洪藝秦 洪如偉 蔡小盈

【摘要】目的：探討經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定在脛骨平臺(tái)骨折治療中的應(yīng)用效果及其對(duì)膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量的影響。方法：隨機(jī)抽選本院62例脛骨平臺(tái)骨折患者，選取時(shí)間為2019年 1月至2020年 5月，隨機(jī)分為對(duì)照組（31例，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)）與觀察組（31例，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)），對(duì)兩組生活質(zhì)量評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況、并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較。結(jié)果：膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率和并發(fā)癥總發(fā)生率方面，對(duì)照組分別是77.42%與 19.35%，觀察組分別是96.77%與3.23%，觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率較對(duì)照組高，而并發(fā)癥總發(fā)生率比對(duì)照組低，差異明顯（P<0.05）;物質(zhì)功能、軀體功能、社會(huì)功能和心理功能評(píng)分方面，觀察組更高，與對(duì)照組比較，差異明顯（P<0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間未見明顯差異（P>0.05）;骨折線消失時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量和住院時(shí)間方面，觀察組比對(duì)照組少（ P<0.05）。Lysholm評(píng)分方面，兩組術(shù)前差異較小（P>0.05）;術(shù)后6 個(gè)月，觀察組比對(duì)照組高（P<0.05）。觀察組屈膝最大角度、伸膝最大角度比對(duì)照組優(yōu)（P<0.05）。結(jié)論：給予脛骨平臺(tái)骨折患者經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療，有助于患者生活質(zhì)量及膝關(guān)節(jié)功能改善，同時(shí)，該手術(shù)方法創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短，改善其關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

【關(guān)鍵詞】脛骨平臺(tái)骨折;經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定;膝關(guān)節(jié)功能;生活質(zhì)量;切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù);并發(fā)癥

【中圖分類號(hào)】R687.3? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A? 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）14-0043-04

脛骨平臺(tái)骨折指的是由膝關(guān)節(jié)與脛骨上端組成的脛骨平臺(tái)的骨折，具有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)異常等癥狀，對(duì)患者日常運(yùn)動(dòng)功能造成了嚴(yán)重影響。常規(guī)治療主要采用切開復(fù)位固定術(shù)，盡管該方法能夠?qū)钦鄄课贿M(jìn)行修復(fù)，使股骨固定穩(wěn)定性提高，但是因?yàn)槭中g(shù)切口明顯，嚴(yán)重?fù)p傷了局部軟組織，導(dǎo)致感染發(fā)生率提高，切口愈合難度增加，最終對(duì)整體治療效果造成了影響 [1-2]。近年，在微創(chuàng)技術(shù)水平日益提高的背景下，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)的使用范圍越來越廣，據(jù)有關(guān)資料顯示[3]，其具有穩(wěn)定性強(qiáng)、創(chuàng)傷小、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度快、軟組織受損輕等優(yōu)點(diǎn)?；诖耍敬窝芯酷槍?duì)脛骨平臺(tái)骨折患者采取經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療效果進(jìn)行簡單闡述，詳情如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

本次研究62例脛骨平臺(tái)骨折患者均為本院2019年 1 月至2020年 5月接收，隨機(jī)分組，每組各31例;對(duì)照組19例男、12例女;年齡18～ 62（34.15±2.16）歲;致傷原因?yàn)榈?、交通事故、高處墜落分別有6例、17例、8 例;Schatzher分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型分別有6 例、11例、6例、3例、3例、2例;文化水平為小學(xué)9 例，初中11例，高中6 例，大專及大專以上5例;觀察組20例男、11例女;年齡18～ 60（34.21±2.18）歲;致傷原因?yàn)榈⒔煌ㄊ鹿?、高處墜落分別有5 例、18例、8例;Schatzher分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型分別有7例、10例、5例、4例、3例、2例;文化水平為小學(xué)8例，初中12例，高中6例，大專及大專以上5 例;兩組患者一般資料方面對(duì)比未見明顯差異（P >0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿簽署研究同意書;（2）經(jīng)過 CT、 MRI 或者 CT檢查明確診斷為脛骨平臺(tái)骨折;（3）脛骨平臺(tái)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)與《脛骨平臺(tái)骨折診斷與治療的專家共識(shí)》相符;（4）意識(shí)清晰。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知功能障礙;（2）合并心、腎、肝等器質(zhì)性病變;（3）病理性骨折，或者陳舊性骨折;（4）具有手術(shù)禁忌癥;（5）合并免疫或者血液系統(tǒng)疾病;（6）哺乳期婦女、妊娠期婦女;（7）中途選擇退出。

