杜楠

【摘要】目的：分析經(jīng)胃管早期腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎（SAP）治療中的臨床效果及影響。方法：將本院2019年4月至2021年5月內(nèi)收治 SAP 患者65例，經(jīng)動態(tài)隨機化分組法進行分組（A組、B組），行對比性臨床研究?；颊咧委熎陂g均接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療， A 組（ n =33）行鼻空腸管下營養(yǎng)支持、B 組（ n =32）行經(jīng)鼻胃管下營養(yǎng)支持。比較兩組治療有效率、相關(guān)生物標志物、腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、全身并發(fā)癥發(fā)生率、營養(yǎng)指標及置管操作時間、置管費用差異。結(jié)果：治療首日患者 C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因素（TNF-α）、微小 RNA-216a 指標（miR-216a）、營養(yǎng)指標組間對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P >0.05）; B 組治療7日時腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、全身并發(fā)癥發(fā)生率、前白蛋白指標、治療有效率，治療期間腹痛癥狀緩解、腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)、經(jīng)口進食恢復(fù)、住院時間及 CT 嚴重指數(shù)評分較 A 組均無統(tǒng)計學(xué)差異（P >0.05）;B 組治療7日時 CRP、PCT、TNF-α、miR-216a、置管時間及費用低于 A 組，且 B 組治療后白蛋白指標高于 A 組（P <0.05）。結(jié)論：經(jīng)胃管早期腸內(nèi)營養(yǎng)在 SAP 治療中的實施，其營養(yǎng)指標糾正及臨床應(yīng)用效果較經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持無差異性，但具備操作簡便、費用低及腸道微生態(tài)環(huán)境無影響性優(yōu)勢，更具臨床價值性。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)胃管早期腸內(nèi)營養(yǎng); SAP;臨床效果;安全性;炎癥因子

【中圖分類號】R657.5+1【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）06-0015-04

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是急性胰腺炎患者未經(jīng)及時、有效治療后的疾病進展階段，可在高分解、高代謝營養(yǎng)體征狀態(tài)下在48 h內(nèi)誘發(fā)局部或全身性器官功能衰竭指征，臨床病死率較高，且相關(guān)研究指出， SAP患者可在機體高營養(yǎng)代謝后誘發(fā)營養(yǎng)失調(diào)及腸道菌群位移等問題，影響患者預(yù)后，故腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療對SAP 患者機體營養(yǎng)水平糾正及治療預(yù)后改善具有積極意義。腸內(nèi)營養(yǎng)支持作為 SAP 患者重要營養(yǎng)支持措施，可積極維持患者腸道功能及免疫功能，降低感染并發(fā)癥風(fēng)險，但不同腸內(nèi)營養(yǎng)支持路徑對 SAP 患者預(yù)后或存在差異性影響[1]。因此，為分析經(jīng)胃管早期腸內(nèi)營養(yǎng)在SAP 治療中的臨床效果及影響，特對將本院2019年4月至2021年5月內(nèi)收治 SAP 患者65例進行本次研究，詳情如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

將本院2019年4月至2021年5月內(nèi)收治 SAP 患者65例，經(jīng)動態(tài)隨機化分組法進行分組（A 組33例、 B 組32例），行對比性臨床研究。 A 組男17例女16例，年齡18～70歲，中位年齡44歲，病程（16.52±3.54）h，入院 CT 嚴重指數(shù)（CTSI）（4.65±1.41）分、Ranson評分（4.03±1.15）分。 B 組男16例，女16例，年齡18～70歲，中位年齡44歲，病程（16.48±3.59）h，入院CTSI 評分（4.63±1.45）分、Ranson評分（4.01±1.13）分。兩組一般資料對比結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

納入標準：（1）入院確診原發(fā)性 SAP者;（2）經(jīng)胃腸功能損傷評估后符合腸內(nèi)營養(yǎng)支持指征;（3）自愿加入研究，簽署知情同意書。

排除標準：（1）妊娠哺乳期或備孕期患者;（2）并發(fā)消化道出血、消化道梗阻或穿孔者;（3）經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管照影（ERCP）術(shù)后急性胰腺炎者;（4）置管失敗者、脫離研究者。

1.2方法

（1）患者均在胰酶活性抑制、液體復(fù)蘇、器官功能代償性治療等對癥治療基礎(chǔ)上配合腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療， A 組（n=33）行鼻空腸管下營養(yǎng)支持（NJEN）、B組（n=32）行經(jīng)鼻胃管下營養(yǎng)支持（NGEN）。腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間不得早于發(fā)病后72h 內(nèi)，且需確認患者經(jīng)治療使腸鳴音恢復(fù)后置管，開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。腸內(nèi)營養(yǎng)液配置均采用百普力腸內(nèi)營養(yǎng)液，依據(jù)患者體脂率、身高、體質(zhì)量、胃腸功能損傷等參數(shù)合理制定單次輸注劑量及輸注方案。腸內(nèi)營養(yǎng)支持開展即刻記錄患者癥狀表現(xiàn)，如營養(yǎng)支持期間發(fā)生嘔吐、腹瀉等不適或原發(fā)癥狀加劇后，需考慮腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，應(yīng)在停止腸內(nèi)營養(yǎng)或降低輸注速度后，等待癥狀緩解，如癥狀在24 h后緩解，恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如癥狀無緩解則改為靜脈營養(yǎng)支持?；颊吣c內(nèi)營養(yǎng)支持實施后，如營養(yǎng)指標糾正效果符合治療預(yù)期則需在48 h內(nèi)及時拔除胃管。（2）患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間均接受奧美拉唑靜脈滴注輔助治療，40 mg/次，每12 h靜滴一次[2-5]。

