殷夢球

【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)院;長期中心靜脈導(dǎo)管;血液透析;感染;護理

近年來，帶cuff中心靜脈導(dǎo)管作為一種永久性的血管通路愈來愈常用于血液透析患者中[1]。中心靜脈導(dǎo)管作為血管通路進行血透，具有簡單、快捷、創(chuàng)傷小、血流量大等優(yōu)點，但導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率較高，進而使得它的應(yīng)用和長期的留置受到限制[2]。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRS）是影響功能正常的重要因素。CRS的出現(xiàn)，不但會使病人的入院時間及醫(yī)療費有所提高，同時也會顯著提高死亡率，保證透析療效，促進患者康復(fù)，顯得尤為重要。對血液透析患者進行中心靜脈導(dǎo)管時，發(fā)生導(dǎo)管感染的多種風險因子進行分析與歸納，并從技術(shù)操作、選擇導(dǎo)管、規(guī)范導(dǎo)管管理、嚴格操作流程、加強患者健康教育等幾個角度對患者進行了綜合評價。只有通過醫(yī)生、護士、患者及家屬積極采取防范措施、處理措施，才能減少患者發(fā)生導(dǎo)管感染等并發(fā)癥的概率，并使其更好地發(fā)揮其功能[3]。

1對象與方法

1.1研究對象

對照組由2019年1～12月的36例帶長期中心靜脈導(dǎo)管患者常規(guī)護理，觀察組由2020年1～12月的38例帶長期中心靜脈導(dǎo)管患者進行系統(tǒng)的中心靜脈?？苹o理管理（兩組患者觀察研究時間均為一年，全部為永久性帶Cuff的頸外靜脈置管患者，穿刺置管采用進口14.5Fr/Ch×19cm，按要求及時做好手衛(wèi)生，更換手套;方法參照梅長林主編《實用透析手冊》[4]。所有研究病例未包括死亡病例）。兩組患者一般資料對比，無顯著差異（P>0.05），見表1。納入標準：（1）所有患者均經(jīng)臨床診斷為需要長期透析的患者，且透析時間≥1年;（2）所有患者均對研究過程認可并且知曉，且為自愿參與研究。排除標準：（1）心臟肝腎等重要器官功能嚴重不全者;（2）精神類疾病或者癡呆者;（3）凝血功能異常者;（4）相關(guān)資料不全，無法參與分析和統(tǒng)計者。

1.2方法

對照組予以常規(guī)護理，觀察組進行系統(tǒng)的中心靜脈?？苹o理管理，具體如下。

（1）建立以護士長為組長的長期中心靜脈導(dǎo)管通路小組，進行研究之前，科內(nèi)進行了系統(tǒng)、規(guī)范的中心靜脈導(dǎo)管維護知識培訓操作及發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管感染的應(yīng)急預(yù)案演練。

（2）對每一個長期中心靜脈患者建檔，收集其姓名、年齡、置管日期、植入長度，外露長度、文化、經(jīng)濟、是否有家人照顧、是否有感染史、已經(jīng)置入的中心靜脈導(dǎo)管圖片等資料。

（3）對每一個患者安排固定責任護士，根據(jù)患者文化層次、年齡、性別等實行一對一的針對性護理知識宣教，讓患者及家人重視及掌握導(dǎo)管護理，延長導(dǎo)管使用壽命，保證透析質(zhì)量。①責任護士指導(dǎo)患者在上機過程中必須加強戴口罩的依從性，患者保持個人衛(wèi)生，勤剪指甲勤刮胡須，皮膚保持清潔，勤換衣服。不要撓抓皮膚，尤其是糖尿病腎病等免疫功能低下的患者，預(yù)防皮膚感染，預(yù)防因癤、癰等造成血源性感染。②指導(dǎo)患者注意避免置管處皮膚沾水，洗澡時注意不要淋浴，用塑料薄膜或者保鮮膜保護中心靜脈面積20×20cm，洗澡后檢查是否有沾水，如有滲濕立即來醫(yī)院予以傷口換藥，如果不方便來醫(yī)院，也可以去附近診所換藥，及時與責任護士聯(lián)系。③告知患者穿開衫不要穿套頭衫，以免穿脫時將牽扯導(dǎo)管造成損傷。④對于經(jīng)濟狀況差、無人照顧的患者，除了來院透析時進行健康宣教，還需每天打電話詢問患者病情，了解患者需求，幫助患者建立社會支持系統(tǒng)，解決患者的實際困難。

