艾力麥爾旦?艾尼瓦爾 王玲

[摘要]目的觀察濃縮生長因子（CGF）在下頜低位埋伏阻生牙拔除術(shù)后對拔牙傷口愈合的影響。方法選取2020年1月至2021年1月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院頜面外科門診就診需拔除低位阻生牙的患者180例，隨機分為空白組和 CGF 組，每組各90例，空白組拔牙后常規(guī)縫合， CGF 組拔牙后于拔牙窩內(nèi)置 CGF 后縫合傷口，分別在術(shù)后30 min、24 h 觀察兩組出血情況;術(shù)后第1、3、7天后觀察出血、疼痛、腫脹、張口度、牙齦愈合和干槽癥發(fā)生情況。結(jié)果 CGF 組患者術(shù)后第1、3天疼痛、腫脹程度均低于空白組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）; CGF 組患者術(shù)后第1天張口度優(yōu)于空白組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）; CGF 組第3、7天牙齦愈合情況均優(yōu)于空白組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）;兩組術(shù)后出血及干槽癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。結(jié)論 CGF 能夠有效減輕下頜低位埋伏阻生牙拔除術(shù)后的疼痛和腫脹，促進軟組織愈合。

[關(guān)鍵詞]濃縮生長因子;下頜低位埋伏;阻生牙;拔除

[中圖分類號] R782.11? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2022）07-0017-05

Clinical application of concentrated growth factors in extraction oflower mandibular embedded and impacted teeth

Ailimaierdan AINIWAER??? WANG? Ling

Oral and Maxillofacial Surgery Clinic， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University （Affiliated Stomatological Hospital）， Research Institute ofStomatologyofXinjiang Uygur Autonomous Region， Xinjiang， Urumqi 830000， China

[Abstract] Objective To observe the effect of concentrated growth factors （CGF） on the healing of the wound after extraction of lower mandibular embedded and impacted teeth. Methods A total of 180 patients who attended the Outpatient Clinic of Oral Surgery in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University and required extraction of lower impacted teeth from January 2020 to January 2021 were randomly divided into the blank group and the CGF group， with 90 cases in each group. After teeth extraction， the wounds in the blank group were sutured with the conventional method， while the wounds in the CGF group were sutured with CGF built into the extraction sockets. The bleeding situation in both groups was observed at 30 min and 24 h after surgery， and the situations of bleeding， pain， swelling， mouth opening， gingival healing and occurrence of dry socket were observed at 1， 3 and 7 days after surgery. Results The pain and swelling degrees in the CGF group were lower than those in the blank group at 1 and 3 days after surgery， with statistically significant differences （P <0.05）. The degree of mouth opening in the CGF group was better than that in the blank group at 1 day after surgery， with statistically significant difference （P <0.05）. The gingival healing were better in the CGF group than that in the blank group at 3 and 7 days after surgery， with statistically significant differences （P <0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in the occurrences of postoperative bleeding and dry socket （P >0.05）. Conclusion CGF can effectively relieve pain and swelling after extraction of lower mandibular embedded and impacted teeth and promote healing of soft tissue.

[Key words] Concentrated growth factors; Lower mandibular embedded; Impacted teeth; Extraction

