盧美芬 黃詠妍 謝間英 黃柳齊 李姣麗

【摘要】目的：探討以專(zhuān)科護(hù)士為主導(dǎo)應(yīng)用個(gè)案管理模式對(duì)新腸造口患者病恥感的影響。方法：選取南海區(qū)人民醫(yī)院2021年4月至2022年4月因疾病需要行手術(shù)治療形成新腸造口的60例患者，以常規(guī)的腸造口護(hù)理為基礎(chǔ)，在造口的第一天、一周、出院后一月采取以專(zhuān)科護(hù)士為主導(dǎo)應(yīng)用個(gè)案管理模式。觀察新腸造口患者的造口出血、造口周?chē)ぱ住⒃炜讵M窄和造口脫垂等并發(fā)癥發(fā)生率，比較護(hù)理前后新腸造口患者的病恥感評(píng)分，統(tǒng)計(jì)新腸造口患者的滿意度情況。結(jié)果：應(yīng)用個(gè)案管理模式后，60例新腸造口患者發(fā)生造口出血2例（3.33%）、造口周?chē)ぱ?例（3.33%）、沒(méi)有出現(xiàn)造口狹窄和造口脫垂情況，造口出血、造口周?chē)ぱ住⒃炜讵M窄和造口脫垂等并發(fā)癥的總發(fā)生率為6.67%；護(hù)理后，新腸造口患者的經(jīng)濟(jì)歧視、社會(huì)排斥感、社會(huì)隔離感和內(nèi)在羞愧感評(píng)分均明顯低于護(hù)理前（P<0.05）；60例新腸造口患者非常滿意34例（56.67%）、基本滿意24例（40.00%）、不滿意2例（3.33%），滿意度為96.67%（58/60）。結(jié)論：以專(zhuān)科護(hù)士為主導(dǎo)應(yīng)用個(gè)案管理模式可以減輕新腸造口患者的病恥感，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，患者的滿意度更高，臨床可進(jìn)行推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】個(gè)案管理模式；專(zhuān)科護(hù)士；病恥感；并發(fā)癥；新腸造口

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A.【文章編號(hào)】2096-5249（2022）21-0114-03

腸造口術(shù)是臨床對(duì)于直腸癌患者進(jìn)行生命挽救的重要術(shù)式之一，其主要通過(guò)手術(shù)方式建立腸造口，從而對(duì)排泄物出口進(jìn)行改道[1]。腸造口術(shù)式需要切除患者的肛門(mén)，所以患者身體結(jié)構(gòu)發(fā)生一定的變化[2]。因此腸造口患者由于排便方式的變化，造成心理、軀體和生理都發(fā)生了明顯的改變，而且很多患者缺乏對(duì)腸造口常識(shí)以及相關(guān)護(hù)理技巧、護(hù)理知識(shí)的了解，出院后患者極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，使患者的再入院率明顯升高[3]。病恥感一般是指因患病引起患者內(nèi)心的一種恥辱體驗(yàn)，其可能因患病而感到被歧視、被貶低甚至被疏遠(yuǎn)、被回避，無(wú)法得到他人理解和接納等[4-5]。目前醫(yī)學(xué)上對(duì)于患者病恥感的研究已越來(lái)越豐富，同時(shí)病恥感也被應(yīng)用在了各個(gè)健康領(lǐng)域中，比如癌癥、失禁、腸造口患者中等，該指標(biāo)也成為了預(yù)測(cè)患者疾病適應(yīng)能力和生活質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，但目前在我國(guó)，病恥感在精神疾病方面的研究較為集中[6-7]。腸造口患者因造口位置失去了具有括約肌的控制功能，所以在日常生活中也需要一直佩戴造口袋對(duì)排泄物進(jìn)行收集，無(wú)法對(duì)排泄行為進(jìn)行控制以及因此產(chǎn)生的排氣、糞臭等使患者自身的羞恥感增強(qiáng)，也對(duì)周?chē)水a(chǎn)生厭惡[8]。此外，腸造口患者的護(hù)理方法也較為復(fù)雜，如果方法不當(dāng)還可能增加并發(fā)癥，這使得患者的病恥感更為明顯。專(zhuān)科護(hù)士是在某以疾病領(lǐng)域進(jìn)行了較為系統(tǒng)的理論和時(shí)間培訓(xùn)，能夠?qū)υ摷膊〔捎弥R(shí)和技術(shù)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化服務(wù)，并經(jīng)過(guò)一定的考核獲得了專(zhuān)科資格認(rèn)證的注冊(cè)護(hù)士[9-10]。本研究選取南海區(qū)人民醫(yī)院2021年4月至2022年4月因疾病需要行手術(shù)治療形成新腸造口的60例患者，以常規(guī)的腸造口護(hù)理為基礎(chǔ)，在造口的第一天、一周、出院后一月采取以專(zhuān)科護(hù)士為主導(dǎo)應(yīng)用個(gè)案管理模式，主要分析以專(zhuān)科護(hù)士為主導(dǎo)應(yīng)用個(gè)案管理模式對(duì)新腸造口患者病恥感的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取南海區(qū)人民醫(yī)院2021年4月至2022年4月因疾病需要行手術(shù)治療形成新腸造口的60例患者，男37例，女23例；年齡31～78（49.63±4.52）歲；體重35～92（51.47±6.82） kg。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）認(rèn)知正常，日常溝通語(yǔ)言為粵語(yǔ)或普通話；（3）知情并自愿參與項(xiàng)目。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情危重，有急性并發(fā)癥，預(yù)期無(wú)法按計(jì)劃進(jìn)行治療護(hù)理方案；（2）疾病相關(guān)資料無(wú)法進(jìn)行完整收集；（3）患者或家屬無(wú)法配合項(xiàng)目；（4）存在精神類(lèi)疾病或者認(rèn)知障礙。