（4）每次來院透析，規(guī)范上下機導(dǎo)管換藥操作?；颊咚械闹霉芴幾兓粝抡掌M行前后對照觀察，發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，及時整改。護士長及組長每天督查管道護理情況并記錄，使患者及責任護士均對導(dǎo)管護理管理有規(guī)范優(yōu)質(zhì)的護理及正確認識。仔細檢查導(dǎo)管肝素帽去掉后接頭處及置管處皮膚情況，是否有發(fā)紅、感染、血跡、污漬及膠布印記等，輕輕用酒精一遍、絡(luò)合碘兩遍清潔置管處皮膚10×10cm，絡(luò)合碘三遍清潔外露導(dǎo)管，徹底清除血跡、污漬及膠布印記，膠布印記可用風油精去除，取得良好的效果，也清除了細菌繁殖的溫床。我們在對置管處換藥時，在常規(guī)護理方法基礎(chǔ)上，采用金霉素眼膏預(yù)防置管口感染及治療因3M膠布引起的局部皮膚過敏，取得良好的效果[5];如有置管處皮膚發(fā)紅、滲液等感染征象，也可以用百多邦軟膏局部用棉簽拭藥涂抹[6]。

（5）科室建立院感防控管理小組，形成院感科→護士長→院感兼職護士→責任護士督查管理機制，護士上下機時嚴格無菌技術(shù)操作，嚴格手衛(wèi)生。病房環(huán)境及物體表面消毒及透析液、透析用水、環(huán)境、物體表面的相關(guān)感染監(jiān)測根據(jù)SOP要求。在醫(yī)院感染中，30%的醫(yī)院感染是由于醫(yī)務(wù)人員洗手不徹底所致。徹底洗手可以減少50%的醫(yī)院感染率。所以，在進行留置導(dǎo)管、換藥和上機前，必須做到清潔消毒，佩戴消毒手套，并進行無菌性手術(shù)，以降低導(dǎo)管的感染幾率。有嚴密的隔離和滅菌系統(tǒng)。必須清理透析房，并打開窗戶，保持通風，時間控制在30min左右即可。病患的床單、被褥必須一人一次更換。保證透析室內(nèi)的通風。每天都要循環(huán)殺菌，對房間的環(huán)境進行凈化，每日2次。每天早晚使用酸化水消毒擦拭地面。對進入血液凈化中心的人員進行嚴格控制，減少無菌操作中人員走動。定期進行細菌培養(yǎng)及細菌檢測，手部細菌檢測數(shù)小于20cfu/m3;定期對透析室的空氣進行細菌培養(yǎng)及細菌檢測。

（6）營養(yǎng)不良是血透患者的常見并發(fā)癥，可增加患者的死亡率和住院率、增加感染風險。主要與營養(yǎng)攝入不足、丟失過多、蛋白質(zhì)分解代謝增加等有關(guān)。有報道，10%～70%（血透患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，這也是易于感染的原因之一[7]。責任護士要指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)，補充優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素、鐵劑等，增強機體抵抗力。必要時需要遵醫(yī)囑予以鼻飼、靜脈營養(yǎng)等。

（7）透析血流量維持200～300mL/min以上，如果血流量小于200mL/min，應(yīng)及時查找原因，遵醫(yī)囑使用尿激酶溶栓或更換導(dǎo)管。每次血透對導(dǎo)管功能進行評估。血栓與導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生有一定關(guān)系，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓的形成對降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染有重要意義[8]。