下頜低位阻生第三磨牙通常會導致智齒冠周炎、鄰牙損傷等，嚴重還可導致面部間隙感染、頜骨囊腫及顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等疾病，因而需要拔除。然而低位埋伏阻生磨牙因通常位于下頜骨深處，表面和周圍有牙齦及頜骨覆蓋，手術(shù)相對較復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷較大，所遺留的拔牙傷口較大從而導致術(shù)后反應(yīng)較重，愈合所需時間較長[1]。通常拔除低位埋伏阻生牙后根據(jù)創(chuàng)面大小可選取凝血塊自行愈合，亦可選取填充材料如止血海綿、明膠海綿、膠質(zhì)銀等，而這些材料也有自身缺點如免疫排斥、價格高、存在感染風險等[2]。濃縮生長因子（concentrated growth factor， CGF）是由自體靜脈血通過差速離心的方式分離制備的新一代血液濃縮制品，不添加任何生物制劑，無毒，無免疫原性[3]。目前，CGF 已被廣泛應(yīng)用于上下頜骨缺損的重建[4]、上頜竇提升、牙周種植手術(shù)等并取得了令人滿意的效果[5-6]，但其在拔牙窩的愈合過程中的療效相關(guān)研究較少。本研究將患者自身靜脈血制成的 CGF 置于低位埋伏阻生牙拔牙窩內(nèi)，觀察其臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2020年1月至2021年1月在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院頜面外科門診因智齒冠周炎、齲壞、疼痛或要求拔除智齒等原因就診并評估病情后需要拔除下頜智齒的患者180例，患者均拍攝 CBCT。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。納入標準：①下頜阻生牙均為低位阻生即按Pell&Gregory分類法[7-8]，牙的最高部位低于第二磨牙的牙頸部;②年齡18～40歲;③身體健康，無全身系統(tǒng)性疾病;④無吸煙史或吸煙<10支/d;⑤凝血功能無明顯異常。排除標準：①智齒冠周炎未得到控制者;②有糖尿病史和未控制的原發(fā)性高血壓病史者;③嚴重的血液系統(tǒng)病史者;④妊娠期及哺乳期女性;⑤精神異常不能配合手術(shù)者。術(shù)前告知患者研究目的、研究方法和手術(shù)風險，所有納入研究的患者均簽署知情同意書。將患者隨機分為兩組，每組各90例。CGF 組女41例，男49例，年齡18～40歲，平均（29.3±3.2）歲?？瞻捉M女46例，男44例，年齡18～39歲，平均（28.4±2.9）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1? CGF 的制備術(shù)前采集患者的靜脈全血20 ml 注入2個10 ml 無菌離心管中，并對稱放入Medifuge離心加速機（Silfradent公司，意大利）中按離心機設(shè)定的程序離心，離心后離心管可見3層，中間層淡黃色凝膠狀物質(zhì)即為 CGF。

1.2.2 手術(shù)過程所有患者術(shù)前半小時口服抗炎藥，術(shù)前使用康復(fù)新液10 ml 漱口1 min。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，麻醉起效后翻瓣，利用標準化微創(chuàng)拔牙器械微創(chuàng)拔除患牙，拔牙窩生理鹽水沖洗后 CGF 組在拔牙窩內(nèi)置入 CGF 后傷口嚴密縫合，空白組沖洗拔牙窩后直接縫合傷口。所有的拔牙操作均由一名經(jīng)驗豐富的口腔外科醫(yī)師完成。

1.2.3 術(shù)后醫(yī)囑所有患者拔牙當天術(shù)區(qū)間斷性冰敷，常規(guī)口服頭孢地尼[國藥集團致君（深圳）制藥有限公司，國藥準字 H20100147，規(guī)格：0.1 g×6 s]0.1 g， Tid×3 d[若有頭孢類過敏史則改為羅紅霉素（山東淄博新達制藥有限公司，國藥準字 H20063474，規(guī)格：0.15 g×10 s）]，術(shù)后24 h 開始使用康復(fù)新液漱口，給予布洛芬顆粒0.3 g， Q12 h 口服止痛，直至無明顯疼痛，并囑患者記錄布洛芬服用次數(shù)，所有患者術(shù)后1、3 d 復(fù)查，7 d 復(fù)診拆線。1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 術(shù)后出血分別在術(shù)后30 min 和24 h 記錄術(shù)區(qū)出血情況并評分。0分：拔牙創(chuàng)無出血;1分：拔牙創(chuàng)少量滲血;2分：拔牙創(chuàng)明顯滲血;3分：拔牙創(chuàng)出血不止，給予止血處理。