1.2 方法

因疾病需要行手術(shù)治療形成新腸造口的60例患者均在造口的第一天、一周、出院后一月采取以專(zhuān)科護(hù)士為主導(dǎo)應(yīng)用個(gè)案管理模式。以專(zhuān)科護(hù)士為主導(dǎo)應(yīng)用個(gè)案管理模式的具體方法。（1）收案：個(gè)案管理師在患者入院后行手術(shù)治療新腸造口后24小時(shí)內(nèi)，評(píng)估患者如符合標(biāo)準(zhǔn)即可進(jìn)行收案。完善患者首次見(jiàn)面?zhèn)€人信息，對(duì)疾病治療意愿，家庭社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)估，疾病適應(yīng)性評(píng)估等內(nèi)容錄入。（2）患者全程管理：按評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)和反饋五個(gè)動(dòng)態(tài)的、不斷重復(fù)并不斷完善的步驟對(duì)患者實(shí)施個(gè)案管理。確定專(zhuān)科護(hù)士護(hù)理的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，由其全程監(jiān)測(cè)治療、護(hù)理的合理性和完整性，進(jìn)行相關(guān)技能教育和考核，相應(yīng)量表評(píng)估，及時(shí)反饋并糾正，根據(jù)患者需要，適時(shí)轉(zhuǎn)介到相應(yīng)專(zhuān)科或?qū)？谱o(hù)士跟進(jìn)，家庭支持系統(tǒng)評(píng)估和指導(dǎo)，轉(zhuǎn)介醫(yī)務(wù)社工，同路人探視，聯(lián)誼會(huì)分享活動(dòng)等護(hù)理措施。（3）結(jié)案：永久性腸造口患者于術(shù)后規(guī)范化治療結(jié)束后6個(gè)月回院完成復(fù)查腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)跡象者；預(yù)防性腸造口患者在造口回納后，排便狀態(tài)正常，無(wú)出現(xiàn)回納后不良并發(fā)癥者即可結(jié)案。過(guò)程中失聯(lián)大于兩次或期間出現(xiàn)并發(fā)癥致無(wú)法自理腸造口患者視為無(wú)效個(gè)案，予以結(jié)案處理，不納入計(jì)算范圍。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察新腸造口患者的造口出血、造口周?chē)ぱ?、造口狹窄和造口脫垂等并發(fā)癥發(fā)生率。