（8）勸導(dǎo)患者戒煙。越來越多的體內(nèi)和體外研究表明，吸煙會損傷血管內(nèi)皮[9]。從而促使血管發(fā)生炎癥。

（9）糖尿病腎病的患者積極治療，控制血糖。作為一種常見的病因，它導(dǎo)致了腎功能紊亂，并需進行血液透析。合并有糖尿病的血透病人，其本身抵抗力會降低，容易發(fā)生低蛋白血癥、嚴重貧血等。要充分了解病人的病情和基礎(chǔ)疾病，并與營養(yǎng)學家共同制訂合理的飲食和運動方案;建議病人在適當?shù)那闆r下服用一些藥品，控制好自己的血壓。血液透析病人的營養(yǎng)不良要進行適當?shù)娘嬍痴{(diào)整，必要時給予靜脈營養(yǎng)支持，嚴重貧血要經(jīng)常給病人補充新鮮的血液。

（10）強化護士教育與培訓。首先，要強化對護理人員的知識和技術(shù)的培養(yǎng)，讓她們意識到需要進行的護理介入，從而增強她們的自覺性和依從性。為了進一步加強護士專業(yè)知識、操作規(guī)范，促進總體護理質(zhì)量提升，需要加強護士無菌操作理念以及重視程度，保證導(dǎo)管的使用安全。

（11）加強患者健康教育。護理人員應(yīng)在插管之前，對患者進行相關(guān)的知識、注意事項、并發(fā)癥及預(yù)防;應(yīng)注重自身的健康，多進食富含蛋白的食品，積極鍛煉，做好自我保健，以提高戰(zhàn)勝疾病的自信心[10]。

（12）置管后感染風險評估。重新評價導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險性，包括導(dǎo)管材料、管腔數(shù)目、時間、位置、穿刺次數(shù)、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)等，并將風險評估報告給護理人員，并在護理人員的嚴密監(jiān)控下，以進行風險的診斷和處置。同時介紹感染的有關(guān)因子，幫助病人認識到感染的危險因子，并能主動的反應(yīng)出身體的各種不舒服的表現(xiàn)，從而減少感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

（13）置管后動態(tài)管理。建立專業(yè)的中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)護團隊，負責每日工作程序及相關(guān)對策。護理人員對醫(yī)院的感染狀況進行監(jiān)測，隨時跟蹤血液標本的變化，并對其進行動態(tài)的品質(zhì)監(jiān)測。平時要注意對穿刺點的皮膚進行全面的觀察，問診是否有觸痛、發(fā)熱等不適，同時要注意溫度的改變，并能及時發(fā)現(xiàn)并進行治療[12]。

1.3觀察指標

對比兩組患者的導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率以及滿意度。使用科室內(nèi)自制護理滿意度調(diào)查問卷，向患者進行調(diào)查，問卷包括基礎(chǔ)護理、健康宣教、溝通技巧以及?？谱o理四項，分為滿意、一般、不滿意三項，由患者填寫后回收整理分析。

1.4統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采用（x—±s）表示，以t檢驗;計數(shù)資料采用[n（%）]表示，以χ2檢驗。P<0.05即差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染、滿意度對比

對照組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染率19.44%，觀察組導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率0，明顯低于對照組（P<0.05）;對照組滿意度77.78%，觀察組滿意度94.74%，二者比較有顯著差異（P<0.05）。見表2。

3討論

終末期腎病患者腎功能低下，體內(nèi)毒素排出功能不全，如果不能接受腎移植治療，目前，血液透析仍然是治療腎臟疾病的重要手段。因此，要確保血液透析的正常進行，必須有一個好的血流通道。中心靜脈導(dǎo)管作為一種常用的血管途徑，其安全問題一直受到人們的關(guān)注。這種插管會造成深血管的損害，而且插管后很容易出現(xiàn)與導(dǎo)管相關(guān)性的感染，而且與插管的時間成正比。這種疾病不僅會使患者疼痛難忍，而且會對血液透析的療效造成一定的負面作用，使患者的病情惡化，提高患者的死亡率[13]。有文獻顯示，介入治療對血液透析患者的病死率有明顯影響。但在血液透析病人中，中心靜脈導(dǎo)管仍然是一種無法取代的治療手段，而且對病人的護理也有很高的需求。如何對中心靜脈導(dǎo)管的相關(guān)性感染進行有效的管理是目前亟待解決的問題。

