吳莉萍

摘要：重癥急性胰腺炎患者會出現(xiàn)上腹痛等癥狀，為找到病因一般要禁食禁水。但是患者長時間處在高分解代謝狀態(tài)中，禁食禁水會導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏，此時需要使用合理的方式為其提供營養(yǎng)支持，確保治療有效。腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理能夠在提供營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，加快患者康復(fù)速度，縮短住院時間，減少疾病的影響。

關(guān)鍵詞：重癥急性胰腺炎;腸內(nèi)營養(yǎng);護(hù)理

重癥急性胰腺炎患者會出現(xiàn)代謝紊亂，免疫力逐漸下降，加上營養(yǎng)障礙，促使疾病進(jìn)一步惡化，影響多個臟器的功能，對生命造成威脅。而有效的營養(yǎng)支持，如腸內(nèi)營養(yǎng)，能夠幫助患者維護(hù)臟器功能，提升機(jī)體免疫力和抗感染能力，改善患者生存狀態(tài)。

1重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)的意義

1.1 腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性

在重癥急性胰腺炎患者發(fā)病兩小時內(nèi)可能對胃腸黏膜屏障功能產(chǎn)生影響，會讓腸道菌群移位并吸收毒素，促使患者出現(xiàn)全身性的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征的發(fā)生[1]，這是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，所以應(yīng)及時對患者腸黏膜屏障功能進(jìn)行修復(fù)。研究表示，為重癥急性胰腺炎患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以降低腸黏膜萎縮的速度，改善腸道屏障功能;同時腸內(nèi)營養(yǎng)還可以減少菌群移位的情況，提升預(yù)后效果[2]。使用經(jīng)鼻置入導(dǎo)管為患者提供營養(yǎng)支持，可以改善患者現(xiàn)階段營養(yǎng)情況，起到預(yù)防感染的作用，確保需要進(jìn)行手術(shù)的患者在術(shù)前有充足的營養(yǎng)，降低手術(shù)風(fēng)險。

1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性

發(fā)生重癥急性胰腺炎時，起到主要作用的胰酶受到了縮膽囊素以及促胰酶的影響，而這兩者主要分布在十二指腸和近端空腸當(dāng)中[3]。十二指腸中如果進(jìn)入了蛋白質(zhì)多肽，會導(dǎo)致胰液分泌不斷增加，進(jìn)入空腸后不斷減弱，達(dá)到遠(yuǎn)端空腸和回腸的時候起到了移植作用，所以在理論上需要對胃相和腸相等刺激進(jìn)行躲避。而直接經(jīng)空腸注射營養(yǎng)液，可保證胰腺得到充足的休息，逐漸恢復(fù)其能力。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在對重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，內(nèi)毒素抗體沒有明顯的變化，抗氧化能力不斷提升;并且能夠讓患者的血淀粉酶逐漸恢復(fù)到正常值，從而縮短患者的住院時間。對于此類患者，腸內(nèi)營養(yǎng)更為安全有效，降低了疾病嚴(yán)重程度，改善了臨床癥狀。

2腸內(nèi)營養(yǎng)時機(jī)和途徑

2.1 患者腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī)

早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠幫助患者改善腸道微生態(tài)環(huán)境，讓其更加穩(wěn)定，并且能預(yù)防胰周感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生。腸內(nèi)營養(yǎng)還可以讓腸黏膜有完整的細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能，確保腸道中原有的菌群處在正常的環(huán)境中生長，并對消化道激素、酶進(jìn)行刺激分泌，降低患者的死亡率。從目前情況來看，重癥急性胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持所帶來的優(yōu)點有目共睹，但對于腸內(nèi)營養(yǎng)開始的時機(jī)，國內(nèi)外還沒有達(dá)成共識。部分研究人員認(rèn)為[4]，只要腸道具有功能就可以進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。胰腺炎早期主要癥狀是腸道衰竭，嚴(yán)重的炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致患者身體血流動力學(xué)出現(xiàn)紊亂。臨床中為了保證患者多個器官的血供，會減少腸壁的血供，增加通透性，從而導(dǎo)致黏膜缺血，而通透性增強(qiáng)的情況下，免疫屏障功能會有所降低。這個時候進(jìn)行營養(yǎng)支持，不僅很難將營養(yǎng)吸收，而且會對患者的腸道增加傷害，讓菌群和毒素移位速度加快。此外，過早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，還會刺激胰腺分泌，加重病情。所以腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時機(jī)選擇是臨床上需要重視的問題。我國對于72小時之內(nèi)進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持保持謹(jǐn)慎的態(tài)度，需要根據(jù)患者的實際情況選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，從而確?；颊哂懈鼜?qiáng)的耐受程度，降低腹脹和嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑

經(jīng)鼻胃管和經(jīng)鼻空腸置管等均是腸內(nèi)營養(yǎng)常用的方式.就目前情況來看，空腸輸入營養(yǎng)液是公認(rèn)的最佳途徑。腸造瘺植入導(dǎo)管需要在患者十二指腸懸韌帶遠(yuǎn)側(cè)放置營養(yǎng)管，最少為30厘米。在內(nèi)鏡的幫助下將空腸管放置到十二指腸懸韌帶的下方，并進(jìn)行營養(yǎng)支持，減少膽囊收縮素的分泌，讓胰腺外分泌的影響降低，從而獲得理想的效果。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式分為3種，包括一次性、間歇性和連續(xù)性[4]。需根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)的配方以及管尖端的位置等為患者選擇更為合理的投給方式。并且還需要重視患者的耐受程度，做好前期準(zhǔn)備工作，讓患者更容易接受。研究表明，胰腺炎患者使用經(jīng)空腸連續(xù)滴注的方式能夠?qū)⒛褪苄蕴嵘?，和間歇性的輸注方式對比，效果更為良好，胃腸道不良反應(yīng)較少。臨床中還會使用輸液泵進(jìn)行勻速的輸注，最開始的速度為每小時20～30 ml，同時觀察患者耐受情況。如果沒有不適，可以逐漸增加劑量，變?yōu)槊啃r100～120 ml。每次輸注的時間為4～5 h，中間需要暫停1～2 h，確?；颊叩哪c道能夠有充足的休息時間。

3重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理

3.1 為患者進(jìn)行心理護(hù)理

重癥急性胰腺炎患者因為發(fā)病較急，腹痛嚴(yán)重，再加上禁食禁水，可能出現(xiàn)焦慮和緊張等情緒，降低依從性。所以，護(hù)理人員在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理時，應(yīng)進(jìn)行心理護(hù)理。在患者來到醫(yī)院之后，需要對其心理狀態(tài)進(jìn)行評估，盡可能地使用簡短的話語講解胰腺炎相關(guān)知識，讓家屬和患者有一定的了解。在放置管道之前，安慰患者，講解管道放置的重要性，讓患者能夠信任醫(yī)護(hù)人員[5]。在密切觀察患者生命體征之外，重視周圍環(huán)境對患者產(chǎn)生的刺激，為他們提供心理上的整體護(hù)理。講解腸內(nèi)營養(yǎng)支持的過程，讓患者有一定的心理準(zhǔn)備;要得到家屬的支持，幫助安慰和鼓勵患者，便于治療和護(hù)理的順利開展。

3.2 重視腸內(nèi)營養(yǎng)的速度和濃度

為患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時候，護(hù)理人員應(yīng)把握好適宜的速度、溫度和濃度[6]。濃度從低向高變化，速度由慢到快，營養(yǎng)液不要過涼。根據(jù)患者實際情況選擇輸注的方式，一般會選擇營養(yǎng)泵持續(xù)滴入和直接推注的方式。第一方式的速度需要控制在每小時20～40ml，并觀察患者的情況。如果沒有出現(xiàn)腹脹或者是嘔吐等不良反應(yīng)，可以將劑量調(diào)整為每小時80～100ml。第二種方式需要把控好推注的時間，與平時飲食時間相似，每次劑量為250～500ml，每分鐘推注10ml，每天最少進(jìn)行4次。就目前來看，并沒有對這兩種方式的優(yōu)劣性進(jìn)行深入的研究，根據(jù)患者的實際情況給予個性化的滴入方式更為合理。對于耐受較好的患者，可以調(diào)節(jié)滴入的速度，將每分鐘的滴入量控制在50～60ml;對于耐受較差的患者，可以從每分鐘20ml開始，期間觀察患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，從而對滴入的速度進(jìn)行調(diào)整。對于營養(yǎng)液的溫度，不同的研究人員有著不同的見解。一般認(rèn)為與體表溫度接近便可，最好控制在37℃。營養(yǎng)液的量從500ml開始，可以根據(jù)患者的實際情況增加至1500～2000ml。

需要注意的是，在為患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)的時候，護(hù)理人員需要全面觀察其生命體征，并詢問患者的感受，找到最適合患者的方式，從而讓腸內(nèi)營養(yǎng)的作用充足發(fā)揮，加快患者康復(fù)的速度。