患者在造口的第一天、一周、出院后一月采取社會(huì)影響量表（SIS）評(píng)估護(hù)理前后新腸造口患者的病恥感評(píng)分，包括以下4個(gè)維度：經(jīng)濟(jì)歧視、社會(huì)排斥感、社會(huì)隔離感和內(nèi)在羞愧感，得分越高說(shuō)明病恥感水平越高。

統(tǒng)計(jì)新腸造口患者的滿意度情況，采用本院自制的滿意度評(píng)分表，81～100分為非常滿意、61～80為滿意，0～60分為不滿意，總滿意度為非常滿意和滿意的總例數(shù)占比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x—±s）表示，組間對(duì)比用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新腸造口患者的造口出血、造口周?chē)ぱ?、造口狹窄和造口脫垂發(fā)生率

60例新腸造口患者發(fā)生造口出血2例（3.33%）、造口周?chē)ぱ?例（3.33%）、沒(méi)有出現(xiàn)造口狹窄和造口脫垂情況，造口出血、造口周?chē)ぱ住⒃炜讵M窄和造口脫垂等并發(fā)癥的總發(fā)生率為6.67%。

2.2 護(hù)理前后的經(jīng)濟(jì)歧視、社會(huì)排斥感、社會(huì)隔離感和內(nèi)在羞愧感評(píng)分對(duì)比

護(hù)理后，新腸造口患者的經(jīng)濟(jì)歧視、社會(huì)排斥

感、社會(huì)隔離感和內(nèi)在羞愧感評(píng)分均明顯低于護(hù)理前（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 新腸造口患者的滿意度