本文通過對血透永久性中心靜脈導(dǎo)管患者常規(guī)護理和?？谱o理的對照研究，發(fā)現(xiàn)家庭式?？谱o理對患者發(fā)生導(dǎo)管感染的危險大大降低，本研究成功的驗證了家庭式專科性預(yù)防護理對長期中心靜脈導(dǎo)管患者的重要性。

于置管前、術(shù)后觀察中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的危險因子，并將其置于術(shù)后的風險情況進行統(tǒng)計，以便更具針對性地進行監(jiān)護，以幫助護士積極地察覺到異樣并及時處置。導(dǎo)管置入后實行動態(tài)品質(zhì)控制，護理人員負責對插管位置的皮膚狀況進行監(jiān)測，并注意是否有觸痛、發(fā)熱等情況，如有需要，可揭開紗布仔細檢查;通過對患者體溫、血培養(yǎng)的實時監(jiān)控，可以實時了解患者的身體狀況，并對其進行實時監(jiān)控。感染的防治是長期的，持續(xù)的，動態(tài)的。在此期間，應(yīng)注意選用頸部和鎖骨下的血管，并按規(guī)定的時間進行拔除。有關(guān)資料表明，導(dǎo)管放置位置是造成中心靜脈導(dǎo)管感染的重要因素，而導(dǎo)管內(nèi)插管與鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈比較，中心靜脈導(dǎo)管感染率較高，而導(dǎo)管放置的時機與其感染危險有顯著關(guān)系。有文獻報告認為，護理工作者對導(dǎo)管感染掌握程度低，護理積極性低，患者自我保護意識低是造成血液透析患者導(dǎo)管感染的主要因素[14-15]。所以，將導(dǎo)管相關(guān)的感染及其它合并癥的防治工作列入崗前訓練與評估，對改善護士工作質(zhì)量具有重要意義;對患者進行有前瞻性的衛(wèi)生保健，增強患者的自衛(wèi)意識。此外，針對病人的免疫功能低下，給予營養(yǎng)治療，提高病人的免疫功能;當有感染征兆時，預(yù)防性的使用抗生素可以提高病人的抗感染能力。說明實行家庭化專業(yè)的預(yù)防性護理，能有效地增強護士的主觀能動性，減少工作中的失誤，并減少患者發(fā)生導(dǎo)管感染幾率。

長期導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生因素包括，留置時間，局部因素如不透氣的敷料周圍，潮濕鼻腔會有金黃色葡萄球菌等因素，持久性導(dǎo)管的感染發(fā)生率比臨時導(dǎo)管高。這與管道的結(jié)構(gòu)和結(jié)構(gòu)有一定關(guān)系，臨時的管道材質(zhì)堅硬，使用舒適，放置管道與血管的入口處的間隔很小，細菌很容易進入血管而導(dǎo)致感染。此外，血液透析和封管操作中無菌意識的缺乏也是導(dǎo)致導(dǎo)管感染的重要原因。

有效的預(yù)防性護理策略是預(yù)防導(dǎo)管感染的關(guān)鍵。首先要加強患者的健康教育護理，積極與患者溝通，樹立正確的疾病觀念，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;其次要嚴格執(zhí)行透析室的管理制度，透析室每天都要進行紫外線消毒，禁止家屬進入。留置導(dǎo)管僅用于血液透析，不能用于輸液和輸血。操作人員嚴格執(zhí)行無菌操作原則，仔細清除患者導(dǎo)管口及周圍血痂滲出、滲出的血痂，用無菌敷料覆蓋固定，保持導(dǎo)管通暢，防止血栓形成[16-17];護士長和組長每日巡查管道護理情況，使患者和責任護士對導(dǎo)管護理管理有規(guī)范、高質(zhì)量的護理和正確認識。最后，護士發(fā)現(xiàn)感染癥狀后應(yīng)立即向醫(yī)生報告，按醫(yī)囑進行導(dǎo)管液培養(yǎng)、血常規(guī)檢查及治療。

綜上所述，預(yù)防性?？谱o理能有效降低血液透析患者發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管的感染率，提高患者滿意度。