多層次醫(yī)療保障體系改善我國家庭金融脆弱性的效果評估

袁 成 于 雪

(南京大學 金融與保險學系，江蘇 南京 210093)

一、引言

長期以來，如何解決“因病致貧、因病返貧”一直是脫貧攻堅、鞏固和維持脫貧成果的關(guān)注點。這其中基本醫(yī)療保險在減貧、精準扶貧、緩解農(nóng)村家庭和低收入家庭貧困脆弱性方面發(fā)揮了一定的效果[1-3]。在扎實推進共同富裕的新背景下，我們不僅要關(guān)注農(nóng)村家庭和低收入家庭貧困脆弱性，如何改善普通家庭應對健康風險沖擊時的金融脆弱性也值得深入探討。

家庭金融脆弱性是家庭陷入財務困境的風險和可能性，不限于發(fā)生在貧困家庭[4]。健康風險或意外事故引起的非預期大額醫(yī)療支出或主要勞動力收入驟減是直接影響家庭財務收支的重要因素。而家庭缺乏風險管理手段則是最終導致家庭金融脆弱性的主要原因之一[5]。有研究指出健康風險會顯著增加家庭財務脆弱性，而無論是居民醫(yī)保還是商業(yè)醫(yī)保都能起到一定的改善作用[6]。國務院2020年3月出臺的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確提出到2030年要全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系[7]。隨著多層次醫(yī)療保障體系的不斷完善和成熟，通過每個層次保障的疊加，能否逐步為居民家庭提供更加全面的醫(yī)療保障，進而改善家庭金融脆弱性，這將是本文想要探討的主要問題。

據(jù)此本文將從理論角度梳理多層次醫(yī)療保障體系中四個層次可能對我國家庭金融脆弱性產(chǎn)生的影響，并使用中國家庭金融調(diào)查(CHFS)2017年數(shù)據(jù)，全面檢驗家庭參與多層次醫(yī)療保障體系的程度以及醫(yī)療保障具體類別對家庭金融脆弱性的邊際效應及城鄉(xiāng)異質(zhì)性。本文可能的邊際貢獻包括：一是為評估我國醫(yī)療保障制度的政策效果提供新的視角，全面考察多層次醫(yī)療保障體系對家庭金融脆弱性的具體影響，不僅評估家庭參與多層次保障程度的作用，還分別評估基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)保、商業(yè)健康保險和社會互助對于改善脆弱性的實際效果；二是從家庭受到健康風險和意外事故沖擊后非預期醫(yī)療支出增加和收入驟減的角度，從負債和收入兩個方面來測度家庭金融脆弱性；三是本文將研究對象拓展為普通家庭應對風險沖擊時面臨的金融脆弱性，而非局限于貧困家庭或農(nóng)村家庭陷入貧困的概率，對于中國目前大部分家庭的自身財務規(guī)劃和風險管理決策都更有現(xiàn)實意義。

二、文獻綜述

目前國內(nèi)外學者關(guān)于家庭金融脆弱性的界定并不統(tǒng)一。國外學者主要側(cè)重從家庭債務和收入關(guān)系的角度來測度家庭金融脆弱性[8],并在此基礎(chǔ)上加入對資產(chǎn)組合流動性的考慮[9-10]，還有將家庭必要性支出[6]或非預期性支出[11-12]考慮在內(nèi)，從家庭財務流動性角度來加以補充。國內(nèi)相關(guān)研究中對家庭金融脆弱性的界定除了考慮家庭負債問題外，會更多考慮家庭在面對未來不確定性沖擊時因無法承擔各項支出而陷入財務困境的可能性。具體可以理解為家庭應對社會經(jīng)濟、政治變革、自然災害、疾病、災難性事故等風險時的財務反應程度[13]或者是風險沖擊帶來的家庭經(jīng)濟脆弱性[14]。在具體測度方法上，有采用資產(chǎn)負債比和收入支出比衡量[15]，也將采用負債水平和應急儲蓄衡量[16-17]，還有用緊急情況下籌錢難度這一主觀問答加以衡量[18]。有研究則針對健康風險的沖擊，用流動性資產(chǎn)少于非預期的醫(yī)療支出來判斷家庭是否存在財務脆弱性[7]。還有研究認為過度負債和流動性資產(chǎn)配置不足是家庭金融脆弱性的兩個重要維度[19]。此外，還有一部分研究集中關(guān)注低收入群體、老年群體或農(nóng)村居民在未來不確定性沖擊下家庭陷入貧困的可能性，大多采用VEP方法對家庭貧困脆弱性進行預測[20-21]。

