心律失常中具有重要作用，隨后相關(guān)研究層出不窮，目前基本明確QTd與冠心病不良心血管事件的相關(guān)性[3]。

冠心病患者容易因缺血受損而導(dǎo)致GLS的改變，文獻(xiàn)報道指出[4-5]，應(yīng)用2D-STI技術(shù)在無心功能減低和節(jié)段性室壁運動異常的冠心病患者中，發(fā)現(xiàn)左心室長軸縱向運動減低，患者GLS改變早于LVEF的改變。多項研究均表明[6-10]GLS在對亞臨床心功能減低及預(yù)后評價方面優(yōu)于LVEF。部分文獻(xiàn)也指出，對于肌鈣蛋白陽性患者，其GLS變化幅度變小[11]，肌鈣蛋白與GLS有很好相關(guān)性[12-14]。本研究首次將冠心病患者的心肌細(xì)胞電活動（QTd）與GLS同時進(jìn)行研究，觀察PCI術(shù)后肌鈣蛋白改變與QTd、GLS的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選擇2018年3月至2019年7月間入住寧波市某公立三甲醫(yī)院心血管內(nèi)科且年齡≥60歲的冠心病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)橈動脈途徑冠脈造影檢查，明確診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，并且符合2016年發(fā)布的《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》要求，對該類患者行冠狀動脈支架植入術(shù)[15];②急性冠脈綜合征患者病程超過4個周且無心絞痛等癥狀再次發(fā)作;③無影響QTd測量的情形，如左束支和/或右束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、先天性長QT/短QT綜合征等;④冠狀動脈支架術(shù)前血清CTnI正常;⑤病程中，患者未服用除β受體阻滯劑外的其他抗心律失?？诜幬?⑥無嚴(yán)重肝、腎功能不全及已查明的惡性腫瘤等疾病;根據(jù)冠狀動脈支架術(shù)后24 h血清CTnI是否陽性將患者分為兩組：肌鈣蛋白陽性組和肌鈣蛋白正常組。肌鈣蛋白陽性組和肌鈣蛋白正常組患者術(shù)前QTd、年齡、心率等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

所有入選患者經(jīng)醫(yī)院倫理委員會備案，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①服用可能影響心肌氧代謝的相關(guān)藥物如曲美他嗪等者;②冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的某些并發(fā)癥者：室間隔穿孔、室壁瘤、乳頭肌功能不全所致二尖瓣關(guān)閉不全等;③除外原發(fā)性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、長期貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等引起的心臟擴(kuò)大和心力衰竭者;④合并嚴(yán)重肝臟或腎臟疾病、嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缏宰枞苑螝饽[）、惡性腫瘤及風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病;⑤近1個月內(nèi)有重大手術(shù)或創(chuàng)傷病史、既往心臟手術(shù)病史、活動性傳染性疾病。

1.2 方法

1.2.1 CTnI的測定? 肌鈣蛋白I采用奧森多公司肌鈣蛋白I檢測試劑盒，化學(xué)發(fā)光法，用VITROS5600全自動生免一體機進(jìn)行檢測。分別于PCI術(shù)前1 d、術(shù)后24 h采血送檢，以CTn I>0.034 μg/L為陽性值，CTn I≤0.034 μg/L為陰性值。

1.2.2 QTd測定? 患者術(shù)前1 d、術(shù)后4周分別行同步12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖檢查（所有心電圖測量至少有8個導(dǎo)聯(lián)以上清晰圖形），每個導(dǎo)聯(lián)取3個心動周期測量，取平均值。

1.2.3 GLS測定? 采用飛利浦公司（PHILIPS）IE33彩色多普勒超聲診斷儀及飛利浦公司脫機版QLAB分析軟件，S5-1探頭，頻率1～5MHz，在術(shù)前及術(shù)后4周，常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖測量LVEF，動態(tài)采集連續(xù)的三個心動周期心尖水平三腔心、二腔心及四腔心切面，將心超圖片存盤，脫機版QLAB軟件測量GLS。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組QTd比較

CTnI（+）組及CTnI（-）組擇期冠狀動脈介入治療（PCI術(shù)）前QT離散度（QTd）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;與術(shù)前比較，術(shù)后4周兩組QTd均減小，且CTnI（-）組較CTnI（+）組改善更大。見表1。

2.2 兩組GLS比較

CTnI（+）組及CTnI（-）組PCI術(shù)前GLS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后4周兩組GLS均減小，且CTnI（-）組較CTnI（+）組改善更大。見表2。

