肛管直腸損傷的診斷和治療探討

劉曉巍

摘要：目的 探討肛管直腸損傷的診斷方法及治療措施。方法 選取2016年1月～2021年1月我院肛管直腸損傷患者50例，全部接受肛門指診和相關輔助檢查，確診后給予針對性的手術治療，分析治療效果。結果 47例患者接受肛門指診，其中41例呈陽性，有腸道缺損與指套帶血現象;6例患者接受直腸鏡檢查，全部呈陽性。28例接受B超檢查，6例患者盆腔腹膜后方有血腫現象，16例伴有腹腔積液。20例接受腹部X線片診斷，其中8例伴有氣腹征。手術治療后，有1例因術中失血過多休克死亡，剩余49例患者則全部康復出院，16例（32.00%）患者出現了并發(fā)癥?；颊咧委熀蟮腣AS評分、白細胞計數、中性粒細胞水平均明顯降低（P<0.05）。結論 及早確診肛管直腸損傷對患者的治療有促進作用，降低感染風險，提高患者治療成功率。

關鍵詞：肛管直腸損傷;診斷;治療;治愈率;并發(fā)癥

肛管直腸生長于消化道末段，和盆腔骶前凹處相鄰，此部位特殊，出現損傷的概率也較低，在所有的腹部外傷患者中僅占有1%左右的發(fā)生率。一旦出現損傷現象，易引發(fā)一系列的感染現象，對患者的健康造成嚴重的負面影響。因此，必須重視對肛管直腸損傷的診斷和治療，在確診后及時進行對癥干預，降低疾病危害。本研究將對我院的50例肛管直腸損傷患者進行深入研究，分析其診斷和治療效果?，F總結如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2021年1月我院肛管直腸損傷患者50例，其中男性29例，女性21例;年齡20～80歲，平均（35.65±4.20）歲。其他資料見表1。

納入標準：（1）患者了解本研究，并簽字同意;（2）符合相關診斷開展的指征;（3）患者精神可，言語正常，能有效對話。

排除標準：（1）伴癌變征兆的患者;（2）凝血障礙的患者;（3）在特殊階段的患者（如妊娠和哺乳期）;（4）精神障礙，意識混亂，無法有效對話的患者。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法

結合患者的病情進行對應的肛門指診和相關的輔助檢查。進行肛門指診時保持動作輕柔，囑患者收緊肛門，以便有效了解肛管括約肌是否存在斷裂。47例接受肛門指診，其中41例呈陽性，有腸道缺損與指套帶血現象;6例接受直腸鏡檢查，全部呈陽性;28例接受B超檢查，6例盆腔腹膜后方有血腫現象，16例伴有腹腔積液;20例腹部X線片診斷，其中8例伴有氣腹征。

1.2.2 治療方法

所有患者診斷后，均給予手術方案治療，15例患者行單純修補手術，配合局部引流操作，具體包括3例肛管，3例腹膜內段，9例腹膜外。29例患者接受肛管、直腸修補手術，配合乙狀結腸造口操作，其中4例患者還開展了肛門括約肌修復手術。6例患者接受的單純糞便轉流操作，配合清創(chuàng)引流。

所有的患者在手術過程中，均開展直腸沖洗操作，沖洗藥物選擇加慶大霉素（16萬U）與甲硝唑（200 ml）進行，針對合并傷患者，進行對應干預和處置。

1.3 觀察指標

（1）觀察患者術后恢復情況：包括治愈人數、并發(fā)癥人數、并發(fā)癥類型等。

（2）觀察患者治療前后的疼痛感。借助VAS量表測試獲得，分值0～10分，分數越高，疼痛感越強。測試時間分別與術前、術后1個月各測一次。

（3）觀察患者治療前后的血常規(guī)指標。包括白細胞計數、中性粒細胞兩項指標。治療前和出院前分別測試一次。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據應用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0處理，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 患者術后情況及并發(fā)癥

1例因術中失血過多休克死亡，49例全部康復出院。手術后并發(fā)癥發(fā)生率為32.00%（16/50）。見表2。

2.2 患者治療前后的疼痛感

治療后患者VAS評分均明顯下降，術后24 h、術后3 d、術后1個月的分數與治療前均存在顯著差異（P<0.05）。見表3。

2.3 患者治療前后的血常規(guī)指標

治療后患者白細胞計數、中性粒細胞均低于治療前（P<0.05）。見表4。

3討論

3.1 肛管直腸損傷的臨床特點

肛管直腸損傷的原因較為復雜，與機械性損傷、物理損傷、火器損傷、醫(yī)源性損傷等均存在緊密聯系。按照損傷情況進行分類，可分為開放性、閉合性兩種。開放性損傷一般因銳器刺傷所致，肛管直腸位置和鄰近組織受到損壞，嚴重時還會累及尿道、膀胱、陰道等多個部分。閉合性損傷則主要損傷機體腹部的直腸，患者多合并有腹內的臟器損傷和骨盆骨折現象。

