王華 竺奇凡 翁寧 郭艷香 曾佳麗 倪軍 童孟立

[摘要] 目的 應(yīng)用多頻生物電阻抗法（MBIA）評估健脾瀉濁方改善脾虛濕困型腹膜透析（PD）患者容量負(fù)荷的療效，探討多頻生物電阻抗法（MBIA）對PD患者容量超負(fù)荷的預(yù)警評估作用。 方法 選取2018年7月至2020年10月在杭州市中醫(yī)院行標(biāo)準(zhǔn)CAPD治療滿3個(gè)月以上脾虛濕困型患者58例，隨機(jī)分成兩組，其中對照組30例，予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療組28例，予基礎(chǔ)西醫(yī)治療+健脾瀉濁方中藥顆粒劑，給藥觀察12周，使用MBIA技術(shù)測量患者容量超負(fù)荷相關(guān)指標(biāo)浮腫指數(shù)（ECW/TBW）值，并檢測生化指標(biāo)，影像學(xué)參數(shù)等，比較兩組治療后療效，評估MBIA技術(shù)預(yù)警作用。 結(jié)果 治療組治療后浮腫指數(shù)（ECW/TBW）較治療前下降，對照組較前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組治療后左心室舒張末期內(nèi)徑（LVIDd）均值下降，對照組較前升高，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），心臟射血分?jǐn)?shù)（EF）、血磷、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清白蛋白治療組與對照組治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后較治療前浮腫指數(shù)（ECW/TBW）差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），LVIDd、EF、血磷、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 健脾瀉濁方能降低脾虛濕困型PD患者浮腫指數(shù)，改善容量負(fù)荷，生物電阻抗法能早期發(fā)現(xiàn)PD患者容量變化。

[關(guān)鍵詞] 生物電阻抗;健脾瀉濁方;脾虛濕困;容量負(fù)荷;腹膜透析

[中圖分類號] R495.5;R255.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）11-0151-05

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of Jianpi Xiezhuo Recipe in improving volume load in peritoneal dialysis （PD） patients with splenasthenic hygrosis by multi-frequency bioimpedance assay （MBIA）， and to explore the early warning and evaluation effect of multi-frequency bioimpedance assay （MBIA） on volume overload in PD patients. Methods From July 2018 to October 2020， a total of 58 patients with splenasthenic hygrosis who had been treated with standard CAPD for more than 3 months in Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine were randomly divided into two groups. The control group（n=30） was treated with basic western medicine. The treatment group（n=28） was treated with basic western medicine+ Chinese medicine granules of Jianpi Xiezhuo Recipe. The patients were observed for 12 weeks. Edema index （ECW/TBW） values， an indicator of volume overload， were measured using the MBIA technique. Biochemical indicators and imaging parameters were also measured. The efficacy after treatment was compared between the two groups. And the early warning effect of MBIA technique was evaluated. Results The edema index （ECW/TBW） in the treatment group after treatment was decreased compared with that before treatment，while the edema index in the control group after treatment was increased compared with that before treatment，and the differences had statistical significance（P<0.05）. After treatment，the mean end-diastolic diameter （LVIDd） in the treatment group decreased，while that in control group was increased， and the differences had no statistical significance（P>0.05）.There was no significant difference in cardiac fraction （EF）， serum phosphorus， alanine aminotransferase and serum albumin before and after treatment in the control group（P>0.05）.After treatment， the difference in edema index （ECW/TBW） between the two groups had statistical significance（P<0.05）， but there was no significant difference in LVIDd， EF，serum phosphorus，alanine aminotransferase and albumin（P>0.05）. Conclusion Jianpi Xiezhuo Recipe can reduce the edema index and improve the volume load in PD patients with splenasthenic hygrosis， and bioelectrical impedance method can early detect the volume changes in PD patients.

[Key words] Bioelectrical impedance; Jianpi Xiezhuo Recipe; Splenasthenic hygrosis; Volume load; Peritoneal dialysis