60例新腸造口患者非常滿意34例（56.67%）、基本滿意24例（40.00%）、不滿意2例（3.33%），滿意度為96.67%（58/60）。

3 討論

腸造口是因?yàn)槟c道梗阻、腸道腫物等疾病，采取外科手術(shù)拉出患者的腸段，并且連接到體表接口，用于患者排泄糞便，是延續(xù)以及挽救生命的重要方法[11-12]。術(shù)后因?yàn)榛颊呷狈ο嚓P(guān)的護(hù)理及醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)于人工肛門(mén)具有比較嚴(yán)重的接受障礙，害怕不自主排便帶來(lái)的聲音以及造口袋的異味會(huì)被別人發(fā)現(xiàn)，而逐漸遠(yuǎn)離自己原來(lái)的社交圈[13-14]。專(zhuān)科護(hù)士指的是熟練掌握護(hù)理知識(shí)及護(hù)理技術(shù)，而且已經(jīng)完成所要求的所有教育課程學(xué)習(xí)，最終認(rèn)定合格的注冊(cè)護(hù)士，應(yīng)當(dāng)充分利用自身的護(hù)理技能以及護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)，有效保持護(hù)士團(tuán)隊(duì)的持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)力以及活力，在臨床研究、護(hù)理、咨詢和教育等多個(gè)方面發(fā)揮專(zhuān)長(zhǎng)，盡最大程度做好跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)以及跨專(zhuān)業(yè)的合作[15]。個(gè)案管理是以患者作為中心進(jìn)行無(wú)縫隙和全方位的護(hù)理，其主要以個(gè)案管理師作為主導(dǎo)進(jìn)行跨機(jī)構(gòu)以及跨學(xué)科的多元合作，可以有效改善患者的需求和實(shí)現(xiàn)患者的全程管理[16]。護(hù)士按評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)和反饋五個(gè)動(dòng)態(tài)的、不斷重復(fù)并不斷完善的步驟對(duì)患者實(shí)施個(gè)案管理，其中，評(píng)估是指對(duì)患者臨床信息、其他方面重要信息等進(jìn)行收集、分析，比如認(rèn)知功能、生理狀況、身體機(jī)能、心理狀況、生活方式、社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)來(lái)源、學(xué)歷水平、健康保險(xiǎn)資源以及宗教信仰等；計(jì)劃是指整合評(píng)估過(guò)程中得到的信息，且結(jié)合患者實(shí)際情況以及預(yù)期目標(biāo)。同相關(guān)人員進(jìn)行溝通，比如患者、患者家屬、社會(huì)工作者等，共同為患者制定個(gè)案管理計(jì)劃；實(shí)施是個(gè)案管理者實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，向他人授權(quán)各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)，且促進(jìn)、協(xié)調(diào)護(hù)理計(jì)劃的發(fā)展，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，確保護(hù)理計(jì)劃具有可行性以及有效性；評(píng)價(jià)就是制定測(cè)量指標(biāo)，對(duì)病程向預(yù)定目標(biāo)完成的情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)個(gè)案管理過(guò)程中的組成部分發(fā)展情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；反饋就是及時(shí)的反饋患者現(xiàn)況，且同臨床人員、醫(yī)療費(fèi)用支付方、患者家屬、社會(huì)保健機(jī)構(gòu)等協(xié)作，進(jìn)而適應(yīng)臨床的需要。將專(zhuān)科護(hù)士為個(gè)案管理師，可以探索一種動(dòng)態(tài)和深入的適合腸造口患者的有效護(hù)理管理方法，提高患者對(duì)疾病的適應(yīng)性，改善生活質(zhì)量[17]。本研究選取南海區(qū)人民醫(yī)院普外二科2021年4月至2022年4月因疾病需要行手術(shù)治療形成新腸造口的60例患者，以常規(guī)的腸造口護(hù)理為基礎(chǔ)，在造口的第一天、一周、出院后一月采取以專(zhuān)科護(hù)士為主導(dǎo)應(yīng)用個(gè)案管理模式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用個(gè)案管理模式后，60例新腸造口患者發(fā)生造口出血2例（3.33%）、造口周?chē)ぱ?例（3.33%）、沒(méi)有出現(xiàn)造口狹窄和造口脫垂情況，造口出血、造口周?chē)ぱ?、造口狹窄和造口脫垂等并發(fā)癥的總發(fā)生率為6.67%。表明以專(zhuān)科護(hù)士為主導(dǎo)應(yīng)用個(gè)案管理模式能明顯減少新腸造口患者的并發(fā)癥。病恥感指的是患者的內(nèi)心因?yàn)榧膊《霈F(xiàn)的一種恥辱體驗(yàn)，其作為負(fù)性的心理應(yīng)激反應(yīng)，不但會(huì)對(duì)患者造成煩惱，還不利于疾病的治療，最終影響患者后期的康復(fù)，甚至對(duì)患者的社交生活以及家庭生活產(chǎn)生一定程度的阻礙[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理后，新腸造口患者的經(jīng)濟(jì)歧視、社會(huì)排斥感、社會(huì)隔離感和內(nèi)在羞愧感評(píng)分均明顯低于護(hù)理前（P<0.05）。表明以專(zhuān)科護(hù)士為主導(dǎo)應(yīng)用個(gè)案管理模式能減輕新腸造口患者的病恥感。60例新腸造口患者非常滿意34例（56.67%）、基本滿意24例（40.00%）、不滿意2例（3.33%），滿意度為96.67%（58/60）。表明以專(zhuān)科護(hù)士為主導(dǎo)應(yīng)用個(gè)案管理模式能提高新腸造口患者的滿意度。

綜上所述，以專(zhuān)科護(hù)士為主導(dǎo)應(yīng)用個(gè)案管理模式可以減輕新腸造口患者的病恥感，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，患者的滿意度更高。但本研究的樣本量較少、出院后隨訪時(shí)間較短，在后續(xù)研究中需加大樣本量，并采用多種途徑（微信、電話、家訪等）對(duì)患者進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，進(jìn)一步研究在新腸造口患者應(yīng)用以專(zhuān)科護(hù)士為主導(dǎo)應(yīng)用個(gè)案管理模式對(duì)病恥感是否能產(chǎn)生積極影響。

參考文獻(xiàn)

[1] 蘇昊，包滿都拉，王鵬，等.皮內(nèi)漿肌層聯(lián)訊縫合腸造口術(shù)在腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中華腫瘤雜志，2019，41（7）：553-557.