在對家庭金融脆弱性的影響因素研究中，主要是圍繞家庭微觀特征展開，包括戶主性別[11]、戶主年齡[9,12]、家庭人口規(guī)模[8]、家庭中少兒或老人人口數(shù)[6]、戶主婚姻情況[6]、受教育程度[12]、收入和財富[11]、自由住房數(shù)量[12,22]、債務規(guī)模[23]、金融素養(yǎng)[24-26]以及普惠金融發(fā)展[21]等。而在關(guān)于保險和家庭金融脆弱性的關(guān)系研究上，有一部分文獻認為參保行為在一定程度上反映出戶主的金融素養(yǎng)[18]，更多的研究認為保險作為家庭風險管理手段可以在一定程度上改善家庭金融脆弱性。有研究發(fā)現(xiàn)居民城鄉(xiāng)醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保都能夠降低健康風險對家庭財務脆弱性的沖擊，而且商業(yè)醫(yī)保能更顯著改善家庭財務的脆弱性[7]。此外，國內(nèi)更多的研究主要集中在社會保險能否降低家庭貧困脆弱性上，尤其關(guān)注農(nóng)村家庭和老年家庭因不確定性沖擊致貧返貧的可能性。提高農(nóng)村養(yǎng)老保險和農(nóng)村醫(yī)療保險水平能夠有效地降低家庭貧困脆弱性[13,27]。在農(nóng)村醫(yī)療保險方面，有研究以河南省焦作市醫(yī)療保險精準扶貧托底救助數(shù)據(jù)作為分析基礎(chǔ)，發(fā)現(xiàn)補充醫(yī)療保險整體上降低了貧困人口的脆弱性[28]；還有研究也證實享受醫(yī)保報銷顯著降低了農(nóng)村家庭的貧困脆弱性，尤其是暫時性貧困和中西部地區(qū)的農(nóng)村家庭[4]。而農(nóng)村養(yǎng)老保險通過促進金融資產(chǎn)與耐用消費品資產(chǎn)的積累發(fā)揮減貧作用[29]，如新農(nóng)保明顯改善了低收入家庭的脆弱性[20]。商業(yè)保險則是可以通過改善金融資本、教育人力資本、健康人力資本和社會資本來降低家庭貧困脆弱性[30]。

綜上所述，目前學界關(guān)于家庭金融脆弱性的界定尚未統(tǒng)一，因為基于不同的研究角度，測度方法存在差異。而且關(guān)于保險對家庭金融脆弱性的影響分析主要集中在社會保險能否改善家庭貧困脆弱性上，特別是農(nóng)村家庭和低收入家庭的致貧返貧風險，較少涉及商業(yè)保險尤其是多層次醫(yī)療保障體系對家庭金融脆弱性的影響。顯然，無論是多層次醫(yī)療保障體系還是家庭金融脆弱性，都是目前推進共同富裕這個國家發(fā)展重大主題下非常重要的關(guān)注點。據(jù)此本文將圍繞多層次醫(yī)療保障體系中每個保障層次以及層次疊加對家庭金融脆弱性的具體影響展開分析，試圖更全面地評估目前多層次醫(yī)療保障體系改善家庭金融脆弱性的現(xiàn)實效果。