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）技術(shù)是我國終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD）患者腎臟替代治療的主要技術(shù)方法之一，隨著PD的逐步開展和推廣，使ESRD患者的生存時(shí)間得以延長，PD患者人數(shù)持續(xù)增長，截至2018年12月，我國登記的腹膜透析總?cè)藬?shù)已達(dá)8.6萬例，較1999年增長近20倍[1]。然而PD患者的長期生存率仍不容樂觀，其中容量超負(fù)荷是影響其生存率的重要原因，長期的容量超負(fù)荷狀態(tài)增加PD患者心血管事件及營養(yǎng)不良等風(fēng)險(xiǎn)，使得PD患者治療退出率增高，死亡率增加[2]。由于PD本身的特點(diǎn)，容量負(fù)荷的評估較困難，近年來多頻生物電阻抗技術(shù)（multifrequency bioelectrical impedance analysis，MBIA）在評估透析患者容量方面作用受到關(guān)注，尤其對血透患者的研究開展較為廣泛，但PD患者相關(guān)研究報(bào)道少見[3-5]。MBIA技術(shù)能夠測定不同頻率的電流通過人體各組織所產(chǎn)生的電阻抗數(shù)值，從而量化檢測多項(xiàng)人體成分指標(biāo)，具有無創(chuàng)、快速、客觀等特點(diǎn)，是較理想的PD容量負(fù)荷的評估技術(shù)[6]。目前改善PD患者容量控制的治療有調(diào)整腹透方案，控制飲食等，均屬基礎(chǔ)干預(yù)，缺乏有效治療藥物。健脾瀉濁方是筆者科室用于平衡PD患者容量負(fù)荷及營養(yǎng)狀況的經(jīng)驗(yàn)方，總結(jié)了諸多醫(yī)家臨床用藥經(jīng)驗(yàn)而成，在提高PD效能和機(jī)體免疫力，改善生存質(zhì)量方面取得較好療效，但尚缺前瞻性臨床研究，故需進(jìn)行科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床隨機(jī)試驗(yàn)明確其療效。本研究旨在應(yīng)用MBIA技術(shù)，結(jié)合相關(guān)檢驗(yàn)檢查指標(biāo)，評估健脾瀉濁方干預(yù)脾虛濕困型腹膜透析患者容量負(fù)荷的療效，為中醫(yī)藥協(xié)助治療PD患者并發(fā)癥提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年10月于杭州市中醫(yī)院腹膜透析中心行規(guī)律腹膜透析治療的脾虛濕困型患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75歲。（2）行標(biāo)準(zhǔn)CAPD治療滿3個(gè)月以上。（3）浮腫指數(shù)（ECW/TBW）高于所對應(yīng)透析人群的參考高限[7]（①無糖尿病和低蛋白血癥：0.385;②合并糖尿病或低蛋白血癥：0.400;③合并糖尿病及低蛋白血癥：0.405）和或OH值>1.1L。（4）受試者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）現(xiàn)患急性感染者，及近半個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)腹膜炎者;（2）長期服用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者;（3）同時(shí)進(jìn)行血液透析、血漿置換、血液濾過治療;或在3個(gè)月內(nèi)行以上治療;（4）在過去1個(gè)月發(fā)生惡性高血壓，肝功能損害、急性心腦血管疾病或合并心肺肝腦和造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及精神病患者;（5）惡性腫瘤、妊娠或哺乳期婦女患者;（6）有心力衰竭、水腫及胸腔積液、結(jié)核及消化性潰瘍史;（7）原發(fā)病為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、類風(fēng)關(guān)等結(jié)締組織病;肝硬化;克隆氏病等慢性炎癥疾病;（8）近期計(jì)劃行腎移植術(shù)者。本研究經(jīng)杭州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2017KY037）。所有入選患者均使用Baxter公司生產(chǎn)葡萄糖透析液進(jìn)行透析。本研究入組符合納入標(biāo)準(zhǔn)的PD患者58例。利用隨機(jī)數(shù)表法，將其隨機(jī)分成對照組30例，實(shí)際完成觀察27例，脫落3例，治療組28例，實(shí)際完成觀察24例，脫落4例。兩組患者的年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療前兩組浮腫指數(shù)（extracellular water/total body water，ECW/TBW）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular internal dimension diastole，LVIDd）、心臟射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）、血磷、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清白蛋白等基線數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法? 對照組予以基礎(chǔ)治療，治療組予以基礎(chǔ)治療+中藥治療。療程共12周。

1.2.2 基礎(chǔ)治療? 以腹膜透析為基礎(chǔ)，對存在貧血、高血壓等合并癥的患者按照 K/DOQI指南推薦的方法及劑量用藥。主要包括控制飲食，補(bǔ)充復(fù)方氨基酸膠囊（深圳萬和制藥有限公司，規(guī)格：0.35 g/粒，國藥準(zhǔn)字H20000478）、開同（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：0.63 g/粒，國藥準(zhǔn)字H20041442）等營養(yǎng)支持、控制血壓、糾正貧血等合并癥的處理。