3.3 管道護(hù)理

對于置入胃管和鼻空腸營養(yǎng)管的患者來說，應(yīng)該做好置入管道的解釋工作。使用視頻或者是口頭方式講解管道的意義以及插管的方式等，讓患者和家屬對其有一定的了解。提出問題的時候應(yīng)該耐心解答，在插管的時候動作輕柔。首先，妥善固定好胃管和鼻空腸營養(yǎng)管。臨床當(dāng)中有很多患者需要一邊進(jìn)行胃腸的減壓，一邊進(jìn)行鼻空腸營養(yǎng)支持，所以應(yīng)該確保管道有清晰的標(biāo)識，并雙固定導(dǎo)管。進(jìn)行護(hù)理操作時，避免導(dǎo)管脫落，或者堵塞和折疊導(dǎo)管;叮囑患者和家屬不能私自將導(dǎo)管拔出。觀察患者胃腸減壓管引流出來的量和性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)是否出現(xiàn)反流的情況[7]。鼻空腸營養(yǎng)管具有較細(xì)的管徑，可能出現(xiàn)藥物粉末或者是食物堵塞的情況，所以在輸注前后應(yīng)對導(dǎo)管進(jìn)行沖洗。即使患者沒有使用管道進(jìn)行營養(yǎng)支持，也應(yīng)該每隔4h沖洗導(dǎo)管一次，避免其中存在渣溶液，出現(xiàn)堵塞的情況。如果出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，需要進(jìn)行反復(fù)的低壓沖洗，不要加壓處理。

3.4 監(jiān)測病情，降低并發(fā)癥的發(fā)生

觀察患者的生命體征，告知家屬注意事項，在發(fā)生異常情況時及時尋求幫助。同時要定期提交報告，讓醫(yī)生了解患者的病情。此外，還需要重視患者代謝的檢測，主要為：進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的時候，應(yīng)定期為患者測量血糖和體重等多項指標(biāo)，記錄患者24h排便次數(shù)和性質(zhì)，并對其氮平衡進(jìn)行測定。根據(jù)患者的實際情況評估腸內(nèi)營養(yǎng)效果，制定對應(yīng)的方案，起到指導(dǎo)的作用。重癥急性胰腺炎患者會出現(xiàn)較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)和高代謝情況，導(dǎo)致胰島素異常分泌，所以在進(jìn)行早期營養(yǎng)支持時可能會出現(xiàn)高血糖癥[8]。在患者住院后，需連續(xù)三天對其血糖進(jìn)行監(jiān)控，如果三天均超過11.1 mmol/L，那么真菌感染的概率會有所增加。為了減少此種狀況的出現(xiàn)，在輸注營養(yǎng)時應(yīng)改變速度和量，并每隔2～4h對患者的血糖進(jìn)行測量。在糖代謝穩(wěn)定之后，4～6h測量一次。但也不能因為營養(yǎng)支持導(dǎo)致患者血糖過低，最好將其調(diào)整為5.6～8.3 mmol/l。

實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，患者往往有不良反應(yīng)，最常見的是腹痛、腹脹和惡心等。此時，要觀察患者胃腸道反應(yīng)以及胰淀粉酶值，并且觀察大便的性狀和量[9]。做好交接班的工作，詳細(xì)講述患者的情況，讓接班的護(hù)理人員有充分的了解。如果在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，出現(xiàn)了腹瀉和胰淀粉酶升高的情況，且病情反復(fù)，應(yīng)該對原因進(jìn)行分析，及時做好處理。而在護(hù)理的全過程中，均需要對并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防。

3.4 口腔護(hù)理，避免誤吸的情況發(fā)生

使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重癥急性胰腺炎患者，因需要長時間的輸注營養(yǎng)液，禁食禁水，口腔分泌唾液不斷減少，黏膜變得干燥，可能導(dǎo)致潰瘍等的發(fā)生，所以護(hù)理人員在日常護(hù)理當(dāng)中，應(yīng)該重視患者口腔的護(hù)理[10]。每天為其護(hù)理兩次，觀察口腔黏膜的變化，避免感染和炎癥的發(fā)生。

此外，防止誤吸的護(hù)理也十分重要。這就要求在實際護(hù)理中，對經(jīng)鼻置胃管進(jìn)行胃腸的減壓工作，降低誤吸的發(fā)生。還可以根據(jù)患者的情況調(diào)整床頭，讓其體位發(fā)生改變，呈半臥位?？刂票秋暤乃俣群土恳材軌蜃屖澄锓戳鞯那闆r減少，從而保證安全性。

4結(jié)束語

總體來說，在重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)的研究和應(yīng)用逐漸廣泛的前提下，護(hù)理人員的相關(guān)技能也需要得到提升，以便讓患者在護(hù)理和腸內(nèi)營養(yǎng)的幫助下早日康復(fù)出院。

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