1.3觀察指標

（1）比較兩組治療有效率、相關(guān)生物標志物[C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因素（TNF-α）、微小 RNA-216a 指標（miR-216a）]、腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、全身并發(fā)癥發(fā)生率、營養(yǎng)指標及置管操作時間、置管費用差異。（2）治療有效率判定標準：顯效為患者治療后病情轉(zhuǎn)歸， CTSI、Ranson評分較治療前下降>60%;有效為患者治療后病情穩(wěn)定， CTSI、Ranson評分較治療前下降30%～60%;無效為療效未達上述評價標準者?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100.00%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)納入 SPSS 22.00統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。以（±s）表示連續(xù)性變量資料，符合正態(tài)分布行 t檢驗;以[ n（%）]表示定性資料，由于 n<40，遂行矯正χ2檢驗。以 P<0.05表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組腹痛癥狀緩解、腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)、經(jīng)口進食恢復(fù)、住院時間及CTSI評分比較

B組治療后腹痛緩解時間（4.35±1.51）d，腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間（2.91±1.03）d，進口進食恢復(fù)（9.87±2.98）d，住院時間（16.58±4.28）d及 CTSI 評分（4.57±1.65）分，較 A 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組CRP、PCT、TNF-α、miR-216a對比

治療首日， A 組CRP、PCT、TNF-α、 miR-216a 較 B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;B組治療7日后CRP （22.14±5.49）mg/L、PCT（3.51±1.02）μg/L、TNF-α（31.04±2.41）U/mL、miR-216a（41.59±16.75）×10-5 均低于 A 組（P<0.05），見表2。

2.3兩組腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、全身并發(fā)癥發(fā)生率、置管時間及費用對比

兩組腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、全身并發(fā)癥發(fā)生率對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）;B組置管時間（6.31±2.65）min、置管費用（135±25）元均低于 A 組（P<0.05），見表3。

2.4兩組前白蛋白、白蛋白及治療有效率對比

治療首日A組前白蛋白、白蛋白指標數(shù)據(jù)，治療7日后前白蛋白數(shù)據(jù)及治療有效率較B組對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）;B組治療7日后白蛋白（42.02±4.08）g/L 高于A 組（P<0.05），見表4。

3 討論

SAP 為消化系統(tǒng)疾病，當患者出現(xiàn) SAP 后，會導(dǎo)致機體處于高代謝以及高分解狀態(tài)，并導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀況。從而， SAP 患者主要臨床癥狀以上腹部劇烈疼痛、惡心、嘔吐為主。由于患者體內(nèi)胰腺胰酶被激活，因此，導(dǎo)致胰腺出血、局部炎癥、誘發(fā)患者出現(xiàn)組織壞死、出血以及水腫。經(jīng)血清測量后發(fā)現(xiàn)， SAP 患者均出現(xiàn)胰酶升高趨勢，表明患者病情處于進展狀態(tài)。此時，患者若沒有得到及時治療，易引發(fā)患者出現(xiàn)機體電解質(zhì)紊亂、腹膜炎、繼發(fā)感染以及多器官衰竭，導(dǎo)致患者出現(xiàn)休克以及死亡。同時，急性胰腺炎還會導(dǎo)致患者腸黏膜通透性有所增加，因此，內(nèi)毒素以及細菌易進入患者血液，造成機體感染。 SAP 患者死亡存在兩個高峰，第1個高峰在患者發(fā)病第1周以內(nèi)，以及疾病處于晚期狀態(tài)1～3周后。引發(fā)患者出現(xiàn)疾病晚期死亡高峰，均與患者機體感染革蘭陰性菌有關(guān)。對患者胰腺組織進行分析后可發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌與患者腸道菌群相較有較高相似度。故胃腸道菌群已通過腸道，轉(zhuǎn)至患者胰腺部位。故腸道作為患者機體應(yīng)激中心器官，患者自身腸道屏蔽功能完整性與 SAP 嚴重程度有關(guān)。當患者在 SAP 發(fā)作期間，由于自身存在炎性反應(yīng)、腸黏膜上皮細胞凋亡、腸胃動力紊亂以及生長因子缺乏等問題，使得患者自身腸黏膜屏障發(fā)生較大損害，并誘發(fā)腸道衰竭。從而為細菌及體內(nèi)毒素移位奠定基礎(chǔ)，造成患者出現(xiàn)胰腺壞死以及胰腺外組織繼發(fā)性感染。對此，主要治療目標應(yīng)當以保護患者腸道屏蔽功能，降低死亡率以及機體感染發(fā)生率。隨著近年來我國醫(yī)學(xué)技術(shù)全面發(fā)展，在SAP 患者治療當中，主要以禁食以及營養(yǎng)支持治療為主。但患者在長期進禁食狀態(tài)下，會導(dǎo)致腸黏膜出現(xiàn)不同程度萎縮，從而誘發(fā)腸道通透性增加，以及腸道菌群移位問題。也由于 SAP 會導(dǎo)致患者腸黏膜損傷，引發(fā)患者出現(xiàn)器官功能衰竭以及機體感染，導(dǎo)致患者預(yù)后水平不佳。對此，在 SAP 治療中，主要以腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療為主。腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案，與人體正常生理結(jié)構(gòu)相符，在改善患者腸道黏膜局部灌注的同時，可有效對門靜脈血流狀態(tài)進行改善，幫助患者腸道功能以及肝臟合成功能快速恢復(fù)，因此，在患者營養(yǎng)不良方面有顯著改善意義。 TNF-α為促炎細胞因子，該研究指標與患者體內(nèi)多器官衰竭有關(guān)?；颊邫C體出現(xiàn)嚴重細菌感染以及多器官衰竭時， TNF-α指標會顯著增高，同時在患者機體感染初期，可以用TNF-α指標，來評判患者機體感染細菌程度。而在本研究數(shù)據(jù)中可發(fā)現(xiàn)，在對B組患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療干預(yù)后，患者TNF-α指標有明顯改善。由此表明，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，可有效改善 SAP 患者體內(nèi)炎癥因子。