1.2.3 中藥治療? 健脾瀉濁方顆粒劑（黨參10 g、茯苓15 g、炒白術(shù)10 g、陳皮5 g、姜半夏6 g、神曲10 g、川芎15 g、雞內(nèi)金6 g），每日一劑，開水沖泡100 ml，早晚分服。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者治療后進(jìn)行自身對比及兩組間對比，觀察下列指標(biāo)參數(shù)：①治療前后兩組患者容量負(fù)荷的新型量化指標(biāo)：應(yīng)用Inbody 720多頻生物電阻抗分析儀（MBIA）于治療前及12周末測定浮腫指數(shù);②傳統(tǒng)超聲法評估治療前后容量負(fù)荷變化：應(yīng)用Philips IE33彩超于治療前及12周末測定左心室舒張末期內(nèi)徑、心臟射血分?jǐn)?shù);③檢測用藥安全性指標(biāo)：應(yīng)用BECKMAN COULTER AU5800全自動(dòng)生化分析儀于治療前、4周末及12周末檢測血磷（phosphorus，PHOS），磷鉬酸法）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT），酶法）、白蛋白（Alb，溴甲酚綠法），評估治療藥物的安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，治療組及對照組患者治療前后的比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后容量負(fù)荷及安全性指標(biāo)比較

治療組患者治療12周后浮腫指數(shù)（ECW/TBW）較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對照組治療后浮腫指數(shù)（ECW/TBW）較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組患者治療12周后LVIDd均值較治療前下降，EF較治療前升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對照組治療后LVIDd、EF均較治療前升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療組和對照組患者治療12周后血磷、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白均較治療前下降，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后容量負(fù)荷及安全性指標(biāo)的差值比較

治療后，治療組ECW/TBW較治療前下降，對照組ECW/TBW較治療前升高，兩組ECW/TBW差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組LVIDd、EF、血磷、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

PD患者容量超負(fù)荷狀態(tài)并不少見，有文獻(xiàn)表明，處于容量超負(fù)荷狀態(tài)的PD患者在維持性PD的患者中約占3成[8]。Von等[9]對639例PD患者應(yīng)用MBIA技術(shù)對其容量狀態(tài)進(jìn)行評估分析，結(jié)果提示有半數(shù)左右PD患者存在容量超負(fù)荷狀態(tài)，而其中嚴(yán)重容量超負(fù)荷的PD患者比例可達(dá)25.2%。長期的容量超負(fù)荷可以引起一系列的左心室結(jié)構(gòu)改變，如舒張未期的左心室直徑增大、左心室順應(yīng)性降低、左心室射血分?jǐn)?shù)下降、室間隔增厚及主動(dòng)脈增寬等情況，最后導(dǎo)致左心衰竭，是導(dǎo)致PD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。

目前臨床上評估透析患者容量狀態(tài)的方法有多種，主要有臨床評估法、血漿標(biāo)志物法、放射學(xué)及超聲評估法、同位素法等，但這些傳統(tǒng)方法往往存在敏感性及特異性不夠理想，過程較復(fù)雜等缺點(diǎn)，使得準(zhǔn)確、及時(shí)發(fā)現(xiàn)PD患者容量超負(fù)荷狀態(tài)較為困難。近年來，多頻生物電阻抗法多次出現(xiàn)在觀察PD患者容量超負(fù)荷的研究中，能快速簡便易行有效地評估PD患者容量狀態(tài)，不同研究顯示，與既往“金標(biāo)準(zhǔn)”同位素測定相比較，MBIA技術(shù)在透析患者容量評估方面與具有高度相關(guān)性[11-12]。雖然有報(bào)道表明不同儀器之間所測得TBW、ECW絕對數(shù)值上存在差異，但是ECW/TBW比值，即浮腫指數(shù)，具有良好的一致性，可以作為評價(jià)患者容量負(fù)荷水平的參考標(biāo)準(zhǔn)[13]。甚至有研究認(rèn)為，ECW/TBW比值可作為評價(jià)容量負(fù)荷的金指標(biāo)[14]。

