任海霞

摘要：本文對(duì)喉癌圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行概述，總結(jié)出快速康復(fù)理念在喉癌圍手術(shù)期術(shù)前護(hù)理、飲食護(hù)理、健康教育、術(shù)后康復(fù)活動(dòng)、有效止痛、延續(xù)護(hù)理等措施中的應(yīng)用，旨在優(yōu)化喉癌圍手術(shù)期護(hù)理流程，加速機(jī)體康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)而縮短住院時(shí)間，提高患者的滿意度。

關(guān)鍵詞：快速康復(fù);喉癌;護(hù)理;圍手術(shù)期;綜述

快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，對(duì)圍手術(shù)期的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間 [1]。其已在外科多個(gè)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，但在耳鼻咽喉頭頸外科，尤其頭頸腫瘤手術(shù)尚較少應(yīng)用;[2]喉癌是頭頸部常見(jiàn)惡性腫瘤之一，占全身惡性腫瘤的1% ～5%，96% ～98% 為 鱗狀 細(xì) 胞 癌[3]。手術(shù)仍是喉癌治療的主要手段[4]本研究在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上 對(duì)喉癌圍手術(shù)期加速康復(fù)的相關(guān)研究綜述如下。

1、快速康復(fù)外科在喉癌圍手術(shù)期護(hù)理中的發(fā)展現(xiàn)狀

ERAS 在頭頸部腫瘤實(shí)施中非常重要，Huber 等[5]提出了至關(guān)重要的5個(gè)核心要素 ： ① 術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后多學(xué)科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作; ② 為患者制定個(gè)體化的治療方案。及時(shí)準(zhǔn)確對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，以指導(dǎo)診療路徑的優(yōu)先順序; ③對(duì)診療過(guò)程的精準(zhǔn)認(rèn)知，提高時(shí)效; ④ 質(zhì)量改進(jìn)方法的嚴(yán)格實(shí)施。⑤ 可持續(xù)的衡量、審計(jì)和反饋系統(tǒng)

2、ERAS 相關(guān)優(yōu)化臨床措施的主要方向是多學(xué)科協(xié)作。

需外科、麻醉科、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科通力協(xié)作[7]張宇等[2]認(rèn)為面臨圍術(shù)期的諸多問(wèn)題多學(xué)科共同協(xié)作，為每位患者制定并實(shí)施個(gè)體化加速康復(fù)流程，通過(guò)各方處理措施嚴(yán)密對(duì)接，實(shí)現(xiàn)“一加一大于二”的效果，達(dá)到醫(yī)患雙贏。

3、術(shù)前護(hù)理

3.1術(shù)前宣教 患者術(shù)前因擔(dān)心手術(shù)的效果與安全，害怕術(shù)中術(shù)后的疼痛及并發(fā)癥產(chǎn)生不同程度的恐慌與焦慮情緒，這些負(fù)面情緒會(huì)造成應(yīng)激反應(yīng)，妨礙手術(shù)的順利進(jìn)行與術(shù)后康復(fù)，因此個(gè)體化的宣教是ERAS成功與否的獨(dú)立預(yù)后因素[8]。

3.2 術(shù)前飲食 研究表明惡性腫瘤患者若在術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良或免疫抑制，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[10]。因此術(shù)前應(yīng)采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，當(dāng)存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，當(dāng)口服不能滿足營(yíng)養(yǎng)需要或合并腸道功能異常時(shí)可行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療[11]。

3.3術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間 研究表明術(shù)前縮短禁食、禁飲時(shí)間也是快速康復(fù)的重要組成內(nèi)容，可以降低患者圍手術(shù)期的應(yīng)急反應(yīng)，降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率減少靜脈補(bǔ)液量，預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，增加患者舒適度等[12]。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ TheAmerican Society of Anesthesiologists， ASA） 于1999年重新修訂了術(shù)前禁食指南，指南規(guī)定， 任何年齡患者術(shù)前2h可以進(jìn)不含酒精、含少許糖的透明液體， 如清水、茶、咖啡、果汁等;另有研究表明，與傳統(tǒng)禁食相比， 無(wú)不良反應(yīng)， 相反， 惡心、嘔吐的發(fā)生率較低[13]。