1.3.2 術(shù)后疼痛采用視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS）[9]，在術(shù)后第1、3、7天患者復(fù)診時根據(jù)患者術(shù)區(qū)的疼痛不適程度讓患者自行評分，0分為無痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛，分值越高代表疼痛越明顯。術(shù)后讓患者記錄服用布洛芬的次數(shù)，并在復(fù)診時記錄次數(shù)及粒數(shù)。

1.3.3 術(shù)后腫脹在術(shù)后第1、3、7天患者復(fù)診時記錄患者面部腫脹的程度并評分。其中0分為無腫脹，1分為輕微腫脹，2分為中度腫脹，3分為重度腫脹。

1.3.4 張口度在術(shù)前和術(shù)后第1、3、7天用標尺測量患者張口度，即在患者大張口時測量下頜中切牙切緣與對應(yīng)的上頜中切牙切緣之間的距離并記錄。

1.3.5 牙齦愈合指數(shù)術(shù)后第3、7天評估術(shù)區(qū)軟組織愈合情況。具體方法為采用改良的 Landry 牙齦愈合指數(shù)[10]，分別從組織顏色、狀態(tài)、化膿和出血4項指標，每項指標有3個評分水平，具體為：①組織顏色（1分：全部牙齦呈粉紅色;2分：少于一半的牙齦充血，呈紅色，松軟可移動;3分：大于一半的牙齦充血，呈紅色，松軟可移動）。②愈合組織的顏色和狀態(tài)（1分：細膩，粉紅色;2分：柔軟，紅色;

3分：易碎、淺綠色或淺灰色）。③化膿（1分：無化膿;2分：出現(xiàn)輕微化膿;3分：明顯化膿）。④出血（1分：未出血;2分：探診出血;3分：自發(fā)性出血）。評分范圍4～12分，分數(shù)越低表明軟組織愈合越好。1.3.6 干槽癥發(fā)生情況干槽癥的診斷標準參考張志愿主編的《口腔頜面外科學》（8版）[11]，即拔牙2～3 d 后有劇烈疼痛，并可向耳顳部、下頜區(qū)或頭頂部放射，一般鎮(zhèn)痛藥物不能止痛;拔牙窩內(nèi)空虛，或有腐敗變性的血凝塊，腐臭味強烈。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用[n （%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（x ± s）表示，采用 t 檢驗，等級資料采用 Wilcoxon 秩和檢驗， P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后出血比較

術(shù)后30 min 空白組和 CGF 組患者出血例數(shù)分別為5例（5.56%）和2例（2.23%）（χ2=3.244， P=0.128），術(shù)后24 h 空白組和 CGF 組患者出血例數(shù)分別為2例（2.23%）和0例（χ2=4.638， P=0.093），兩組術(shù)后出血患者例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較

術(shù)后第1、3天 CGF 組患者 VAS 評分低于空白組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）;術(shù)后第7天兩組 VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。見表1。CGF 組和空白組患者服用布洛芬次數(shù)分別為（1.74±0.41）次、（3.13±1.01）次，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后面部腫脹程度比較

術(shù)后第1、3天 CGF 組患者腫脹評分低于空白組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）;術(shù)后第7天兩組腫脹評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。見表2。

2.4 兩組患者術(shù)后張口度比較

術(shù)后第1天 CGF 組患者張口度大于空白組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）;術(shù)后第3、7天兩組患者張口度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。見表3。

2.5 兩組患者牙齦愈合指數(shù)比較

CGF 組術(shù)后第3、7天牙齦愈合指數(shù)均低于空白組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表4。

2.6 兩組患者干槽癥發(fā)生情況比較

CGF 組無干槽癥發(fā)生，空白組1例發(fā)生干槽癥，兩組干槽癥發(fā)生率分別為0和1.1%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.728， P=0.819）。

