70例新型冠狀病毒肺炎危重癥型臨床診療分析

郭林 袁小亮 陳懿建 徐化強(qiáng) 劉子由

【關(guān)鍵詞】新冠肺炎;危重型;呼吸衰竭;急性呼吸窘迫綜合征;病死率

【中圖分類號(hào)】R563.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2026-5328（2022）03--02

2019年12月以來，湖北省武漢市暴發(fā)了不明原因肺炎，之后檢測出是一種新型冠狀病毒導(dǎo)致，將其命名為新型冠狀病毒肺炎或2019冠狀病毒肺炎（COVID-19），疫情傳播迅速在全國蔓延。國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制發(fā)布會(huì)2月8日新聞發(fā)言人發(fā)布關(guān)于新冠病毒感染的肺炎命名的通知：新型冠狀病毒感染的肺炎統(tǒng)一稱謂為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱“新冠肺炎”，英文名為“Novel coronavirus pneumonia”，簡稱為“NCP”。新冠肺炎是由新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染引起的一種急性呼吸道傳染病，有關(guān)COVID-19的基礎(chǔ)、臨床及流行病學(xué)等相關(guān)研究不斷出現(xiàn)[1-3]，COVID-19的中間宿主、發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)等沒有十分明確，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽為主，新型冠狀病毒肺炎危重癥型可導(dǎo)致呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。正當(dāng)中國新冠肺炎疫情已經(jīng)控制之時(shí)，世界各國新冠肺炎疫情爆發(fā)，截止2020年3月29日累計(jì)確診597642，累計(jì)死亡28728，其發(fā)源地仍有待考證。雖然目前新冠肺炎治療沒有特效治療藥物，但是中國各醫(yī)院治療的經(jīng)驗(yàn)，對各種藥物治療效果評價(jià)仍有可取之處。希望通過該回顧性臨床研究總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為臨床一線醫(yī)師提供參考，世界各國能戰(zhàn)勝疫情。本研究系統(tǒng)回顧了湖北省隨州市中心醫(yī)院收治確診的危重型新冠肺炎70例，分析其臨床治療轉(zhuǎn)歸和死亡因素。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2020年1月17日至2020年3月17日在湖北省隨州市中心醫(yī)院ICU收治的成人新型冠狀病毒肺炎危重型70例患者，診斷符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）流行病學(xué)史。發(fā)病前14d內(nèi)來自武漢或有新型冠狀病毒肺炎確診病例的地區(qū)旅居史;與新型冠狀病毒肺炎患者有密切接觸史;有聚集性發(fā)病。（2）臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、腹瀉;具有肺炎影像學(xué)特征;發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。（3）咽拭子標(biāo)本SARS-CoV-2核酸檢測陽性。符合（1）中的任何1條，（2）中的任何2條同時(shí)滿足（3）的患者。（1）普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。（2）重型：符合下列任何1條：呼吸窘迫，RR≥30次/min;靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%;動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。（3）危重型：符合以下情況之一：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣;②出現(xiàn)休克;③合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：非新型冠狀病毒肺炎患者;咽拭子標(biāo)本SARS-CoV-2核酸檢測陰性;臨床資料不完整;排除18歲非成人。

1.2方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)室檢查

所有危重患者入住ICU前，在隨州中心醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎收治普通科室或各新型冠狀病毒肺炎地點(diǎn)收治醫(yī)院進(jìn)行血常規(guī)、SARS-CoV-2核酸、胸部CT檢查，進(jìn)行肝功能、心肌酶譜、血?dú)夥治?、降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等檢測。入住ICU危重癥患者根據(jù)病情查血常規(guī)、肝功能、血?dú)夥治?、乳酸、電解質(zhì)、腎功能、心肌酶譜、凝血四項(xiàng)、尿常規(guī)、胸片（CR）或CT。

1.2.2臨床資料收集

入院后詳細(xì)了解、詢問患者或家屬患者發(fā)病史，發(fā)病時(shí)間、癥狀，有無基礎(chǔ)疾病，是否有疫區(qū)旅居史或有無COVID-19患者密切接觸史，咽拭子標(biāo)本SARS-CoV-2核酸檢測時(shí)間。每日監(jiān)測患者心率、呼吸、血壓、脈搏、體溫，收集治療前后血常規(guī)、肝功能、血?dú)夥治?、乳酸、電解質(zhì)、腎功能、心肌酶譜、凝血四項(xiàng)、尿常規(guī)、胸片（CR）或CT。

