李潔　　李飛澤　　郝宗霞　　龔炳

[摘要] 目的 觀察舒郁定悸湯治療持續(xù)性心房顫動(dòng)伴抑郁狀態(tài)患者的療效。方法 納入2018年4月至2020年10月浙江省舟山市中醫(yī)院門診及住院的持續(xù)性心房顫動(dòng)伴抑郁狀態(tài)患者，共計(jì)100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組（n=50）與對(duì)照組（n=50），分別予舒郁定悸湯治療與酒石酸美托洛爾片治療。比較兩組患者用藥前后中醫(yī)證候積分、治療總有效率、抑郁狀態(tài)（HAMD）評(píng)定、房顫生活質(zhì)量（改良EHRA）的評(píng)分，以及不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 治療后兩組患者心悸、胸悶、胸脅脹痛、肢體麻木、心情抑郁、常喜嘆息、腹脹食少等中醫(yī)證候積分經(jīng)過治療均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組與對(duì)照組患者中醫(yī)證候總有效率分別為84.0%、68.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組HAMD評(píng)分及改良EHRA評(píng)分治療后與治療前比較均明顯改善（P<0.05），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 舒郁定悸湯治療持續(xù)性心房顫動(dòng)伴抑郁狀態(tài)的患者，能明顯緩解患者胸悶、心悸、情緒抑郁等癥狀，患者的生活質(zhì)量得到提高，藥物不良反應(yīng)與對(duì)照組比較未見增加，療效可靠。

[關(guān)鍵詞] 舒郁定悸湯;心房顫動(dòng);抑郁狀態(tài);中醫(yī)證候

[中圖分類號(hào)] R256.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? &nbsp; [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）07-0142-04

Clinical study on Shuyu Dingji Decoction in treating persistent atrial fibrillation with depressive state

LI Jie? ?LI Feize? ?HAO Zongxia? ?GONG Bing

Department of Cardiology， Zhoushan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province， Zhoushan? ?316000， China

[Abstract] Objective To observe the efficacy of Shuyu Dingji Decoction in the treatment of patients with persistent atrial fibrillation and depression. Methods The included case data of patients with persistent atrial fibrillation and depression were from outpatient and inpatient of Zhoushan Hospital of Traditional Chinese Medicine in zhejiang Province from April 2018 to October 2020， with a total of 100 cases. The patients were randomly divided into the observation group （n=50） and the control group （n=50）. The observation group was treated with Shuyu Dingji Decoction. The control group was treated with Metoprolol tartrate tablets. The scores of TCM syndromes， total effective rate of treatment， depressive status （HAMD） assessment， atrial fibrillation quality of life （modified EHRA） scores， and incidence of adverse reactions were compared between the two groups before and after treatment. Results After treatment， the scores of TCM syndromes such as palpitations， chest tightness， chest and hypochondriac pain， limb numbness， depression， sighing， abdominal distension and lack of appetite were reduced after treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total effective rates of treatment in the TCM syndromes of the observation group and the control group were 84.0% and 68.0%， respectively， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The HAMD scores and modified EHRA scores of the two groups were significantly improved after treatment compared with those before treatment （P<0.05）. There was no difference in the incidence of adverse reactions between the observation group and the control group（P>0.05）. Conclusion Shuyu Dingji Decoction in the treatment of patients with persistent atrial fibrillation and depression can significantly improve the symptoms of palpitations， chest tightness， and depression， and improve patients′ quality of life. The adverse drug reactions of Shuyu Dingji Decoction are not increased compared with the control group， and its effect is reliable.

[Key words] Shuyu Dingji Decoction; Atrial fibrillation; Depressive state; TCM syndrome