2.3 兩組不良事件比較

在PCI術(shù)后4周的隨訪中，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管不良事件：心源性猝死、持續(xù)性室性心動過速或室顫、再次心肌梗死、再發(fā)心絞痛、繼發(fā)心力衰竭等。

3討論

QT離散度（QTd）是指心電圖上各導(dǎo)聯(lián)QT時限變異的程度。QTd反映了心肌細(xì)胞復(fù)極過程中的不均一性、不穩(wěn)定性。臨床上可用QT離散度來預(yù)測室速、室顫和心源性猝死等心血管惡性事件的發(fā)生。當(dāng)心肌細(xì)胞缺血時，細(xì)胞膜上的離子泵功能發(fā)生改變，K+泵的功能受抑制，3相復(fù)極時間延長， 導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血部位的跨膜動作電位時限延長、傳導(dǎo)延遲。故缺血區(qū)與非缺血區(qū)心肌細(xì)胞間QT差異明顯， QTd 延長，區(qū)域性復(fù)極差異易產(chǎn)生折返激動， 引起惡性心律失常。因此觀察QTd的變化， 對預(yù)判室速、室顫和心源性猝死等心血管惡性事件的發(fā)生有一定的價值[16-19]。QTd對于其他并發(fā)癥的預(yù)測價值尚有待于進(jìn)一步研究。

心臟作為人體的血泵始終有節(jié)律地收縮、舒張，有賴于上述規(guī)律的心肌細(xì)胞動作電位的完成，形成心肌的電-機械轉(zhuǎn)換。心肌由心肌層、心內(nèi)膜、心外膜組成，其中心外膜心肌纖維呈左手螺旋走形而心內(nèi)膜心肌纖維呈右手螺旋走形。心肌細(xì)胞獨特的肌肉走形，形成了心肌運動時類似于“絞毛巾”樣的運動。以左心室為例，其縱行心肌纖維占70%，環(huán)形纖維占30%。心肌的空間運動方式主要有徑向運動、縱向運動、圓周運動及旋轉(zhuǎn)運動。冠心病患者的縱向心肌纖維很容易因缺血受損而導(dǎo)致整體縱向應(yīng)變的改變，患者心功能改變均表現(xiàn)左心室長軸縱向運動應(yīng)變（GLS）改變且早于LVEF的改變。故觀察心功能時，GLS指標(biāo)比LVEF更靈敏。目前已經(jīng)有多項研究表明左室長軸應(yīng)變（GLS）測值穩(wěn)定而且重復(fù)性好，GLS對評價亞臨床（無臨床主訴癥狀）心功能減低及評估預(yù)后方面優(yōu)于LVEF指標(biāo)。

本研究中發(fā)現(xiàn)老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者行擇期冠狀動脈支架植入術(shù)（PCI術(shù)）后出現(xiàn)CTn I（+）者，其QT離散度縮短幅度變小，GLS改善較陰性組差（CTn I陽性與CTn I陰性組比較有統(tǒng)計學(xué)差異），提示CTn I（+）組患者冠狀動脈支架植入術(shù)后心臟不良事件（MACE）發(fā)生的可能性較CTn I（-）組大。但在擇期冠狀動脈支架植入術(shù)后4周的短期觀察中，CTn I（+）組或CTn I（-）組均未出現(xiàn)MACE（惡性心律失常、心源性猝死及心絞痛、心肌梗死再發(fā)等），故對遠(yuǎn)期預(yù)后的判斷，需要進(jìn)行進(jìn)一步隨訪。目前老年患者擇期冠狀動脈支架植入術(shù)（PCI術(shù)）后CTn I（+）者的預(yù)后觀察尚缺乏大規(guī)模臨床試驗和前瞻性研究。老年患者由于特殊的生理代謝狀況、合并多支冠脈病變者多見且伴隨多重基礎(chǔ)疾病、冠狀動脈支架植入術(shù)后需要雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷等）治療可能帶來的潛在的消化道及顱內(nèi)等部位的出血情況等，使得擇期冠狀動脈支架植入術(shù)是否適用于所有老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者尚無統(tǒng)一專家共識[20-21]。對于非急診冠狀動脈支架植入術(shù)的老年患者，術(shù)后肌鈣蛋白含量變化可以在一定程度上預(yù)測QT離散度（QTd）及左室長軸應(yīng)變（GLS）的變化，且較QTd和GLS容易測定，對于預(yù)測冠狀動脈支架植入術(shù)后MACE（惡性心律失常、心源性猝死及心絞痛、心肌梗死再發(fā)等）的發(fā)生具有一定的指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2021-10-08）