王璐 竺永達

[摘要] 目的 觀察密集型針刺聯(lián)合補陽還五湯治療腦卒中后肩手綜合征的療效。方法 選擇2019年6月至2020年12月寧波市奉化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)共體針推康復科住院的腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期、中醫(yī)辨證為氣虛血瘀型的患者60例，隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。對照組予常規(guī)針刺、補陽還五湯及康復訓練，觀察組予密集型針刺聯(lián)合補陽還五湯及康復訓練，兩組均連續(xù)治療3周。比較兩組治療前后的FMA評分、VAS評分、ADL評分及臨床療效。結果 觀察組臨床有效率（86.67%）高于對照組（66.67%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組FMA評分[（38.64±8.68）分]高于對照組[（34.00±7.18）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組VAS評分[（3.10±1.45）分]，低于對照組[（4.37±1.13）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組ADL評分[（65.57±8.96）分]高于對照組[（57.40±8.92）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 密集型針刺聯(lián)合補陽還五湯治療腦卒中后肩手綜合征臨床療效優(yōu)于常規(guī)針藥治療，對提高腦卒中后肩手綜合征患者上肢功能運動、減輕疼痛等方面具有顯著意義。

[關鍵詞] 密集型針刺;補陽還五湯;腦卒中;肩手綜合征

[中圖分類號] R246? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）07-0138-04

Observation on the therapeutic effect of intensive acupuncture combined with Buyang Huanwu Decoction in the treatment of shoulder-hand syndrome after stroke

WANG Lu ZHU Yongda

Department of Acupuncture and Massage Rehabilitation， Medical Service Community， Ningbo Fenghua District Hospital of Traditional Medicine， Ningbo? ?315500， China

[Abstract] Objective To observe the efficacy of intensive acupuncture combined with Buyang Huanwu Decoction in the treatment of shoulder-hand syndrome after stroke. Methods From June 2019 to December 2020， a total of 60 patients with post-stroke shoulder-hand syndrome stage Ⅰ and qi-deficiency and blood stasis based on syndrome differentiation of traditional Chinese medicine were selected. They were hospitalized in the the Department of Acupuncture and Massage Rehabilitation in Medical Service Community， Ningbo Funhua District Hospital of Traditional Medicine. The patients were randomly divided into an observation group and a control group， with 30 cases in each group. The control group was given conventional acupuncture， Buyang Huanwu Decoction and rehabilitation training. The observation group was given intensive acupuncture combined with Buyang Huanwu Decoction and rehabilitation training. The two groups were treated continuously for 3 weeks. The FMA score， VAS score， ADL score and clinical efficacy before and after treatment were compared between the two groups. Results The clinical effective rate of the observation group （86.67%） was higher than that （66.67%） of the control group. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The FMA score of the observation group （[38.64±8.68] points） was higher than that （[34.00±7.18] points） of the control group. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The VAS score of the observation group （[3.10±1.45] points） was lower than that of the control group （[4.37±1.12] points）. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The ADL score in the observation group （[65.57±8.96] points） was higher than that （[57.40±8.92] points） of the control group. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The clinical efficacy of intensive acupuncture combined with Buyang Huanwu Decoction in the treatment of shoulder-hand syndrome after stroke is better than that of conventional acupuncture and medicine. It has a great significance in improving the function of upper limbs and reducing pain in the patients with shoulder-hand syndrome after stroke.

[Key words] Intensive acupuncture; Buyang Huanwu Decoction; Stroke; Shoulder-hand syndrome

