李禎，黃杰

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九零醫(yī)院 麻醉科，河南 駐馬店 463000)

隨著交通的便利和建筑業(yè)的發(fā)展，四肢骨折發(fā)生率呈顯著上升趨勢(shì)，該類骨折通常會(huì)出現(xiàn)肌肉、皮膚、血管、神經(jīng)等組織受損，需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，促使解剖位置、結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。目前，臨床以手術(shù)為常用治療方案，但手術(shù)麻醉的選擇一直屬于臨床醫(yī)師乃至諸多學(xué)者重點(diǎn)討論問(wèn)題。麻醉屬于手術(shù)前重要環(huán)節(jié)，但四肢骨折手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者傷害較大，加上患者多是中老年人群，其機(jī)體狀況較差，對(duì)手術(shù)與麻醉的耐受性較差，提升麻醉治療，對(duì)確保手術(shù)可以順利顯得尤為重要。傳統(tǒng)全身麻醉藥物主要用于骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等方面，對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)效果不佳。受到當(dāng)前國(guó)內(nèi)現(xiàn)今臨床醫(yī)學(xué)水平漸漸提升的影響，人們?cè)谂R床研究方面取得的成效愈加顯著，從臨床的麻醉學(xué)方面的進(jìn)展上看，國(guó)內(nèi)臨床麻醉的發(fā)展當(dāng)前已獲得明顯成效，有關(guān)麻醉的研究工作也在持續(xù)完善。近年來(lái)，隨著新型麻醉藥品不斷研發(fā)和應(yīng)用于臨床，使得麻醉藥物種類逐漸增多。依托咪酯是一種可控性強(qiáng)、起效快的麻醉用藥，對(duì)心血管的影響非常輕微，鎮(zhèn)定作用極強(qiáng)，可以起到催眠和鎮(zhèn)靜作用，具有誘導(dǎo)蘇醒快、作用時(shí)間短、可控性好、同時(shí)對(duì)循環(huán)的干擾較小等特點(diǎn)，依托咪酯越來(lái)越受到研究者的關(guān)注。本文研究中以80例四肢骨折患者為研究觀察對(duì)象，意在分析此類患者采用泊酚復(fù)合依托咪酯麻醉的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 兩組一般資料比較

以隨機(jī)抽樣法為分組依據(jù)，將中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九零醫(yī)院抽取的80例四肢骨折患者分為干預(yù)組與參照組各40例，均于2020年1月至2021年1月期間在本院接受治療，本次研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過(guò)(批準(zhǔn)文號(hào)：IRB-2020-019)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合手術(shù)適應(yīng)癥。②病歷資料完整，中途未退出者。③患者所存在的基礎(chǔ)疾病均能夠得到一定控制。④術(shù)前未存在急性感染。⑤術(shù)前ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)或者麻醉禁忌癥。②合并肺部感染、精神疾病或者其他惡性腫瘤者。③存在手術(shù)史者?；颊咧橥?，且基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

參照組選擇的麻醉誘導(dǎo)藥主要是注入順式苯磺酸阿曲庫(kù)胺0.15 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼4 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，最后對(duì)其給予氣管進(jìn)行插管。

研究組患者麻醉誘導(dǎo)藥按照順序?yàn)榛颊咦⑸淙脒溥_(dá)唑侖0.03 mg/kg、芬太尼4 g/kg、依托咪酯脂肪乳(B.Braun Melsungen AG，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL：20 mg)0.3 mg/kg、順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，待患者自主呼吸完全消失且肌肉完全松弛后給予氣管插管，機(jī)械通氣參數(shù)潮氣量設(shè)置為6～8 mL/kg，呼吸比保持在1:2，呼氣末CO控制在35～45 mmHg，呼吸頻率控制在8～12次/min，氧濃度為100%。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，記錄患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)(T)、泵入丙泊酚后10 min(T)、拔管時(shí)(T)、蘇醒時(shí)(T)、喚醒試驗(yàn)后加深麻醉(T)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、動(dòng)脈血氧飽和度(SpO)。

(2)手術(shù)前后測(cè)定兩組白細(xì)胞介素-6(IL-6)、皮質(zhì)醇(COR)、去甲腎上腺素(NE)。

(3)手術(shù)前后急性簡(jiǎn)易智力狀態(tài)(MMSE)評(píng)分，手術(shù)后進(jìn)行躁動(dòng)評(píng)分，①M(fèi)MSE：滿分30分，27～30分正常，21～26分輕度障礙，10-20分中等，≤9分嚴(yán)重。②躁動(dòng)：1分無(wú)法喚醒，2分十分鎮(zhèn)靜，3分鎮(zhèn)靜，4分安靜合作，5分躁動(dòng)，6分十分躁動(dòng)，7分危險(xiǎn)躁動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組T、T時(shí)間段MAP、HR、SpO比較，差 異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，干預(yù)組T、T、T時(shí)間段MAP、HR明顯低于參照組，SpO高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表2，表3，表4。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)MAP比較(± s)