在心血管疾病多發(fā)的現(xiàn)狀下，心血管疾患與心理障礙之間的疾病關(guān)聯(lián)性越來越受到臨床醫(yī)生的重視。心房纖顫（又名心房顫動(dòng)，簡稱房顫）是常見的心律失常之一，發(fā)病率高，不但會(huì)使患者出現(xiàn)心悸、心慌、胸悶等不適，還會(huì)導(dǎo)致腦卒中、誘發(fā)心力衰竭，影響患者的健康，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命。長期的房顫疾病史，造成患者精神負(fù)擔(dān)加重，易誘發(fā)抑郁焦慮情緒。而同時(shí)，有國外研究表明，抑郁癥狀的嚴(yán)重程度與房顫癥狀惡化有關(guān)[1]。故在針對(duì)房顫治療時(shí)，臨床醫(yī)生需關(guān)注患者的情緒狀態(tài)。臨床治療房顫合并抑郁狀態(tài)的患者時(shí)，常使用三環(huán)類、選擇性5-羥色胺再攝取阻滯劑等抗抑郁藥物，但其服藥依從性差、不良反應(yīng)等問題常使治療難以為繼。中醫(yī)藥對(duì)于心理性疾病的治療有傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)，同時(shí)對(duì)于房顫（怔忡?。┮苍缬姓J(rèn)識(shí)，在臨床工作中，觀察到舒郁定悸湯對(duì)于房顫伴有抑郁的患者有獨(dú)特療效。為系統(tǒng)認(rèn)識(shí)舒郁定悸湯的療效及安全性，臨床觀察舒郁定悸湯治療持續(xù)性房顫伴抑郁狀態(tài)的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年4月至2020年10月浙江省舟山市中醫(yī)院門診及住院的持續(xù)性心房顫動(dòng)伴抑郁狀態(tài)患者100例，按照納入時(shí)間的前后順序進(jìn)行編號(hào)，查隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組（n=50）和對(duì)照組（n=50），觀察組男28例、女22例，平均年齡（64.43±8.30）歲;對(duì)照組男32例、女18例，平均年齡（65.18±7.96）歲。觀察組病程（14.48±5.50）個(gè)月，對(duì)照組平均病程（15.26±4.90）個(gè)月。兩組患者在年齡、性別、病程方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2015版心房顫動(dòng)的認(rèn)識(shí)和治療建議》中的持續(xù)性心房顫動(dòng)[2]并伴《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版》抑郁狀態(tài)[3]西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[4]符合心悸“氣滯血瘀證”的辨證標(biāo)準(zhǔn)者;③抑郁狀態(tài)為HAMD評(píng)分>8分且<35分者;④年齡18～75歲。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審，批并簽署患者臨床試驗(yàn)知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)[2]：①房顫心室率<60次/min者;②合并其他嚴(yán)重心律失常者;③合并心臟、腦、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病，肝腎功能不全，甲亢，電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重精神病者及其他疾病必須藥物維持治療者;④妊娠或哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 觀察組? 采用口服舒郁定悸湯（組方：柴胡15 g，白芍10 g，枳實(shí)10 g，炙甘草6 g，郁金10 g，香附10 g，川芎10 g，丹參20 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，甘松10 g，桂枝10 g，麥冬10 g，遠(yuǎn)志10 g，酸棗仁10 g）（杭州華東中藥飲片有限公司）治療，湯藥日1劑，水煎400 ml，分早晚2次溫服，療程2周。

1.3.2 對(duì)照組? 采用口服酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391，規(guī)格：25 mg× 7片）12.5 mg早晚各一次治療，療程2周。

1.3.3 合并用藥規(guī)定? 治療期間除高血壓、糖尿病患者維持治療用藥，即根據(jù)CHADS2評(píng)分常規(guī)抗凝治療，停服其他所有藥物。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 安全性指標(biāo)? 一般體檢項(xiàng)目檢查，以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、食欲不振、竇性心率過緩。

1.4.2 療效性指標(biāo)? 包括持續(xù)性心房顫動(dòng)的療效評(píng)定、抑郁狀態(tài)評(píng)定、中醫(yī)癥狀療效。（1）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)性心房顫動(dòng)的療效評(píng)定，由改良EHRA評(píng)分[2]變化體現(xiàn);②抑郁狀態(tài)評(píng)定，由HAMD評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定;③中醫(yī)證候評(píng)估項(xiàng)目包括心悸、胸悶、胸脅脹痛、唇紫甲青、面色晦暗或黧黑、肢體麻木、心情抑郁、常喜嘆息、腹脹食少、舌質(zhì)暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈結(jié)代或促或澀，評(píng)分按照嚴(yán)重程度輕、中、重由小至大，0分表示無癥狀，4分表示最嚴(yán)重。（2）療效標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制訂中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)≥70.0%;有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥30.0%且<70.0%;無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30.0%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分比較

兩組治療前后HAMD評(píng)分組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組的HAMD評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

兩組治療前后中醫(yī)證候積分組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組的中醫(yī)證候積分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后改良EHRA評(píng)分比較

兩組治療前后改良EHRA評(píng)分組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;治療后，觀察組的改良EHRA明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組中醫(yī)證候療效比較

