MDT模式下CBL聯(lián)合PBL教學(xué)在惡性血液病中的應(yīng)用

鄭永青 王瑞芳 趙海濤 孫明東

【摘要】目的：評(píng)價(jià)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診（MDT）模式下案例教學(xué)法（CBL）聯(lián)合問(wèn)題式學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)在惡性血液病中的應(yīng)用效果。方法：本院血液科住培醫(yī)師取樣58例，輪轉(zhuǎn)時(shí)間2019年8月至2021年8月，抽簽分組，分別實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)模式（n =29，對(duì)照組）和MDT模式下CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法（n =29，試驗(yàn)組），比較住培醫(yī)師滿意度評(píng)分和考核成績(jī)。結(jié)果：教學(xué)實(shí)施后，試驗(yàn)組住培醫(yī)師對(duì)教學(xué)模式加深輪轉(zhuǎn)滿意度（4.19±0.46）分，信息獲取能力（4.37±0.46）分，自學(xué)能力（4.01±0.69）分，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣（3.95±0.68）分，比對(duì)照組高，對(duì)比考核成績(jī)，試驗(yàn)組病歷書寫（12.20±2.05）分，回答問(wèn)題（11.58±1.54）分，輔助檢查判斷（13.26±1.80）分，病史詢問(wèn)（12.79±1.82）分，理論成績(jī)（91.27±6.80）分，比對(duì)照組高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：在惡性血液病帶教中，MDT模式下CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式可提升住培醫(yī)師滿意度、考核成績(jī)，值得借鑒。

【關(guān)鍵詞】惡性血液病; PBL教學(xué);MDT模式

【中圖分類號(hào)】G424.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）15-0151-04

惡性血液病主要包括惡性淋巴瘤、各類白血病以及多發(fā)性骨髓瘤等[1]，患病原因主要與接觸X 線輻射以及化學(xué)物質(zhì)等環(huán)境因素相關(guān)，另外，還有遺傳因素參與其中。其中，惡性淋巴瘤一般以肝脾腫大、無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)，并且還可伴發(fā)瘙癢、消瘦、盜汗、發(fā)熱等全身癥狀，全身各組織器官均可受累，根據(jù)瘤細(xì)胞分為霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤兩類[2]，為目前排第一位的惡性血液病。急性白血病則具有異質(zhì)性高、惡性度高、死亡率高、發(fā)病率高的“四高”特點(diǎn)，是我國(guó)十大高發(fā)惡性腫瘤之一，而醫(yī)師團(tuán)隊(duì)意識(shí)、臨床思維、理論知識(shí)水平將直接影響其臨床工作效率，因此，需通過(guò)住培醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)則來(lái)開(kāi)拓住培醫(yī)生創(chuàng)新思維，錘煉其臨床執(zhí)業(yè)素養(yǎng)，如今，醫(yī)學(xué)教育不再局限于傳統(tǒng)模式，開(kāi)始注重培養(yǎng)受教者的醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力和獨(dú)立思考能力，臨床研究認(rèn)為[3-5]，多學(xué)科教學(xué)模式下（MDT）聯(lián)合實(shí)施案例教學(xué)法（CBL）、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）即可取得更優(yōu)教學(xué)成果，提升住培醫(yī)師滿意度。本次研究結(jié)合2019年8月至2021年8月的58例本院血液科住培醫(yī)師資料，主要觀察分析了MDT 模式下CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2019年08月至2021年08月本院血液科住培醫(yī)師58例，抽簽分組，分別實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)模式（ n =29，對(duì)照組）和 MDT 模式下 CBL 聯(lián)合 PBL 教學(xué)法（ n =29，試驗(yàn)組）。對(duì)照組中男15例（51.72%），女性14例（48.28%），年齡26～44（32.15±2.47）歲;試驗(yàn)組中男16（55.17%），女13（44.82%），年齡26～44（32.40±2.39）歲，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：資料完整;自愿參與研究，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出者;資料不全。

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)法，根據(jù)教學(xué)大綱講解惡性血液病相關(guān)理論知識(shí)，選擇合適病例實(shí)施教學(xué)查房，指導(dǎo)住培醫(yī)師對(duì)患者病情進(jìn)行分析，制定治療方案，在帶教教師帶領(lǐng)下，做好查房筆記，進(jìn)行實(shí)操、理論考核。