肛管直腸損傷臨床常見有肛門出血和排便出血癥狀，在損傷后的短期內便會有所表現。腹膜內部的直腸損傷患者，在初期階段并無明顯的癥狀表現，和其他臟器損傷有著對應相似之處，故在接受治療前，存在較高的誤診和漏診概率，診斷的難度高。本研究有1例患者出現了誤診現象，在損傷后的72 h內才發(fā)現，故第3日才手術，術中便出現了失血休克現象，手術失敗而死亡。肛管直腸損傷患者常合并有其他的損傷。術后有較多的并發(fā)癥。

3.2 診斷

①下腹、骶尾、會陰、與肛門較近的臀部，檢查其部位是否存在外傷史。②患者有無肛門出血和排便出血現象，有無肛門墜脹反應，若有則需警惕直腸中段損傷。③肛門有尿液溢出，引導有糞便溢出。④若患者有腹膜刺激癥，經穿刺可見糞性液體，或涂片有膿球，則需警惕腹內段直腸損傷。⑤直腸指診與鏡檢。指診的臨床價值較高，在直腸有損傷的情況下，若指診時見指套中有血漬，或能捫及損傷部位，感知其有破口或肛門括約肌受損時，則提示存在病變損傷。如果檢查結果呈現陰性，但高度疑似直腸損傷，即可進一步接受直腸鏡檢查，以便更加清楚病變的位置、大小與深度等。⑥輔助檢查。通過X線，若發(fā)現有膈下游離氣體，直腸中有異物表現，盆骨CT、X線檢查有骨折端往膀胱、直腸傾刺，或B超見腹腔有積液，盆腔腹膜有血腫現象時，經需警惕直腸損傷。

3.3 治療

3.3.1 腹膜內段直腸損傷的治療

針對損傷程度小，腹腔輕微污染，損傷時間低于6 h的患者，則需開展一期的清創(chuàng)、修補和沖洗、引流操作，無須轉流糞便。若病情較為嚴重，腸管裂傷周徑長，腹腔污染嚴重、骨折或老年患者、休克患者時，則考慮轉流操作。若患者的直腸損傷極為嚴重，還需對近端的乙狀結腸進行造口處理，遠端則開展直腸封閉術。本研究的4例患者僅接受了一期修補，沒有進行結腸造口，結果1例術后有腸瘺現象發(fā)生，但引流后便康復;另外1例，因手術時間的耽誤，術中大出血休克而死。

3.3.2 腹膜返折下直腸損傷的治療

當直腸損傷的破口較小，位置偏低，且污染較輕，時間短時，主張一期清創(chuàng)、修補和骶前間隙引流操作。對于骨盆骨折、修補效果不理想或修補難度較大、鄰近組織損傷者，則需及時行清創(chuàng)處理，并修補損傷部位，轉流并引流，再以慶大霉素、甲硝唑、生理鹽水沖洗等進行造口腸管段的清洗。本研究中的所有患者均在常規(guī)造口后進行了沖洗和引流，取得了良好效果。目前，針對直腸中段破損的修補與否還在持續(xù)研究，尚未形成統(tǒng)一標準。

3.3.3 肛管損傷的治療

面對肛管損傷較小的患者，進行單純的清創(chuàng)修補術即可。如果患者合并有括約肌斷裂，利用可吸收線進行有效縫合，在骶前做好引流，能獲得良好的治療效果。如果患者的肛管損傷和括約肌損傷均較為嚴重，則可將腹部和會陰的手術相結合，并對乙狀結腸進行造口處理，常規(guī)沖洗遠端腸管和引流。針對括約肌損傷極為嚴重的患者，還需在清創(chuàng)后進行局部的引流操作，當創(chuàng)口痊愈后，再繼續(xù)二期的修補手術。本研究中，6例患者存在肛門括約肌損傷現象，在一期修復后便獲得滿意效果，且能正常排便。

3.3.4 肛管直腸損傷的術后處理

①強化基礎的抗感染治療。感染是肛管直腸損傷最易出現的并發(fā)癥。因此，手術前后，均需及時使用相關抗生素藥物進行抗菌和抗感染。文研究實施的二聯抗生素抗感染，達到了良好的效果。②保持機體環(huán)境平衡，做好營養(yǎng)補充。及時調整機體的水電紊亂和酸堿失衡現象，并通過腸內、腸外的方式進行營養(yǎng)支持。③擴肛與括約肌訓練。手術后，需定期進行擴肛訓練，以免發(fā)生肛門狹窄現象，并注意進行提肛練習，促進肛周功能的恢復。

參考文獻

[1] 高蕾，孫世昌，武明娟.肛管直腸惡性黑色素瘤免疫檢查點抑制劑治療一例[J].實用腫瘤雜志，2021，36（2）：177-180.