肩手綜合征是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，且致殘率高。其早期表現(xiàn)為肩膀疼痛，同側手腕及手指出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，并出現(xiàn)關節(jié)活動受限，后期表現(xiàn)為上肢功能喪失，肌肉萎縮，嚴重者可出現(xiàn)手部關節(jié)攣縮畸形。該并發(fā)癥的出現(xiàn)，給患者帶來痛苦的同時，也不利于肢體功能的康復。中醫(yī)治療方法多樣，臨床上有研究顯示針刺治療肩手綜合征有效，其中單純針刺相比穴位封閉療效更佳，電針相比單純針刺療效更佳，針刺聯(lián)合其他療法相比電針療效更佳[1]，而特殊針法、特殊取穴方法相比常規(guī)針刺療法療效更佳[2-5]。寧波市奉化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)共體針推康復科在中醫(yī)辯證論治的基礎上，應用密集型針刺聯(lián)合補陽還五湯治療腦卒中后肩手綜合征，與常規(guī)針藥結合治療進行了對照觀察，并取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月至2020年12月寧波市奉化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)共體針推康復科住院部腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期、中醫(yī)辨證為氣虛血瘀型的患者60例，將符合納入標準的患者隨機分為觀察組和對照組，每組30例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.1.1 診斷標準? ①腦卒中診斷標準：依據(jù)《各類腦血管疾病診斷要點》[6]（全國第四屆腦血管病學術會議，1995年）。②中風病氣虛血瘀型診斷標準：依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]。③肩手綜合征的診斷及分期標準：依據(jù)《腦卒中的康復評定與治療》[8]。

本次研究選擇肩手綜合征Ⅰ期（急性期）患者，主要臨床表現(xiàn)為肩痛并活動受限，同側手腕及手指出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，并出現(xiàn)關節(jié)活動受限。手腕背伸受限，被動增加手腕背伸活動度可引起疼痛。掌指關節(jié)屈曲受限，近端指間關節(jié)只能微屈，遠端指間關節(jié)屈曲受限，被動增加各關節(jié)活動度可引起疼痛。

1.1.2 納入標準? ①年齡40～85歲;②符合腦卒中西醫(yī)診斷標準;③符合中風病氣虛血瘀型中醫(yī)診斷標準;④符合肩手綜合征診斷標準;⑤腦卒中恢復期患者;⑥肩手綜合征Ⅰ期患者。

1.1.3 排除標準? ①合并嚴重的心臟、肝臟、腎臟和造血系統(tǒng)疾病者;②合并精神疾病、癡呆、意識不清及無法配合治療者;③合并嚴重的內(nèi)分泌疾病并發(fā)癥者;④其他原因引起肩關節(jié)疼痛及受限者;⑤過敏體質、暈針及針刺不耐受者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批件號：2020-倫審-18），所有患者均自愿進行本研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對照組予常規(guī)針刺、補陽還五湯及康復訓練，觀察組予密集型針刺聯(lián)合補陽還五湯及康復訓練。

1.2.1 針刺治療? ①對照組：采用常規(guī)針刺治療。操作方法：患者取側臥位，常規(guī)皮膚消毒，取患側穴位：肩髃、肩髎、肩貞、肩前、曲池、外關、合谷、陽池、陽溪、陽谷、后溪、阿是穴。采用單手進針法，用 0.3 mm×40.0 mm（環(huán)球牌無菌針灸針，蘇州針灸用品有限公司）一次性無菌針灸針直刺進針，行平補平瀉手法，以患者產(chǎn)生酸脹麻或觸電樣針感為度，留針30 min。每天治療1次，治療6 d休息1 d，7 d為1個療程，共3個療程。

②觀察組：采用密集型針刺治療。操作方法：患者取側臥位，常規(guī)皮膚消毒，以“肩髃、肩貞、阿是穴”為中心，用0.3 mm×40.0 mm（環(huán)球牌無菌針灸針，蘇州針灸用品有限公司）一次性無菌針灸針密集垂直或向痛點中心斜刺20～30針，針距0.3～2.0 cm，根據(jù)患者耐受程度，盡可能密集針刺，針刺深度達到骨膜，不行針。取患側穴位：曲池、外關、合谷、陽池、陽溪、陽谷、后溪，直刺進針行瀉法;手三里、足三里直刺進針行補法。留針30 min。每天治療1次，治療6 d休息1 d，7 d為1個療程，共3個療程。

1.2.2 藥物治療? 兩組均選用補陽還五湯（組成：黃芪45 g，當歸15 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花6 g，赤芍10 g，酒地龍10 g）口服，每日一劑，一劑兩煎，水煎100 ml，早晚2次溫服，連續(xù)服用3周。