試驗(yàn)組則在 MDT 模式下聯(lián)用 CBL 和 PBL 教學(xué)法：成立血液內(nèi)科 MDT 教研小組：由血液科、骨科、胸外科、腎內(nèi)科、腫瘤科、心內(nèi)科、消化科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、病理科、影像科、核醫(yī)學(xué)科12個(gè)科室的主治醫(yī)師以上職稱教師組成。血液內(nèi)科 MDT 教研小組負(fù)責(zé) MDT 教學(xué)病例的收集、整理，并組織專家審核和篩選，以及指導(dǎo)住培生收集病例臨床資料，總結(jié)病史特點(diǎn)，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，制作幻燈片，臨床參加 MDT 討論或模擬 MDT，將案例教學(xué)法（CBL）和以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）融入到 MDT 教學(xué)工作中：（1）課前準(zhǔn)備。授課教師首先需要將住培醫(yī)師分為若干小組，每組設(shè)定1名小組長(zhǎng)，隨后進(jìn)行模擬團(tuán)隊(duì)管理，余下成員進(jìn)行分角色設(shè)定（包括內(nèi)鏡室、普外科、消化內(nèi)科、檢驗(yàn)科、病理科、放療科、影像科、腫瘤科、血液實(shí)驗(yàn)室、血液科醫(yī)師、患者及家屬），選取真實(shí)的臨床病例，鼓勵(lì)住培醫(yī)師提出有關(guān)病例，培養(yǎng)其臨床思維能力。（2）MDT 授課。結(jié)合放射生物學(xué)、放射物理學(xué)、內(nèi)鏡室、普外科、消化內(nèi)科、檢驗(yàn)科、病理科、放療科、影像科、腫瘤科、血液實(shí)驗(yàn)室、血液科等多個(gè)專業(yè)成立教學(xué)課堂組：①由主任醫(yī)師講解惡性血液病治療進(jìn)展，進(jìn)行授課，對(duì)惡性血液病規(guī)范治療、發(fā)病特點(diǎn)及最新研究進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)的講解。②由醫(yī)院血液實(shí)驗(yàn)室醫(yī)師講解惡性血液病的確診手段，例如，流式細(xì)胞術(shù)在惡性血液病診斷中有重要應(yīng)用價(jià)值，可以作為組化檢查、病理檢查的有力補(bǔ)充。③由放療科醫(yī)師針對(duì)病例講解有關(guān)的放療專業(yè)知識(shí)。④病理學(xué)方面：病理學(xué)教師在教學(xué)過(guò)程中需要從微觀層面為住培醫(yī)師講述血液腫瘤的分子生物學(xué)標(biāo)記及病理分級(jí)知識(shí)。⑤影像科方面：影像科教師需為住培醫(yī)師從宏觀層面講解惡性血液病典型的好發(fā)部位及影像學(xué)表現(xiàn)。（3）分組學(xué)習(xí)。授課教師將預(yù)先備好需要集中討論的問(wèn)題及相關(guān)臨床病例資料發(fā)放給小組長(zhǎng)，主要包括預(yù)后評(píng)估、治療原則、診斷與鑒別、分子機(jī)制、病因等有關(guān)問(wèn)題，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)給組內(nèi)的成員分配任務(wù)，在業(yè)余時(shí)間查閱資料尋找問(wèn)題答案并進(jìn)行匯總，將其制作為 PPT，與組內(nèi)成員相互交流。（4）角色匯演。找出合適的惡性血液病病例資料，組織各組成員參與分角色匯演活動(dòng)，由住培醫(yī)師對(duì)該病例的醫(yī)療就診流程進(jìn)行一段完整的模擬表演，充分展示其醫(yī)患溝通技巧、MDT 討論、病例書寫、體格檢查、病史采集的能力狀況。（5）總結(jié)匯報(bào)。各組對(duì)制作好的 PPT 進(jìn)行匯總，同時(shí)由組長(zhǎng)利用 PPT展示組內(nèi)學(xué)習(xí)成果，帶教者客觀點(diǎn)評(píng)每組匯報(bào)成果，分別指出存在的不足與優(yōu)點(diǎn)，并結(jié)合實(shí)際案例及理論知識(shí)來(lái)認(rèn)真解答爭(zhēng)議較大的疑難問(wèn)題。（6）教學(xué)評(píng)估。MDT 教研小組的帶教教師梳理基礎(chǔ)知識(shí)，總結(jié)內(nèi)、外、影像、病理多學(xué)科的意見(jiàn)，對(duì)每名住培生參與 MDT 討論時(shí)的表現(xiàn)及所做的前期準(zhǔn)備進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。由血液科副高以上指導(dǎo)教師召集召開(kāi) MDT 團(tuán)隊(duì)固定成員的討論會(huì)，針對(duì)討論的病例從各自的學(xué)科特點(diǎn)提出看法，形成 MDT 團(tuán)隊(duì)共同決議并對(duì)規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行學(xué)習(xí)指導(dǎo)。參與討論的規(guī)培醫(yī)生負(fù)責(zé)記錄討論過(guò)程及最后決議，以達(dá)到提高對(duì)疾病的整體認(rèn)識(shí)。教學(xué)周期結(jié)束后，需要對(duì)所有學(xué)員進(jìn)行考核，具體包括病歷書寫、回答問(wèn)題、輔助檢查判斷、體格檢查、病史詢問(wèn)、理論知識(shí)等考核內(nèi)容，理論知識(shí)主要涉及到論述、簡(jiǎn)答、選擇等題型，對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組接受的考核制度一致，閱卷教師、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和考試內(nèi)容保持一致。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）住培醫(yī)師滿意度：?jiǎn)柧碚{(diào)查住培醫(yī)師滿意度，