表3 兩組各時(shí)間HR比較(± s)

表4 兩組各時(shí)間SpO2比較(± s)

2.2 兩組應(yīng)激指標(biāo)的比較

手術(shù)前兩組IL-6、COR、NE比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，手術(shù)后干預(yù)組各指標(biāo)均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表5。

表5 兩組應(yīng)激指標(biāo)的比較(± s)

2.3 兩組MMSE、躁動(dòng)評(píng)分的比較

手術(shù)前兩組MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義＞0.05)，手術(shù)后干預(yù)組評(píng)分高于參照組，另外干預(yù)組躁動(dòng)評(píng)分低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表6。

表6 兩組MMSE、躁動(dòng)評(píng)分的比較(± s)

3 討 論

近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化嚴(yán)重，加之老年骨質(zhì)疏松生理特性、摔跤、交通意外等造成四肢骨折發(fā)病率逐年呈上升趨勢(shì)。隨著年齡不斷增長(zhǎng)，機(jī)體各方面器官及功能下降，骨骼出現(xiàn)退行性變化，且骨骼中鈣逐漸流失，因此逐漸造成骨質(zhì)疏松，最終引起骨折，對(duì)患者的機(jī)體健康及日常生活造成影響。四肢骨折是老年人群體中較為常見的一種骨折類型，由于可造成患者肢體功能障礙，對(duì)其日常生活造成影響，臨床主要采用手術(shù)的方式幫助患者恢復(fù)正常的肢體功能，改善其生活質(zhì)量，常見的四肢骨折手術(shù)包括股骨頭置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨骨折固定術(shù)等。為了保證手術(shù)能夠順利進(jìn)行，減輕患者術(shù)中疼痛，麻醉是手術(shù)中關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，通過(guò)藥物抑制中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)，使其痛覺喪失，使臨床在無(wú)痛的情況下順利完成手術(shù)。但老年人存在器官功能儲(chǔ)備低下、機(jī)體活力降低及易損性增加等情況，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)其機(jī)體健康造成影響。因此合適的麻醉方式對(duì)促進(jìn)四肢骨折手術(shù)順利進(jìn)行，減輕對(duì)其機(jī)體的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

在國(guó)內(nèi)現(xiàn)今社會(huì)進(jìn)展中，人們對(duì)臨床麻醉用藥的需求愈來(lái)愈高，為此麻醉方面的研究工作也與國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)發(fā)展相結(jié)合，通過(guò)研究臨床麻醉醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，麻醉用藥是對(duì)臨床麻醉工作展開的重要因素，只有合理控制麻醉用藥的方式，方能為臨床麻醉用藥提供可靠幫助。全身麻醉是指將麻醉藥物通過(guò)呼吸道、靜脈或者肌肉注射至患者體內(nèi)，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，從而發(fā)揮良好的麻醉效果，目前臨床較為常見的全身麻醉方式為吸入麻醉。但是有些老年患者身體機(jī)能減退，對(duì)麻醉藥物的代謝較差和耐受度不足，因此在麻醉的過(guò)程中具體應(yīng)依照患者的生理情況，相應(yīng)的減少麻醉藥物的用量，有時(shí)可以僅僅使用常規(guī)劑量的一半或者更少。丙泊酚、依托咪酯屬于兩種常用的麻醉藥物，研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚可在機(jī)體內(nèi)激活γ-氨基丁酸受體，充分發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用，且能夠控制脊髓之內(nèi)的突觸通道，規(guī)避肌肉張力，使其產(chǎn)生一定肌肉松弛作用。同時(shí)丙泊酚對(duì)迷走神經(jīng)抑制效果顯著，與其他麻醉用藥有協(xié)同作用，在抑制交感神經(jīng)末梢釋放、擴(kuò)張外周血管都能干作用明顯，可減少腦耗氧量和血流量，能夠誘導(dǎo)患者臟器牽拉反射程度降低，降低手術(shù)對(duì)體內(nèi)臟器牽拉效果，應(yīng)用于四肢骨折手術(shù)中效果較為理想。但單一大劑量應(yīng)用時(shí)會(huì)統(tǒng)會(huì)使患者出現(xiàn)血壓下降、呼吸抑制等不良現(xiàn)象，且患者復(fù)蘇時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，為減少患者意識(shí)清醒時(shí)間，臨床常將丙泊酚聯(lián)合阿片類藥物展開麻醉。依托咪酯具有良好的生物利用度，體內(nèi)藥物濃度呈線性增加趨勢(shì)，其血藥濃度維持時(shí)間短，給藥次數(shù)少，患者耐受性好，不良反應(yīng)較輕，適用于靜脈注射或肌注給藥。依托咪酯的藥代動(dòng)力學(xué)特性表明，其適合持續(xù)輸注。依托咪酯與血漿蛋白(主要是白蛋白)結(jié)合，血漿白蛋白減少導(dǎo)致依托咪酯游離量增加，功效增強(qiáng)。另外，血清中存在的一些活性物質(zhì)如膽堿、組胺等也可能增加其血藥濃度。由于這些因素，給藥過(guò)程中需要考慮多種情況。依托咪酯被肝臟和血漿中的各種酶快速水解，主要通過(guò)肝臟和膽汁排出體外，代謝產(chǎn)物以羧酸為主。因此，影響肝臟血流的藥物會(huì)改變依托咪酯的消除半衰期或延長(zhǎng)其清除半衰期。一些研究人員對(duì)依托咪酯在新生兒和嬰兒中的藥代動(dòng)力學(xué)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)與健康兒童相比，先天性心臟病新生兒和嬰兒依托咪酯清除率明顯下降，依托咪酯的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)可變性較大。研究表明，依托咪酯的作用機(jī)制可能類似于苯二氮類，抑制性神經(jīng)遞質(zhì)(GABA)受體活性活動(dòng)可逆性的增加，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)GABA受體激活所需的GABA水平低于正常水平，從而增加了GABA受體的興奮性。但這并不是說(shuō)血液中藥物含量增加就能提高療效。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)證實(shí)依托咪酯具有明顯的抗癲癇樣發(fā)作作用。此外，還發(fā)現(xiàn)依托咪酯存在顯著的突觸后及突觸前抑制作用。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，不同濃度的依托咪酯具有不同的生物學(xué)效應(yīng)，臨床劑量依托咪酯可起到GABA受體激動(dòng)劑作用，延長(zhǎng)突觸后抑制電流衰減，從而延長(zhǎng)抑制時(shí)間，激活突觸外的GABA受體。過(guò)量的依托咪酯直接作用于GABA受體，產(chǎn)生類似于GABA的活性，即使在沒(méi)有伽馬氨基丁酸的情況下，也起類似于GABA的變構(gòu)激活劑的作用。對(duì)轉(zhuǎn)基因動(dòng)物的研究表明，GABA受體功能不同亞基起不同的臨床效應(yīng)，主要是β2和β3亞基亞群，β2亞群起催眠作用，β3亞基起鎮(zhèn)靜作用，突觸之外的α5和δ亞基起遺忘效應(yīng)作用。依托咪酯酯對(duì)循環(huán)干擾小，因此越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為依托咪酯可以安全地用于麻醉誘導(dǎo)，特別是對(duì)老年人和循環(huán)不穩(wěn)定的患者。