研究結(jié)果表明， B組治療7日時腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、全身并發(fā)癥發(fā)生率、前白蛋白指標、治療有效率，治療期間腹痛癥狀緩解、腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)、經(jīng)口進食恢復(fù)、住院時間及 CTSI 評分較A 組均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）;B組治療7日時 CRP、PCT、TNF-α、 miR-216a指標、置管時間及費用低于A 組，且B組治療后白蛋白指標高于A 組（P<0.05）。目前在 SAP 患者治療當中，主要以腸內(nèi)營養(yǎng)治療為主。通過腸內(nèi)營養(yǎng)治療，可幫助患者保持良好腸道屏蔽功能，以及避免腸道衰竭。同時，腸內(nèi)營養(yǎng)治療還可幫助患者腸蠕動，提升腸黏膜血流灌注，在腸源性感染方面有積極預(yù)防價值[6-8]。但在對患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)治療時，應(yīng)當對治療時間進行嚴格把控，部分學(xué)者認為，對 SAP 患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，可避免腸外營養(yǎng)誘發(fā)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，在保護患者腸道屏障以及避免細菌移位方面，有較好改善價值[9]。在患者發(fā)病48～72h內(nèi)，對患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)治療，有較好治療效果，可避免患者出現(xiàn)炎癥介質(zhì)釋放。多數(shù)患者在發(fā)病48～72h內(nèi)，會出現(xiàn)多器官衰竭問題。同時，繼發(fā)性感染壞死以及感染也是導(dǎo)致 SAP 患者死亡的根本原因。因此早期腸內(nèi)營養(yǎng)可積極提升 SAP 患者臨床療效[10]。 NGEN、NJEN 均是SAP 患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案主要路徑類型，均具有顯著營養(yǎng)支持效果，但在NJEN方案中實際操作置管復(fù)雜，需在內(nèi)鏡下輔助完成置管，患者耐受性相對較差，且部分患者或需在全麻支持下完成置管，故臨床推廣性較差。對 SAP 患者實施NJEN，為有效在術(shù)中避開十二指腸乳頭以及避免胰液分泌，需在胃鏡直視狀態(tài)下，對患者實施胃空腸管置入術(shù)，但該治療方法會顯著提升患者治療風(fēng)險以及患者家庭經(jīng)濟治療負擔，導(dǎo)致患者本人及家屬均出現(xiàn)治療依從度不佳問題[11]。而部分患者由于病情較為危重，心肺功能不完善，在實施胃鏡檢查時，也會顯著提升患者檢查風(fēng)險[12]。而 NGEN置管操作簡便，可快速完成置管，且在 NGEN 腸內(nèi)營養(yǎng)支持實施中營養(yǎng)液經(jīng)胃部消化后進入腸道，可減少腸道功能消化負擔，控制腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險，提升治療耐受性及安全性[13-14]。在本研究數(shù)據(jù)當中發(fā)現(xiàn)，在對患者實施NGEN、NJEN 后，患者腹痛緩解時間、經(jīng)口進食恢復(fù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著差異性，表明兩種營養(yǎng)方式有相似安全性、耐受性以及實用性特點。

綜上所述，經(jīng)胃管早期腸內(nèi)營養(yǎng)在 SAP 治療中的實施，其營養(yǎng)指標糾正及臨床應(yīng)用效果較經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持無差異性，但具備操作簡便、費用低及腸道微生態(tài)環(huán)境無影響性優(yōu)勢，更具臨床價值性。

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（收稿日期：2021-09-25）