包括加深課堂理解、臨床實(shí)踐能力、信息獲取能力、綜合分析能力、自學(xué)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣等評(píng)估指標(biāo)，采用5分制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，①1分表示不贊同;②2分表示不太贊同;③3分表示一般贊同;④4分表示比較贊同;⑤5分表示非常贊同。（2）考核成績(jī)：包括病歷書寫、回答問(wèn)題、輔助檢查判斷、體格檢查、病史詢問(wèn)、理論成績(jī)等測(cè)評(píng)指標(biāo)，分值越高表示教學(xué)效果越優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)用 SPSS 28.0進(jìn)行處理。計(jì)量資料用（x（—）± s ）表示，行 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[ n （%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以 P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住培醫(yī)師滿意度

教學(xué)實(shí)施后，試驗(yàn)組住培醫(yī)師對(duì)教學(xué)模式加深課堂理解、信息獲取能力、自學(xué)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣的滿意度明顯比對(duì)照組高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 考核成績(jī)

教學(xué)實(shí)施后，試驗(yàn)組病歷書寫、回答問(wèn)題、輔助檢查判斷、病史詢問(wèn)及理論成績(jī)皆比對(duì)照組高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而兩組體格檢查成績(jī)相近，對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

血液系統(tǒng)惡性腫瘤可包括多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤和白血病等[6]，在過(guò)去30年內(nèi)，隨著靶向治療、放療、化療技術(shù)的進(jìn)步，惡性血液病患者生存率總體提升，但由于涉及到放射生物學(xué)、放射物理學(xué)、內(nèi)鏡室、普外科、消化內(nèi)科、檢驗(yàn)科、病理科、放療科、影像科、腫瘤科、血液實(shí)驗(yàn)室、血液科等多個(gè)學(xué)科，對(duì)臨床醫(yī)師專業(yè)水往往有著更高要求，對(duì)于住培醫(yī)師而言[7]，傳統(tǒng)教學(xué)枯燥乏味，往往難以有效錘煉其臨床執(zhí)業(yè)素養(yǎng)，所取教學(xué)效果欠佳，對(duì)于此，臨床研究指出，MDT 模式下 CBL 聯(lián)合 PBL 教學(xué)可有效提升住培醫(yī)師考核成績(jī)，具有理想應(yīng)用效果[8]。