PD患者容量超負(fù)荷產(chǎn)生原因目前認(rèn)為與以下因素有關(guān)：①水鹽攝入過多;②鈉離子清除能力弱;③殘腎功能的下降;④超濾衰竭;⑤營養(yǎng)不良[15]。目前改善PD患者容量超負(fù)荷的治療常常從水鈉攝入的限制、體內(nèi)多余水鈉的清除、保護(hù)殘腎功能及腹膜功能、改善營養(yǎng)狀況等方面入手，缺乏有效治療藥物。中醫(yī)治療方面現(xiàn)代醫(yī)家對于中醫(yī)藥治療腹透并發(fā)癥的研究日益增多。多項(xiàng)研究表明中醫(yī)藥在保護(hù)腹透患者殘腎功能，防治患者腹膜纖維化及改善營養(yǎng)不良等方面均有作用。羅健華等[16]對62例PD患者進(jìn)行了研究，其中中藥組34例患者應(yīng)用補(bǔ)腎活血方6個(gè)月，與對照組對比發(fā)現(xiàn)中藥組尿量及殘腎功能的下降水平均低于對照組。孟立鋒等[17]應(yīng)用健脾化痰祛瘀方進(jìn)行防治PD患者腹膜纖維化研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥治療組腹透液中TGF-β1、α-SMA及VEGF較對照組明顯下降，而E-cadherin蛋白的表達(dá)則較對照組升高。黃雪霞等[18]應(yīng)用參苓白術(shù)散配合腹透治療，發(fā)現(xiàn)患者腹脹、乏力、浮腫等癥狀皆有所改善，血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)水平有所提升。

PD患者從發(fā)現(xiàn)腎損害至進(jìn)展到ESRD進(jìn)入透析，其病程漫長，病情常遷延難愈。病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛為本，病情發(fā)展與脾、腎兩臟密切相關(guān)，脾主運(yùn)化，主升清，腎主水，主藏精，隨著病程進(jìn)展，脾、腎兩臟功能失調(diào)，導(dǎo)致水液內(nèi)停，精微物質(zhì)流失，濁毒內(nèi)留，日久影響氣血津液運(yùn)行，可致濕、濁、瘀邪互結(jié)，氣血不足。由上可見，“脾虛”與“濕濁”在PD患者發(fā)生容量超負(fù)荷的過程中起到了重要作用，兩者相互影響，互為促進(jìn)，也是治療PD患者容量超負(fù)荷的關(guān)鍵所在。健脾瀉濁方是我科臨床經(jīng)驗(yàn)方，組方為：炙黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)、陳皮、姜半夏、神曲、川芎、雞內(nèi)金，是以六君子湯加減而成，六君子以益氣健脾化濕濁，恐長期服用引起水鈉潴留，予去炙甘草;炙黃芪益氣建中、利水消腫;川芎乃血中氣藥，可活血行氣以助氣機(jī)運(yùn)化;神曲、雞內(nèi)金以助二陳化痰濁。本研究結(jié)果顯示治療組患者治療12周后浮腫指數(shù)（ECW/TBW）較治療前下降，而對照組治療后浮腫指數(shù)（ECW/TBW）較治療前升高，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與研究預(yù)期結(jié)果相符合，提示健脾瀉濁方對脾虛濕困型PD患者的容量超負(fù)荷狀態(tài)具有改善作用。在現(xiàn)代研究中，黃芪注射液可升高大鼠腹膜組織水孔蛋白1（AQP-1）的表達(dá)，改善透析液跨細(xì)胞水轉(zhuǎn)運(yùn)功能，改善腹膜對水的清除，增加透析超濾量[19]。盛梅笑等[20]的研究表明在腹透液中加入黃芪注射液可以保護(hù)高腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)CAPD患者超濾功能，對PD的超濾量具有提高作用。茯苓淡滲利濕，健脾寧心，主體成分茯苓素具有利尿消腫的功效[21]。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)治療組雖LVIDd均值較治療前下降，EF較治療前升高，對照組治療后LVIDd、EF均較治療前升高，兩組差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），未能有效反映治療前后PD患者容量變化情況，提示與傳統(tǒng)方法相比，生物電阻抗法能更早期發(fā)現(xiàn)PD患者容量變化，可期成為監(jiān)測PD患者容量負(fù)荷的臨床預(yù)警技術(shù)，為PD患者容量超負(fù)荷的早發(fā)現(xiàn)早防治提供可能。此外，本研究結(jié)果還顯示健脾泄?jié)岱綄颊哐姿?，肝功能等無明顯影響，安全性較好。

綜上所述，健脾泄?jié)岱侥茉谳^短期內(nèi)改善脾虛濕困型PD患者容量負(fù)荷狀態(tài)，安全可靠，同時(shí)有積極作用，生物電阻抗技術(shù)簡便易行，能較早期定性定量地發(fā)現(xiàn)PD患者容量變化，日后可期望進(jìn)一步推廣，降低醫(yī)療干預(yù)成本。對于健脾泄?jié)岱侥芊耖L期持續(xù)改善PD患者容量負(fù)荷，進(jìn)一步降低心血管事件發(fā)生率，提高PD患者的長期生存率，尚有待于開展更長時(shí)間，更大樣本量的臨床前瞻性研究進(jìn)行觀察。

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（收稿日期：2021-10-19）