[2] Du R，Zhou J，Wang F，et al. Whether stoma support rods have application value in loop enterostomy：a systematic review and meta-analysis[J]. World J Surg Oncol，2020，18（1）：269.

[3] 羨紅濤，張宇，楊洋，等. 以患者需求為導(dǎo)向的階段性護(hù)理方案對(duì)腸造口患者自我護(hù)理能力的影響[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2019，25（3）：327-330.

[4] 董佳，周郁秋，孫玉靜.青年精神分裂癥病人病恥感與自尊、心理彈性相關(guān)性及其影響因素[J].護(hù)理研究，2018，32（20）：3189-3192.

[5] 原靜民，鄭美春，卜秀青，等.永久性腸造口患者病恥感現(xiàn)狀及其影響因素研究[J].中華護(hù)理雜志，2016，51（12）：1422-1427.

[6] 徐芳芳，于衛(wèi)華.腸造口患者病恥感研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，30（2）：108-110.

[7] 羅丹，林征，卞秋桂，等. 炎癥性腸病患者感知病恥感現(xiàn)狀及其對(duì)生活質(zhì)量、服藥依從性和心理狀態(tài)的影響[J].中華護(hù)理雜志，2018，53（9）：1078-1083.

[8] 卞惠娟，匡亞飛，張麗英，等. 延續(xù)護(hù)理在腸造口患者中的應(yīng)用分析[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（27）：3067-3069.

[9] 袁娟.造口專(zhuān)科護(hù)士門(mén)診干預(yù)對(duì)永久性腸造口患者早期自我護(hù)理能力的影響分析[J].飲食保健，2020，7（22）：198-199.

[10] 何芳，王小平，何慧琳，等.分級(jí)診療下以問(wèn)題為導(dǎo)向的基層傷口造口專(zhuān)科護(hù)士實(shí)踐能力提升模式探討[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2020，17（3）：131-134.

[11] 陸鳳清，陳亞紅，趙新明，等. 基于微信平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理在腸造口出院患者中的應(yīng)用[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2017，23（25）：3246-3249.

[12] 區(qū)瑞蓮，何小霞，陳戎，等. 目的性反芻性沉思對(duì)老年腸造口患者病恥感與生活質(zhì)量的中介作用[J]. 護(hù)理研究，2017，31（28）：3516-3519.

[13] 沈淑儀，吉萍萍. 自我效能護(hù)理對(duì)直腸癌患者行永久性結(jié)腸造口的心理及生活質(zhì)量的影響[J]. 全科護(hù)理，2017，15（6）：641-644.

[14] 聶潔，李光焰，周紅娟，等. 基于微信平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理在腸造口患者院外自我護(hù)理中的應(yīng)用[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2017，23（4）：35-37.

[15] 熊成霞，簡(jiǎn)驗(yàn)鰻，馬騰，等. 基于崗位需求的專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)與使用思考[J]. 醫(yī)學(xué)食療與健康，2019，17（24）：165-166.

[16] 孫曉敏，關(guān)瓊瑤，王慶喜，等. 個(gè)案管理對(duì)提高腸造口患者主觀感受及生活質(zhì)量的效果評(píng)價(jià)[J]. 護(hù)理研究，2018，32（14）：2274-2276.

[17] 胡婧，朱桂玲，段玉紅. 同伴支持教育對(duì)直腸癌永久性腸造口患者病恥感及心理調(diào)適的影響[J]. 中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2019，27（4）：518-522.

[18] 張連云，趙敏，李燕，等. 聚焦解決模式認(rèn)知護(hù)理對(duì)斑塊型銀屑病患者負(fù)性心理，病恥感和心理彈性水平的影響[J]. 中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2019，27（11）：124-128.