1.2.3治療

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，評估患者每天病情變化，檢查化驗(yàn)結(jié)果，采取相應(yīng)的治療措施。給予抗病毒治、化痰、一般營養(yǎng)支持治療;根據(jù)患者PCT、白細(xì)胞、體溫、痰液情況決定是否使用抗生素，根據(jù)患者呼吸頻率、心率、血?dú)夥治?、末梢血氧飽和度等情況決定是否氣管插管接通氣呼吸機(jī)及俯臥位通氣;依據(jù)尿量、腎功能是否行連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）治療;有中醫(yī)科醫(yī)師根據(jù)患者病情輔予清熱解毒、祛濕宣肺化痰、瀉肺敗毒等中藥治療[6]。

1.2.4療效評估標(biāo)準(zhǔn)

達(dá)到轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)，呼吸窘迫緩解，RR≤30次/min;靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≥93%;動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≥200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）;CR/CT炎癥滲出進(jìn)展/好轉(zhuǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為滲出影增加/減少10%以上;血壓：160-90/60-90mmHg，無血管活性藥物或量小，心率：50-100次/分，電解質(zhì)正常。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

收集的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)計(jì)量資料以x±s表示，計(jì)數(shù)資料以%表示。

2結(jié)果

2.1一般資料

共納入70例，年齡25～90（61.92±12.3）歲，詳見表3;男38例，女32例;既往有高血壓22例，冠心病4例，2型糖尿病10例，慢性支氣管炎4例，腦梗死4例，腎功能不全9例，合并兩個(gè)疾病以上38例，見表1。

2.4預(yù)后轉(zhuǎn)歸

本研究70例新型冠狀病毒肺炎危重癥患者，死亡38例，其中男20例，女18例，病死率54.29%;轉(zhuǎn)出ICU32例，男18例，女14例，好轉(zhuǎn)率45.71%;發(fā)病率男性病人比女性病人多，見表1。24小時(shí)死亡7例，48小時(shí)死亡5例，大于48小時(shí) 26例。入住ICU時(shí)間最短2小時(shí)，最長20天，平均入住ICU7.02天，詳見表2。70例中在面罩吸氧無效需要?dú)夤懿骞芎粑鼨C(jī)輔助治療59例，轉(zhuǎn)出ICU21例，好轉(zhuǎn)率35.59%;僅僅用面罩吸氧治療11例，轉(zhuǎn)出ICU占15.71%;需要用血管活性藥物去甲腎上腺素或多巴胺65例，轉(zhuǎn)出ICU27占41.53%;行CRRT治療9例，轉(zhuǎn)出ICU3例，占33.33%;間充質(zhì)干細(xì)胞治療7例，轉(zhuǎn)出ICU3例，占42.86%;康復(fù)者血漿治療9例，轉(zhuǎn)出ICU4例占44.44%;靜脈用免疫球蛋白70例，轉(zhuǎn)出ICU32例，占45.71%;甲潑尼龍70例，轉(zhuǎn)出ICU32例，占45.71%;俯臥位通氣4例，轉(zhuǎn)出1例，占24%。

3討論

新型冠狀病毒肺炎的致病源SARS-CoV-2病毒，經(jīng)測序發(fā)現(xiàn)其基因組序列也與型冠狀病毒譜匹配。冠狀病毒是在自然界中廣泛存在的一類有囊膜、單股正鏈RNA病毒，是已知RNA病毒中基因組最大的，分為4個(gè)亞型。已經(jīng)發(fā)生急性傳染病致病的病毒：嚴(yán)重急性呼吸綜合征病毒（SARS-CoV）以及中東呼吸綜合征翹狀病毒（MERS-CoV）均屬于型冠狀病毒。2019新冠肺炎的致病源SARS-CoV-2病毒經(jīng)測序發(fā)現(xiàn)其基因組序列也與型冠狀病毒譜匹配，但與以上兩種病毒同源性均不足但與以上兩種病毒同源性均不足90%[5]。新型冠狀病毒肺炎的病理表現(xiàn)：肺泡腔內(nèi)見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成;滲出細(xì)胞主要為單核和巨噬細(xì)胞，易見多核巨細(xì)胞。II型肺泡上皮細(xì)胞顯著增生，部分細(xì)胞脫落。II型肺泡上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞內(nèi)可見包涵體。肺泡隔血管充血、水腫，可見單核和淋巴細(xì)胞浸潤及血管內(nèi)透明血栓形成。肺組織灶性出血、壞死，可出現(xiàn)出血性梗死。部分肺泡腔滲出物機(jī)化和肺間質(zhì)纖維化[6]。急性呼吸窘迫綜合征的主要病理改變是肺廣泛性出血水腫和肺泡內(nèi)透明膜的形成，引起肺間質(zhì)和肺泡水腫，導(dǎo)致小氣道陷閉和肺泡萎陷不張。肺泡萎陷是肺泡通氣/血流比例失調(diào)的主要原因，參與通氣的肺泡明顯減少是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）最重要的病理生理特點(diǎn)之一[7]。新型冠狀病毒肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭，呼吸頻率加快，與其他感染導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）有相似的病理和臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)師基本按照急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）治療新型冠狀病毒肺炎危重型患者[8]。