1.2? 方法

對(duì)照組切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，常規(guī)消毒并鋪放消毒濕巾后進(jìn)行常規(guī)麻醉，于患肢膝關(guān)節(jié)位置至骨折最遠(yuǎn)端作切口，同時(shí)對(duì)該位置的軟組織進(jìn)行剝離操作，充分展現(xiàn)骨折線，以便肉眼可以觀察，然后進(jìn)行復(fù)位，必要時(shí)，結(jié)合植骨支撐，置入塑形好的鋼板并固定，對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度和韌帶損傷狀況進(jìn)行觀察，必要時(shí)，對(duì)受損的韌帶進(jìn)行修復(fù)，最后，留置引流管，并將切口縫合好。

觀察組經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)前，應(yīng)用 X 線對(duì)患者骨折狀況、骨骼解剖狀態(tài)等進(jìn)行檢查，并對(duì)適宜的鋼板進(jìn)行選擇。常規(guī)消毒并麻醉后，調(diào)整體位為仰臥體位，同時(shí)將氣囊止血帶置于患側(cè)肢體部位，以骨折狀況為依據(jù)作弧形切口，長度3 ～5 cm，經(jīng)關(guān)節(jié)囊對(duì)前交叉韌帶和半月板進(jìn)行檢查。于半月板下將平臺(tái)關(guān)節(jié)面全部暴露出來，受損位置通過植骨支撐方法進(jìn)行恢復(fù)平整，若交叉韌帶存在撕脫現(xiàn)象，則需要先復(fù)位撕脫的骨塊，同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)面復(fù)位狀況進(jìn)行觀察，應(yīng)用克氏針進(jìn)行固定。于 X 線輔助下，復(fù)位其他位置的骨折，由切口部位向遠(yuǎn)端推送鋼板至理想部位，然后將克氏針置入鋼板不同部位，而后于克氏針上放置長度相同的鋼板，明確大孔部位，同時(shí)于需要固定的位置鉆孔，并固定。最后，對(duì)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進(jìn)行全面檢查，縫合螺釘部位的小切口，留置引流管，對(duì)關(guān)節(jié)位置的切口進(jìn)行縫合。

1.3? 觀察指標(biāo)

觀察膝關(guān)節(jié)功能狀況，通過 Rasmussen 對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)為超過27分;良為20～ 26分;可為10～ 19分;差為0 ～9 分;[（優(yōu)+良例數(shù)/總例數(shù)]× 100%=優(yōu)良率。評(píng)估日常生活質(zhì)量，包括物質(zhì)功能、軀體功能、社會(huì)功能和心理功能。統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生狀況，包括畸形愈合、感染和關(guān)節(jié)僵硬[4-5]。觀察手術(shù)指標(biāo)，具體有手術(shù)時(shí)間、骨折線消失時(shí)間、手術(shù)切口、術(shù)中出血量和住院時(shí)間。評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，標(biāo)準(zhǔn)為膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分量表，100分為最高分，分值越高，表示膝關(guān)節(jié)功能越好，反之表示膝關(guān)節(jié)功能越差。檢測(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，指標(biāo)有屈膝最大角度、伸膝最大角度。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 SPSS 20.0分析研究數(shù)據(jù)。（x（—）± s ） 表示計(jì)量資料，行 t 檢驗(yàn);[n （%）]表示計(jì)數(shù)資料，行χ2? 檢驗(yàn);以 P <0.05表示差異明顯有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 膝關(guān)節(jié)功能