1.2.3 康復治療? 兩組均由本科康復治療師進行康復訓練。訓練內(nèi)容包括上肢主動運動、被動運動、上肢體位的擺放。每次訓練45 min。

1.3 觀察指標及評價標準

①疼痛程度評分，此為患者對疼痛程度的主觀評價。釆用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）進行評定。0分代表不痛;2分代表輕微疼痛偶爾發(fā)作;4分代表輕微疼痛頻繁發(fā)作;6分代表疼痛較重頻繁發(fā)作;8分代表疼痛較重持續(xù)發(fā)作;10分代表劇痛持續(xù)發(fā)作，完全不能忍受。

②上肢運動功能評定，評定內(nèi)容包括上肢反射活動、屈肌共同運動、伸肌共同運動、含共同運動的活動、分離運動、上肢正常反射活動、腕穩(wěn)定性、手活動性和協(xié)調(diào)性與速度指鼻試驗共9大項，33小項。采用改良的Fugl-Meyer上肢運動功能評分法（Fugl-Meyer assessment-upper extremity，F(xiàn)MA-UE）[10]。每小項0～2分，在進行單項評估時，不能完成得0分，完成一部分得1分，全部完成得2分，滿分66分。分數(shù)越高表示患者的上肢功能越好。兩組測試由同一名康復治療師完成評估。

③日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）評定，評定內(nèi)容包含進食、洗澡、修飾、大小便以及轉移等共10項。采用Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）評定[11]。每項10分，滿分100分，分數(shù)越高表示日常生活能力越好。

④療效評價標準。顯效：患者無論是運動或是靜止狀態(tài)下，肩關節(jié)周圍均無明顯疼痛不適，患側上肢前屈、外展關節(jié)活動度>90°，背伸后中指指尖可觸碰到第10胸椎棘突;有效：患側上肢在活動狀態(tài)時仍有輕微疼痛感，患側上肢前屈、外展關節(jié)活動度為75°～90°，同時背伸中指指尖可觸碰到第1腰椎棘突;無效：治療前后癥狀與體征無明顯差異[12]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以[n（%）]表示，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示。依據(jù)正態(tài)檢驗結果，組內(nèi)比較采用配對比較的t檢驗或秩和檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組FMA評分比較

治療后觀察組FMA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組VAS評分比較

治療后觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組ADL評分比較

治療后觀察組ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

肩手綜合征好發(fā)于腦卒中后1～3個月，是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一。國外統(tǒng)計顯示，腦卒中后肩手綜合征的發(fā)生率約為12.5%[13]，國內(nèi)有研究顯示其發(fā)生率甚至可到30%以上[14]。腦卒中后肩手綜合征發(fā)病原因及機制仍不明確，目前考慮腦卒中急性發(fā)作導致大腦運動前區(qū)受損、交感神經(jīng)功能障礙、神經(jīng)性炎癥反應、自主神經(jīng)功能紊亂是其發(fā)病的主要因素[15]。正因為肩手綜合征的發(fā)病機制尚不明確，因此現(xiàn)階段仍缺乏安全有效的治療方法。

中風后肩手綜合征從中醫(yī)學來說，屬于“痹證”“痿證”。中風后患者正氣虛、邪氣盛。正氣虛則肝腎虧虛、氣血不足，氣血不能濡養(yǎng)筋脈;邪氣盛則邪氣阻于脈絡，濕邪內(nèi)停、氣滯血瘀，不通則痛[16]。故前期可見肢體疼痛腫脹，活動受限;后期可見肌肉萎縮，關節(jié)畸形攣縮。