3討論

低位埋伏阻生磨牙的拔除是口腔外科常見的手術(shù)之一，一般低位埋伏阻生牙因解剖位置位于頜骨深部，完全埋伏于齦下而且緊鄰下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，拔牙難度較高，拔除過程中需要切開翻瓣并需要去骨分牙，拔除后所遺留的拔牙窩面積較大，從而導致術(shù)后反應(yīng)較重。拔牙術(shù)后的面部腫脹、疼痛、張口受限等癥狀會影響患者口腔衛(wèi)生的保持，同時影響咀嚼、說話和美觀[12]。一般翻瓣拔除低位埋伏阻生的智齒后所遺留的拔牙窩臨床多選取拔牙窩血凝塊自行填充并愈合，但拔牙術(shù)后反應(yīng)較重，所以嘗試不同的材料充填拔牙窩以達到減輕術(shù)后反應(yīng)，促進軟硬組織愈合的目的。目前研究較成熟的拔牙術(shù)后拔牙窩填充材料包括不可吸收材料和可吸收材料，常用的不可吸收材料是碘仿紗條，但是需要二次手術(shù)去除而且具有較強的刺激性?？晌詹牧习髂z類、氧化纖維素類、纖維蛋白類、殼聚糖類、膠原蛋白類及自體血液制品[13-14]，它們的共同特點是：使用后可自行吸收，無需二次手術(shù)取出，患者易接受。但不管是哪一類材料，均尚不理想。

CGF 是繼血小板血漿（第一代）和富血小板纖維蛋白（第二代）后的第三代血小板濃縮制品[15]CGF 主要由不同厚度的纖維蛋白原分子構(gòu)成的網(wǎng)狀支架和不同類型的細胞、生長因子組成。有研究證實[5，16]，CGF 中至少含有16種重要的細胞生長因子，如血小板衍生生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子等，為各類生長因子的附著和發(fā)揮作用提供支架，可促進軟硬組織生長和傷口愈合，而且 CGF 纖維蛋白支架含有數(shù)量可觀的白細胞和白介素等，具有豐富的抗感染能力。

本研究結(jié)果顯示，低位埋伏阻生的智齒拔出后在拔牙窩內(nèi)置 CGF 后患者前三天疼痛和腫脹程度均低于空白組，說明 CGF 在疼痛減輕和腫脹控制方面的能力值得肯定，這與Akcan等[17]研究 CGF 應(yīng)用于牙齦退縮患者進行牙齦翻瓣手術(shù)后對疼痛和腫脹的影響時得出的結(jié)論類似，進一步肯定了 CGF 在口腔內(nèi)有創(chuàng)操作后對術(shù)后短期疼痛和腫脹的療效。一般拔牙術(shù)后患者張口度會減小，這與咬肌等面部諸肌在組織滲出液的壓迫下收縮和舒張時產(chǎn)生疼痛有關(guān)，有時拔牙術(shù)后面部間隙感染也會導致張口度受限。本研究 CGF 組在術(shù)后第1天張口度較空白組大，而后無明顯差別，這可能是因為 CGF 快速釋放的白細胞等細胞因子有效減少拔牙傷口的感染率，白細胞屏障有效阻止拔牙窩滲出液的擴散。拔牙術(shù)后牙齦愈合指數(shù)是評估術(shù)后軟組織愈合的全面、有效的指標，本研究 CGF 組牙齦愈合指數(shù)始終低于空白組，說明 CGF 能促進拔牙術(shù)后軟組織愈合。干槽癥是拔牙后常出現(xiàn)的并發(fā)癥，本研究所有患者中空白組僅出現(xiàn)1例干槽癥，因本研究樣本量小無法得出 CGF 與干槽癥的出現(xiàn)是否有關(guān)聯(lián)的結(jié)論，后期研究可嘗試將 CGF 置于干槽癥患者的牙槽窩內(nèi)并探討其在干槽癥愈合過程中的療效?；诒狙芯恐?CGF 有效降低術(shù)區(qū)腫脹和疼痛等優(yōu)點，也可以探索 CGF 在頜骨炎癥類疾病的診治過程中是否有與本研究類似的療效。本研究樣本量小，隨訪時間短，后期研究將進一步擴大樣本量并從不同的角度探討 CGF 在低位埋伏阻生牙拔除術(shù)后對患者術(shù)后反應(yīng)和軟、硬組織愈合方面的影響及其作用機制。