本文研究顯示，兩組T、T時(shí)間段MAP、HR、SpO比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，干預(yù)組T、T、T時(shí)間段MAP、HR明顯低于參照組，SpO高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。依托咪酯屬于短效靜脈麻醉藥物，代謝迅速，藥物起效快，對(duì)患者呼吸系統(tǒng)無(wú)明顯抑制，對(duì)心血管影響較小，依托咪酯不僅作用于GABA受體，也結(jié)合并激活α-2腎上腺素能受體，會(huì)使得冠狀動(dòng)脈輕度擴(kuò)張，并改善心肌供血，這與它不增加交感神經(jīng)的傳出沖動(dòng)有關(guān)，適合老年患者，且依托咪酯在不影響腦血供的情況下可以降低腦血流量以及腦耗氧量，降低神經(jīng)元的代謝需求。在聯(lián)合使用后，依托咪酯用量減少，降低出現(xiàn)惡心嘔吐的概率，不僅減少對(duì)血管刺激，還能減少呼吸抑制等不良現(xiàn)象，避免大劑量丙泊酚的危害，使得患者麻醉期間更加平穩(wěn)。手術(shù)前兩組IL-6、COR、NE比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，手術(shù)后干預(yù)組各指標(biāo)均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，手術(shù)前兩組MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，手術(shù)后干預(yù)組評(píng)分高于參照組，另外干預(yù)組躁動(dòng)評(píng)分低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。依托咪酯使用后患者血壓水平降低不明顯，將丙泊酚、依托咪酯復(fù)合使用，可在手術(shù)治療期間保持患者生理狀態(tài)穩(wěn)定，主要和組胺進(jìn)行輕度釋放，避免出現(xiàn)顯著循環(huán)變化，可以在進(jìn)一步確保麻醉效果的同時(shí)，降低外周阻力，縮短患者麻醉恢復(fù)時(shí)間，進(jìn)而改善MMSE評(píng)分，減少術(shù)后躁動(dòng)。且依托咪酯對(duì)患者血壓水平與交感神經(jīng)無(wú)明顯抑制作用，為骨折患者優(yōu)質(zhì)康復(fù)提供幫助，患者生理機(jī)能穩(wěn)定性更為理想，更有利于控制患者體內(nèi)炎癥因子，具有較高安全性。

綜上所述，丙泊酚復(fù)合依托咪酯全麻患者生理機(jī)能穩(wěn)定性更為理想，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)認(rèn)知功能的影響較小，同時(shí)避免術(shù)后躁動(dòng)。