腦卒中后肩手綜合征的中醫(yī)治療方法眾多，其中主要包括中藥治療、推拿治療、穴位注射治療、穴位埋線治療、針刺治療。①中藥治療。中藥內(nèi)服治則：標本兼治，治法：補益氣血、補益肝腎、活血化瘀、祛風除濕。劉偉等[17]對96例患者進行觀察研究，結果顯示，加味黃芪桂枝五物湯結合康復療法治療腦卒中后肩手綜合征患者療效顯著。中藥外用包括中藥熏蒸、外洗、外敷等方式。王逢猛等[18]將益氣活血中藥外洗用于腦卒中后肩手綜合征患者，取得確切療效。②推拿治療。推拿療法具有舒筋通絡、活血化瘀作用，通過對患肢的推拿可以改善局部血液循環(huán)，加速淋巴回流，從而改善肢體水腫、減輕疼痛、促進肢體功能的康復。王圣強[19]對84例肩手綜合征患者進行對照觀察，結果顯示推拿聯(lián)合體外沖擊波治療肩手綜合征療效顯著。③穴位注射。在穴位治療作用的基礎上，增加了藥物的治療作用，從而提高了穴位刺激的療效作用及時間。朱華等[20]對60例腦卒中后肩手綜合征患者進行對照觀察，結果顯示穴位注射聯(lián)合康復治療相比常規(guī)康復治療，對改善患者疼痛及上肢運動功能效果顯著，同時對提高腦卒中后患者日常生活能力療效確切。④穴位埋線治療。采用人體可吸收的羊腸線，埋入特定穴位以改善局部血液循環(huán)、疏通經(jīng)絡，從而改善肢體水腫、減輕疼痛[21]。⑤針刺治療。針刺既能通過對穴位的刺激疏通經(jīng)脈，改善局部血液循環(huán)，提高患肢的運動功能。也能通過對大腦皮質的刺激，改善腦卒中后偏癱患者大腦的血液循環(huán)，促進患肢肢體功能的康復[22]。

針刺療法在中醫(yī)非藥物治療中的作用最為確切，具有操作簡便、療效顯著、副作用小、治療費用低、患者接受度高等優(yōu)點，且其在腦卒中后肩手綜合征的治療方面已通過大量的臨床驗證，相對成熟。目前臨床上用于肩手綜合征的針刺方法主要包括傳統(tǒng)針刺方法、特殊針刺方法、特殊取穴、特殊時間針刺。其中特殊針刺包括溫針、浮針、火針等;特殊取穴包括董氏奇穴、靳氏配穴等;特殊時間包括巳時針刺。針刺療法的多樣性、靈活性，體現(xiàn)出很高的研究價值。

密集型針刺是特殊針刺的一種，是通過多針刺入病變軟組織并且直達骨膜的一種針刺方法，其前身是宣蟄人密集型銀質針療法。宣氏銀質針療法針體粗大，操作密集，多數(shù)患者懼怕，對接受治療容易產(chǎn)生排斥心理。本研究用毫針代替銀質針，進行密集型針刺。已有大量臨床研究顯示，在軟組織病變區(qū)域，使用密集型毫針刺法同樣可以改善局部微循環(huán)，緩解肌肉痙攣，促進病變組織修復[23-26]。毫針針刺很少改變針刺組織的結構和功能，而且對神經(jīng)血管的損傷較小。通過多針密集刺入病變軟組織，使局部充血，加快血液循環(huán)，松解局部粘連，再運用傳統(tǒng)針刺的近治和遠治作用，以起到疏經(jīng)通絡、理氣化瘀的效用。本研究結合臨床經(jīng)驗及前期的臨床療效觀察，認為此針法與傳統(tǒng)針法相結合，起效快，創(chuàng)傷小，患者接受度高，可反復應用。補陽還五湯屬于傳統(tǒng)方劑，方中重用黃芪補氣，配以當歸養(yǎng)血活血，川芎、桃仁、紅花、赤芍活血祛瘀，酒地龍通經(jīng)活絡。此方有補氣血、補肝腎、強筋骨的作用，再者，現(xiàn)代大量的藥理學研究表明此方具有改善微循環(huán)、改善血液流變學、改善血流動力學等藥理作用[27]。

綜上所述，密集型針刺聯(lián)合補陽還五湯治療腦卒中后肩手綜合征療效更佳。通過臨床觀察，其在減輕患者疼痛、增強患者上肢功能運動、提高患者日常生活能力等方面效果顯著，在辨證論治的基礎上通過針藥結合進一步提高療效，痛苦小，治療費用低，患者接受度高，體現(xiàn)中醫(yī)治療簡、便、廉、驗的優(yōu)勢。

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