觀察組比對(duì)照組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高，差異明顯（ P <0.05），見表1。

2.2? 生活質(zhì)量評(píng)分

較對(duì)照組，觀察組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分更高，差異顯著（P <0.05），見表2。

2.3? 并發(fā)癥發(fā)生狀況

觀察組比對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率低，差異明顯（ P <0.05），見表3。

2.4? 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

手術(shù)時(shí)間方面，兩組未見明顯差異（P>0.05）;觀察組與對(duì)照組骨折線消失時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量和住院時(shí)間存在明顯差異（P<0.05），見表4。

2.5? 兩組Lysholm評(píng)分對(duì)比

兩組術(shù)前Lysholm評(píng)分未見明顯差異（P>0.05）;觀察組術(shù)后比對(duì)照組高（P<0.05），見表5。

2.6? 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

屈伸最大角度、伸膝最大角度方面，觀察組比對(duì)照組優(yōu)（P<0.05），見表6。

3? 討論

脛骨平臺(tái)骨折是臨床常見、多發(fā)膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，若治療不及時(shí)，很可能導(dǎo)致畸形的出現(xiàn)，對(duì)患者日后行走及生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響[6]。所以治療方法的選擇特別重要，其與患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和預(yù)后存在緊密聯(lián)系[7]。脛骨平臺(tái)骨折治療過程中，主要按照內(nèi)固定、解剖復(fù)位和早期功能鍛煉原則展開，所以通常應(yīng)用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折，但是該手術(shù)方法創(chuàng)傷較為明顯，且對(duì)周圍軟組織造成了損傷，需要大面積剝離，導(dǎo)致出血量增加，且術(shù)后很可能因?yàn)橹T多因素作用，影響骨折端血液供應(yīng)，延緩了骨折愈合，發(fā)生骨折不愈合及延遲愈合等疾病[8-10]。與此同時(shí)，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)方法具有顯著創(chuàng)傷，而且具有較高的感染發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)患者預(yù)后不利[11-12]。近年，在微創(chuàng)技術(shù)水平日益提高的同時(shí)，其逐漸代替了傳統(tǒng)手術(shù)方法，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)逐漸被用于脛骨平臺(tái)骨折治療中，其有助于患者臨床治療效果提高，減少創(chuàng)傷，而且該手術(shù)方法對(duì)于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及骨折愈合十分有利[13-15]。

本次研究結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率方面，觀察組是96.77%，對(duì)照組是77.42%，觀察組更高，與對(duì)照組比較，差異明顯（P<0.05）。具體原因如下：經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)手術(shù)切口較小，并不需要將骨折端全部暴露出來，在獲取顯著復(fù)位效果的同時(shí)，盡量減小手術(shù)切口，有助于患者術(shù)中出血量減少，改善創(chuàng)傷。與此同時(shí)，固定過程中，結(jié)合 X 線機(jī)觀察各個(gè)角度，向固定位置插入固定螺釘，可以確保良好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，對(duì)于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的開展有利。物質(zhì)功能、軀體功能、社會(huì)功能和心理功能評(píng)分方面，觀察組比對(duì)照組高，差異顯著（P<0.05）;相比于傳統(tǒng)切開手術(shù)治療方法，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定手術(shù)在生活質(zhì)量改善方面效果更加明顯。術(shù)后，并未采用輔助工具對(duì)患肢進(jìn)行外固定，術(shù)后患者可以及早進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)于生活質(zhì)量的提高及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能有利。與此同時(shí)，微創(chuàng)手術(shù)實(shí)施期間，因?yàn)榍锌谛?，并未?duì)軟組織大范圍分離，所以未顯著影響血液循環(huán)，所以術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，研究結(jié)果顯示，并發(fā)癥總發(fā)生率方面，觀察組與對(duì)照組分別是3.23%與19.35%，觀察組更低，與對(duì)照組存在明顯差異（ P <0.05），由此可見，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)的安全性更高，其有助于患者并發(fā)癥發(fā)生率降低。