綜上所述，CGF 應(yīng)用于低位埋伏阻生牙拔牙窩內(nèi)可有效降低患者術(shù)后前期疼痛和腫脹，改善患者張口度，促進術(shù)后軟組織的愈合速度，本研究為 CGF 的臨床應(yīng)用和推廣提供了一定的依據(jù)。

[參考文獻]

[1] Cho H，Lynham AJ，Hsu E.Postoperative interventionsto reduce inflammatory complications after third molarsurgery： review of the current evidence[J].Aust Dent J，2017，62（4）：412-419.

[2]張玉成，錢智勇，郭希民，等.拔牙術(shù)后常用的填塞止血材料[J].武警醫(yī)學，2014（12）：1280-1283.

[3] Tabatabaei F，Aghamohammadi Z，Tayebi L.In vitroand in vivo effects of concentrated growth factor on cells and tissues[J].J Biomed Mater Res A，2020，108（6）：1338-1350.

[4] Fang D，Long Z，Hou J.Clinical Application ofConcentrated Growth Factor Fibrin Combined With BoneRepair Materials in Jaw Defects[J].J Oral Maxillofac Surg，2020，78（6）：882-892.

[5]崔踐英，周國慶，周文.濃縮生長因子聯(lián)合 Bio-Oss骨粉在上頜磨牙區(qū)骨增量種植中的應(yīng)用效果[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2020，17（12）：54-57.

[6]翁濤.CGF 在骨組織再生工程中的應(yīng)用研究進展[J].中國口腔種植學雜志，2017，22（2）：97-100.

[7] Lima C，Silva L，Melo M，et al.Evaluation of theagreement by examiners according to classifications of third molars[J].Med Oral Patol Oral Cir Bucal，2012（17）：281-286.

[8] Rivera-Herrera RS，Esparza-Villalpando V，Bermeo-Escalona JR，et al.Agreement analysis of three mandibular third molar retention classifications. Análisis de concordancia de tresclasificaciones de tercerosmolaresmandibularesretenidos[J].Gac Med Mex，2020，156（1）：22-26.

[9] ASánchez-Torres，J Soler-Capdevila，Ustrell-Barral M，et al.Patient， radiological， and operative factors associated with surgical difficulty in the extraction of third molars： a systematic review[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2019，49（5）：655-665.

[10] Kusakci-Seker B，Demirayak-AkdemirM.The effectof non-thermal atmospheric pressure plasma application on wound healing after gingivectomy[J].Int Wound J，2020，17（5）：1376-1383.

[11]張志愿.口腔頜面外科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2020：86.

[12] Candotto V，Oberti L，Gabrione F， et al.Complicationin third molar extractions[J].J Biol RegulHomeost Agents，2019，33（3）：169-172.

[13]王靜娟，胡開進，劉平，等.拔牙窩止血類覆蓋及充填材料的選取及應(yīng)用[J].中國實用口腔科雜志，2017（10）：586-589.

[14] Gogulanathan M，Elavenil P，Gnanam A，et al.Evaluation of fibrin sealant as a wound closure agent in mandibular third molar surgery--a prospective， randomized controlled clinical trial[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2015，44（7）：871-875.

[15] Zhang L，Ai H.Concentrated growth factor promotes proliferation， osteogenic differentiation， and angiogenic potential of rabbit periosteum-derived cells in vitro[J].J Orthop Surg Res，2019，14（1）：146.

[16] Kazushige，Isobe，Taisuke，et al.Mechanical and degradation properties of advanced platelet-rich fibrin（A-PRF）， concentrated growth factors（CGF）， and platelet-poor plasma-derived fibrin（PPTF）[J].Int J Implant Dent，2017，3（1）：17.

[17] Akcan SK，NsalB.Gingival recession treatment with concentrated growth factor membrane： a comparative clinical trial[J].J Appl Oral Sci，2020，28（1）：330-337.

（收稿日期：2021-10-02）