4術(shù)后護(hù)理

4.1飲食護(hù)理 喉癌術(shù)后患者的吞咽功能受到影響，短期內(nèi)不能經(jīng)口進(jìn)食，加上手術(shù)所致的高代謝、失血、疼痛、發(fā)熱等加大了機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)消耗，從而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，引起感染、切口愈合不良或咽瘺等并發(fā)癥。因此，術(shù)后為患者提供及時(shí)科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)支持十分必要[14]。林意等[15]的研究表明針對(duì)患者個(gè)體情況和病情需要，制訂和實(shí)施個(gè)體化鼻飼飲食護(hù)理計(jì)劃，在保證患者的營(yíng)養(yǎng)需求的同時(shí)，減少了患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生。需注意使用封閉的腸內(nèi)喂養(yǎng)系統(tǒng)，可以降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)污染的風(fēng)險(xiǎn)，在給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)根據(jù)其營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果、胃腸道耐受等情況，動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案，以保證營(yíng)養(yǎng)的充足攝入，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。鼻飼方式主要包括分次推注法、間歇滴注法、持續(xù)滴注法及定量喂養(yǎng)法[16]?；颊叩耐萄使δ苤饾u恢復(fù)時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練的食物需要從團(tuán)塊食物過(guò)渡到半流食食物以及水與流食。在對(duì)患者進(jìn)行飲食安排時(shí)，患者的食物主要以高蛋白、高維生素的食物為主[19]。

4.2 疼痛護(hù)理 術(shù)后早期有效的鎮(zhèn)痛有助于患者咳嗽排痰、提前下床活動(dòng)、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、改善失眠、焦慮、恐懼、憂郁情緒等[20]。多模式鎮(zhèn)痛可以提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果并減少鎮(zhèn)痛藥物用量，多模式鎮(zhèn)痛的目標(biāo)是： 使得運(yùn)動(dòng)疼痛得到有效控制（ 動(dòng)態(tài) VAS 評(píng)分 <3分）[21]。研究表明多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用不同類型鎮(zhèn)痛藥物及方式，鎮(zhèn)痛效果確切，同時(shí)達(dá)到減少阿片類藥物使用量、減少相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生、加速患者術(shù)后康復(fù)的目的[22]。

4.3 早期活動(dòng) 早期下床活動(dòng)可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少腹脹的發(fā)生; 可促進(jìn)血液循環(huán)，有利于切口愈合; 有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生[23]。術(shù)后 4 h 指導(dǎo)家屬幫助患者進(jìn)行肢 體按摩，全關(guān)節(jié)活動(dòng) 4 h 后，協(xié)助患者自主活動(dòng);術(shù)后第 1 天， 要求患者下床活動(dòng)，白天活動(dòng)≥ 2 h，活動(dòng)次數(shù)，活動(dòng)量及時(shí) 間依患者具體情況而定;術(shù)后第 2 天，協(xié)助患者在病房走廊 活動(dòng)，以后至出院每天下床活動(dòng) 4～6 h [23]。

5健康教育

喉癌患者可因術(shù)后生理結(jié)構(gòu)改變出現(xiàn)交流障礙、以及不了解疾病的有關(guān)知識(shí)等，從而影響生活質(zhì)量[24]。因此，正確積極的健康教育干預(yù)可改善患者的心理狀態(tài)，增強(qiáng)患者對(duì)疾病治療的信心，減少癌癥特有的焦慮和壓力從而提高患者的生活質(zhì)量[25]。照顧者協(xié)同護(hù)理模式是照顧者為患者提供日常照料，給予心理支持和安慰，患者和照顧者兩者協(xié)同合作，共同致力于患者的疾病自我管理和康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

6 延續(xù)護(hù)理 喉癌術(shù)后病人要承受呼吸、發(fā)聲、吞咽功能的改變，從而影響病人的生存質(zhì)量，因此迫切需要為其提供一系列后續(xù)治療和延續(xù)性護(hù)理，滿足其健康照護(hù)及支持性需求[30]。麥貴梅等[31]的研究方案（1）成立延續(xù)小組落實(shí)組長(zhǎng)之制定護(hù)理方案并培訓(xùn)（2）制作患者檔案（3）建立微信群利用微信院內(nèi)外交流平臺(tái)開(kāi)展延伸護(hù)理有專人管理并定時(shí)推送疾病相關(guān)知識(shí)（4）做好隨訪工作。取得了很好成效并提高了護(hù)理滿意度;家庭式連續(xù)性護(hù)理服務(wù)，能在患者出院后提供無(wú)縫隙貼心護(hù)理，確保患者出院后仍能夠得到科學(xué)、規(guī)范護(hù)理指導(dǎo)，以電話、微信和上門等方式與患者交流溝通，及時(shí)處理存在的問(wèn)題，引導(dǎo)患者安全康復(fù)鍛煉[32]。

ERAS理念在喉癌圍手術(shù)的實(shí)施的可行性、安全性和必要性已經(jīng)初步證實(shí)，且各個(gè)環(huán)節(jié)相互作用共同促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，他確實(shí)降低患者時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本，改善患者就醫(yī)和圍手術(shù)期的體驗(yàn)，但由于其在喉癌中的應(yīng)用研究較少，特別是氣管切開(kāi)護(hù)理和氣道管理方面還需要進(jìn)一步研究以確定效果。

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