脛骨平臺(tái)骨折發(fā)生后，以往主要通過切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方法展開治療，盡管該方法具有一定治療效果，但是該方法為了可以有效置入內(nèi)固定物、準(zhǔn)確復(fù)位關(guān)節(jié)面等，通常需要增加手術(shù)切口，大面積剝離軟組織，因此，嚴(yán)重?fù)p傷了骨折端和血液循環(huán)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，例如膝關(guān)節(jié)僵硬、感染等。而經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，該手術(shù)方法通過關(guān)節(jié)鏡展開，并被廣泛應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折中，手術(shù)期間，于骨折遠(yuǎn)端作手術(shù)切口，將內(nèi)固定鋼板插入至骨膜外，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)速度快等特點(diǎn)，該手術(shù)方法并不需要將骨折區(qū)域全部暴露出來，無需剝離骨膜，因此并不會(huì)顯著影響血液循環(huán)。研究結(jié)果顯示，觀察組比對(duì)照組骨折線消失時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量和住院時(shí)間短（P<0.05）;由此可見，相比于切開復(fù)位內(nèi)固定治療方法，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)的切口更小，其能夠加快患者傷口愈合速度，縮短住院時(shí)間。結(jié)果顯示，兩組術(shù)前Lysholm評(píng)分未見明顯差異（P>0.05）;觀察組術(shù)后比對(duì)照組高（P <0.05），由此可見，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用有助于患者膝關(guān)節(jié)功能提高。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定手術(shù)方法按照微創(chuàng)原則和生物學(xué)固定理念，固定時(shí)，向骨折位置內(nèi)插入多枚鎖定螺釘，以此展開內(nèi)固定，合理維持骨折斷端，避免損傷骨折端血液供應(yīng)。從骨折位置保護(hù)生物學(xué)環(huán)境方面分析，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)可盡量減小軟組織剝離，減小切口長度，并不需要將骨折端顯露出來，對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松患者增加適用。除此之外，該手術(shù)方法有助于螺釘對(duì)骨質(zhì)的把持力的提高，確保膝關(guān)節(jié)平穩(wěn)，加快骨折愈合速度，幫助其術(shù)后及早展開針對(duì)性鍛煉。從術(shù)后處理方面分析，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)術(shù)后并不需要采用外固定輔助，可使醫(yī)療成本減少，而且切口小，與美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)相符，其對(duì)于患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高。研究結(jié)果顯示，屈伸最大角度、伸膝最大角度方面，觀察組比對(duì)照組優(yōu)（P<0.05），根據(jù)上述研究結(jié)果分析，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療方法有助于患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善，促進(jìn)整體治療效果的提高。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療術(shù)后具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高。原因如下：切口復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方法創(chuàng)傷較為明顯，剝離面積大，進(jìn)而嚴(yán)重?fù)p傷了骨折端和血液循環(huán)，使得術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率提高。本次研究中，觀察組生活質(zhì)量改善效果比對(duì)照組更為明顯，其可提高患者生活會(huì)質(zhì)量，加快其康復(fù)速度。

總而言之，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)在脛骨平臺(tái)骨折治療中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，除改善膝關(guān)節(jié)功能外，有助于患者生活質(zhì)量提高，盡量并發(fā)癥發(fā)生率。

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[15]吳財(cái)，羅田，曾慶虎，等. 改良膝關(guān)節(jié)撐開器聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折[J].中國組織工程研究，2020，24（ 27）：4305-4309.

（收稿日期：2021-07-25）