本次研究顯示：教學(xué)模式實(shí)施后，試驗(yàn)組住培醫(yī)師對(duì)教學(xué)模式加深課堂理解、信息獲取能力、自學(xué)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣的滿意度明顯比對(duì)照組高，同時(shí)，試驗(yàn)組病歷書寫、回答問(wèn)題、輔助檢查判斷、病史詢問(wèn)及理論成績(jī)皆比對(duì)照組高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明其教學(xué)質(zhì)量更優(yōu)，推測(cè)原因：惡性血液病起源于淋巴造血系統(tǒng)，治療難度較高，常用治療方式有免疫治療、靶向治療、化學(xué)治療等，其中，免疫治療有小分子抑制劑、細(xì)胞治療、腫瘤疫苗、靶向治療抗體、免疫檢查點(diǎn)抑制劑等，主要是通過(guò)重啟并維持免疫循環(huán)來(lái)控制、清除腫瘤，靶向治療通過(guò)設(shè)計(jì)抑制癌蛋白和癌基因的化學(xué)藥物將腫瘤細(xì)胞殺死。在治療過(guò)程中，由于涉及普外科、消化內(nèi)科、檢驗(yàn)科、病理科、放療科、影像科、腫瘤科、血液實(shí)驗(yàn)室、血液科等眾多學(xué)科[9-10]，往往會(huì)以多學(xué)科會(huì)診的方式確定最終治療方案，而住培醫(yī)師在傳統(tǒng)教學(xué)模式下學(xué)習(xí)效率并不高，難以有效培養(yǎng)其醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力和獨(dú)立思考能力，因此，我們需及時(shí)轉(zhuǎn)變教學(xué)理念，積極更新優(yōu)化教學(xué)模式。其中， CBL 的核心就是由授課者選出典型案例，指導(dǎo)住培醫(yī)師討論學(xué)習(xí)，是以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，起源于美國(guó)，帶教者需提供案例資料和臨床情境，引導(dǎo)住培醫(yī)師積極思考問(wèn)題并主動(dòng)參與學(xué)習(xí)活動(dòng)，通過(guò)小組討論、分組學(xué)習(xí)、角色匯演的方式強(qiáng)化知識(shí)點(diǎn)的記憶，并運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決問(wèn)題，其突出特點(diǎn)是將臨床實(shí)踐與理論知識(shí)有機(jī)結(jié)合，并在此過(guò)程中重點(diǎn)培養(yǎng)住培醫(yī)師邏輯思維、組織能力和團(tuán)隊(duì)意識(shí)，使其積極獲取知識(shí)，形成臨床思維模式。PBL 教學(xué)法是以受教者為中心，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，最早在20世紀(jì)50年代由美國(guó)學(xué)者杰羅姆·布魯納提出，而在血液腫瘤臨床教學(xué)中，應(yīng)用 PBL 教學(xué)法可使住培醫(yī)師帶著問(wèn)題參與學(xué)習(xí)活動(dòng)，通過(guò)建立假設(shè)、總結(jié)歸納、論證自學(xué)、課后自學(xué)、小組討論等步驟，住培醫(yī)師探究思維和創(chuàng)新意識(shí)即可被有效激發(fā)，不僅如此，還可吸引住培醫(yī)師通過(guò)自我導(dǎo)向式學(xué)習(xí)更深層次的探究問(wèn)題，有效培養(yǎng)其自主探究能力、團(tuán)隊(duì)合作能力和終身學(xué)習(xí)能力。與此同時(shí)，PBL 教學(xué)法遵循建構(gòu)主義教學(xué)原則，通過(guò)引導(dǎo)住培醫(yī)師動(dòng)吸取知識(shí)、構(gòu)建知識(shí)體系、分析和推理問(wèn)題來(lái)使其掌握更高效率的學(xué)習(xí)方法，并有效提升其綜合能力和理論水平?？傮w來(lái)看，相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式，MDT 模式下 CBL 聯(lián)合 PBL血液腫瘤教學(xué)具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：首先，可使住培醫(yī)師集中注意力，教學(xué)中，由帶教者組織住培醫(yī)師進(jìn)行相互詢問(wèn)、集中討論、代表發(fā)言、總結(jié)歸納等學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)，可有效集中其學(xué)習(xí)注意力，調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)興趣，提升其滿意度。其次，有助于培養(yǎng)住培醫(yī)師的信息獲取能力、自學(xué)能力、醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、創(chuàng)新能力和獨(dú)立思考能力，依據(jù)教學(xué)目標(biāo)、病例資料提出引導(dǎo)性問(wèn)題后，由受教者通過(guò)發(fā)表自己見(jiàn)解、探討他人看法，不僅能提升其溝通表達(dá)能力，還可對(duì)其團(tuán)隊(duì)協(xié)作、獨(dú)立思考能力起到有效鍛煉效果。

綜上所述，在惡性血液病帶教中，MDT 模式下 CBL 聯(lián)合 PBL 教學(xué)模式可提升住培醫(yī)師滿意度、考核成績(jī)，值得借鑒。

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（收稿日期：2021-12-24）