本研究中，有7例入住ICU24小時(shí)死亡，5例48小時(shí)死亡，這12例死亡時(shí)間在2020年2月14日之前。當(dāng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員緊缺，ICU病房有許多非ICU?？漆t(yī)師。江西省援隨州醫(yī)療隊(duì)407醫(yī)務(wù)人員分三批在2月7日、2月11日、2月17日進(jìn)入各定點(diǎn)收治醫(yī)院，極大緩解醫(yī)務(wù)人員短缺問題，保證患者有效治療，降低新型冠狀病毒肺炎危重癥死亡率，從而降低隨州新型冠狀病毒肺炎病死率。武漢病死率5.09%，隨州病死率3.44%，湖北省病死率4.7%，意大利病死率11.03%，西班牙病死率8.61%（數(shù)據(jù)來源于丁香園網(wǎng)站截止日期2020年3月31日）。在重大公共衛(wèi)生事件中救治成功率低、死亡率高不僅僅是醫(yī)療一方面的問題，還與醫(yī)務(wù)人員、公共衛(wèi)生防治能力、國家策略等方面有很大關(guān)系。目前意大利、西班牙等國病死率居高不下也說明存此問題。

新型冠狀病毒肺炎目前沒有特效藥物治療，需要采取綜合治療措施提高治愈率、減少病死率，對于危重癥患者更是如此。所有患者給予甲強(qiáng)龍、靜脈用丙種球蛋白治療。出現(xiàn)血壓低，排除其他因素導(dǎo)致的低血壓，積極補(bǔ)液后給予去甲腎上腺素、多巴胺治療。腎功能不全達(dá)到CRRT治療指征是行CRRT治療，3個(gè)尿毒癥患者盡早、及時(shí)、主動(dòng)行CRRT治療，轉(zhuǎn)出普通病房，而其他病例出現(xiàn)無尿、血鉀高時(shí)行CRRT治療效果欠佳?？祻?fù)者血漿、間充質(zhì)干細(xì)胞治療應(yīng)該在早中期使用，如果出現(xiàn)嚴(yán)重肺損傷是使用效果差。本研究部分病例僅僅面罩吸氧無需有創(chuàng)呼吸機(jī)治療，是因?yàn)檫@些患者相對較輕，部分早期使用康復(fù)者血漿、間充質(zhì)干細(xì)胞治療，可能阻止了病情進(jìn)一步惡化，避免氣管插管。因?yàn)榭陀^因素部分病例出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧再氣管插管呼吸機(jī)治療。所以部分病例扔需要應(yīng)早期主動(dòng)插管，減少肺損傷，讓肺組織盡早獲得休息，延長患者生存期，降低病死率[11]。在其它因素導(dǎo)致的ARDS俯臥位通氣治療，有助痰液引流、改善通氣血流比可明顯改善預(yù)后。本研究俯臥位痰液好轉(zhuǎn)率25%，新型冠狀病毒肺炎痰液較少，而且俯臥位通氣需要較多護(hù)理人員，存在脫管、氣管導(dǎo)管打折、壓瘡等風(fēng)險(xiǎn)，因樣本量少不能反應(yīng)真實(shí)情況，俯臥位通氣是否可以改善整體預(yù)后、減少死亡率有待進(jìn)一步研究。針對新冠肺炎引起的ARDS患者采取俯臥位通氣是一次有益的嘗試，可有效改善患者氧合狀況。但在操作前，要做好鎮(zhèn)靜，保證操作過程中的絕對安全;俯臥位通氣治療期間，要密切觀察，評估患者局部受壓情況和意識(shí)狀態(tài)，防止壓力性損傷和其他意外事件的發(fā)生[9]。

因條件限制無有創(chuàng)呼吸機(jī)、無高流量吸氧機(jī)器、無體外膜肺氧合（ECMO）機(jī)器，物資缺乏，這些客觀條件限制是救治成功率低、病死率高的因素之一。

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎發(fā)病機(jī)制不明，目前無特效藥物治療，醫(yī)務(wù)人員、公共衛(wèi)生防治能力、國家策略影響病死率，高齡合并基礎(chǔ)疾病多、物資缺乏也是救治成功率低、病死率高的因素之一，在現(xiàn)有的條件下，采取綜合治療措施有助提高治愈率、減少病死率。

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項(xiàng)目基金：贛南醫(yī)學(xué)院科研課題，編號(hào)：201834