觀察組的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

心血管疾病與心理疾病之間的關(guān)系越來越引起臨床醫(yī)生的關(guān)注，并且醫(yī)學(xué)界逐漸認(rèn)同“雙心醫(yī)學(xué)”的概念。目前研究分析心血管疾病和心理因素關(guān)系的，研究結(jié)果表明，心血管疾病患者更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理障礙。根據(jù)Rumsfeld等[6]的研究報(bào)道，有20%～35%的心血管疾病患者伴有抑郁情緒，并能在一定程度上影響疾病的進(jìn)展以及預(yù)后，同時(shí)研究也發(fā)現(xiàn)，心理因素是可以明顯增加心血管疾病發(fā)病率和死亡率的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。房顫患者因本身的心悸癥狀，易造成臨床醫(yī)生對(duì)于患者情緒的忽視，同時(shí)人們對(duì)于心理疾病的諱疾忌醫(yī)，房顫患者的心理治療經(jīng)常缺失。對(duì)于房顫伴抑郁患者的治療，常使用5-羥色胺再攝取抑制（SSRI），但部分SSR可延長QT間期，且與抗凝藥物（如華法林）合用時(shí)明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn)[7]。另外房顫患者使用抗抑郁、焦慮藥物改善不良情緒并預(yù)防房顫的確切療效研究也未能充分。故本研究在臨床中嘗試用中醫(yī)中藥解決房顫合并抑郁的問題。

祖國醫(yī)學(xué)對(duì)于郁證與心的關(guān)系早有研究，《類經(jīng)》中說：“情志之所舍，雖五臟各有所屬，然求見其由，則無不從心而發(fā)”[8]。《雜病源流犀燭·心病源流》有云：“總之七情之由作心痛”[9]?，F(xiàn)代中醫(yī)藥對(duì)于“雙心醫(yī)學(xué)”亦有涉及，高躍[10]認(rèn)為：情志過激變化、氣機(jī)紊亂，促使氣滯、痰飲、血瘀形成，進(jìn)一步影響各臟腑。導(dǎo)致心悸無非氣血陰陽失常、痰飲濕瘀等，以氣機(jī)逆亂為最主要因素。任巖春等[11]認(rèn)為心可舒片從活血化瘀、改善心肌供血入手，又可宣暢氣機(jī)，補(bǔ)心安神，改善緊張、焦慮、抑郁等不良情緒。

課題組基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出持續(xù)性房顫合并抑郁患者因心悸日久，肝氣郁結(jié)，日久化瘀，心脈失養(yǎng)，故而為病。治療上以活血化瘀、疏肝理氣、安神定悸為法。并擬舒郁定悸湯（組方：柴胡15 g，白芍10 g，枳實(shí)10 g，炙甘草6 g，郁金10 g，香附10 g，川芎10 g，丹參20 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，甘松10 g，桂枝10 g，麥冬10 g，遠(yuǎn)志10 g，酸棗仁10 g）。本方以四逆散為基礎(chǔ)加減，四逆散被認(rèn)為疏肝之祖，肝郁氣滯，氣滯則血行不暢，故氣、血郁責(zé)在肝。此處配合香附以解氣郁，川芎以解血郁。房顫患者心中驚悸不安，疏肝后不忘本心，以當(dāng)歸、丹參、赤芍活血養(yǎng)心，酸棗仁、遠(yuǎn)志安神養(yǎng)心，麥冬滋陰清心。因房顫病程較長，用藥不宜峻猛，且肝郁易化火，暗耗營陰，故用藥時(shí)理氣而非耗氣，活血而非破血，并注意疏肝以柔為法，通脈兼養(yǎng)心血。

現(xiàn)代藥理機(jī)制研究顯示，研究認(rèn)為導(dǎo)致抑郁癥的主要機(jī)制是海馬神經(jīng)元的應(yīng)激損傷[12]，而又有研究證明四逆散具有較明顯的神經(jīng)元保護(hù)作用[13]，柴胡、白芍、郁金具有明顯的抗抑郁作用[14-16];賈紅梅等[17]基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法，通過不同通路注釋分析香附抗抑郁效應(yīng)化學(xué)成分，證明香附的抗抑郁機(jī)制以多成分/多靶點(diǎn)/多途徑的作用方式發(fā)揮。丹參對(duì)血管內(nèi)皮功能的保護(hù)作用體現(xiàn)在調(diào)節(jié)一氧化氮（NO）的合成與釋放，從而發(fā)揮抗心律失常作用[18];當(dāng)歸揮發(fā)油的萃取物能顯著抑制右心房的自搏頻率[19];簡鵬等[20]研究發(fā)現(xiàn)甘松新酮能抑制快速性心律失常大鼠的心肌細(xì)胞。

綜上所述，舒郁定悸湯對(duì)于改善心房顫動(dòng)伴抑郁狀態(tài)的患者有明顯作用，能同西藥對(duì)照組一樣可以緩解患者心悸、胸悶癥狀，并改善患者抑郁情緒，但效果優(yōu)于對(duì)照組，患者的生活質(zhì)量得到提高。與西醫(yī)西藥相比，中醫(yī)治療心理性疾病有傳統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，亦相對(duì)安全。

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（收稿日期：2021-03-29）