三、理論分析

基于本文探討的是醫(yī)療保障對家庭金融脆弱性的影響，因此本文將家庭金融脆弱性定義為家庭在受到健康風險和意外事故沖擊后因非預期的醫(yī)療支出而陷入財務困境的可能性。具體表現(xiàn)為由于家庭成員患病，尤其是重大疾病或突發(fā)意外事件導致傷殘后，一方面會對家庭金融資本造成沖擊，家庭治療開支和護理成本迅速上升，預防性儲蓄減少，金融資本存量不斷損耗，甚至因此舉債；另一方面還可能對家庭人力資本造成沖擊，主要勞動力因患病而全部或部分喪失收入來源，家庭收入驟降會進一步惡化家庭財務狀況。因此，本文將結(jié)合健康風險和意外事故沖擊下家庭負債和收入兩個方面的脆弱性變化來分析多層次醫(yī)療保障體系的有效性。

根據(jù)中共中央國務院2020年3月《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》的內(nèi)容[7]，我國多層次醫(yī)療保障體系主要包括四個層次：第一層次是國家提供的基本醫(yī)療保障，第二層次是雇主提供的企業(yè)補充醫(yī)療保險，第三層次是個人自愿購買的商業(yè)健康保險，第四層次是社會醫(yī)療互助。整體來說，四個層次分別都具備對家庭醫(yī)療支出的損失補償作用，可以在一定程度上降低家庭經(jīng)濟負擔，減少負債，同時還可能通過改善家庭成員健康狀況、勞動供給和勞動效率增加家庭收入。但這四個層次在覆蓋程度、保障水平、具體功能和目前發(fā)展現(xiàn)狀等方面各不相同，因此在改善家庭金融脆弱性上的作用也存在現(xiàn)實差異。

第一，基本醫(yī)療保障是由國家提供的，包括基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助。其中基本醫(yī)療保險經(jīng)過多次改革合并，目前有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險兩個部分，其最重要的特征就是廣覆蓋，2021年覆蓋全國總?cè)丝诘?6.6%，達到13.64億人(1)數(shù)據(jù)來源于國家統(tǒng)計局官網(wǎng)年度數(shù)據(jù)，http://state.gov.cn/easyquery.htm?cn=C01。。大病醫(yī)療保險則是基本醫(yī)療保險的延伸，是對年度醫(yī)療費用超過封頂線部分的二次報銷。早期文獻指出，基本醫(yī)療保障在廣覆蓋的同時，保障程度相對偏低，并不能明顯減輕災難性醫(yī)療支出，降低居民醫(yī)療負擔[31-32]。近幾年研究逐漸發(fā)現(xiàn)基本醫(yī)療保障的參與度和保障水平的提高均具有減貧效果[3]，其中城居保能夠緩解大病沖擊對低收入家庭造成的影響[1]。

第二，企業(yè)補充醫(yī)療保險是由雇主提供的，可以是雇主借助稅收優(yōu)惠政策支持自愿參加補充性醫(yī)保制度，也可以是雇主出資購買員工團體商業(yè)健康保險。但目前我國企業(yè)補充醫(yī)療保險的覆蓋率低，即便有稅收優(yōu)惠政策支持，很多企業(yè)出于經(jīng)濟考慮不愿意參加補充性醫(yī)保制度。而保險公司推出的能與第一層次銜接、功能互補的團體商業(yè)健康保險數(shù)量少，可選擇性較低，又進一步加劇了企業(yè)補充醫(yī)療保險在多層次醫(yī)保體系中空心化現(xiàn)象。因此，目前企業(yè)補充醫(yī)療保險能否真正緩解家庭金融脆弱性有待進一步考證。

第三，商業(yè)健康保險是由居民個人自愿購買，近十年來，我國居民對商業(yè)健康保險的需求一直處于高速增長狀態(tài)。商業(yè)健康保險產(chǎn)品種類日益繁多，整體保障范圍和程度都高于基本醫(yī)療保障，尤其是重大疾病保險、百萬醫(yī)療保險的產(chǎn)品功能設(shè)計在很大程度上彌補了第一層次保障程度低的缺陷。因此商業(yè)健康保險能夠明顯減少健康風險尤其是重大疾病給家庭造成的巨額醫(yī)療支出，降低家庭貧困脆弱性，相較于基本醫(yī)療保險更能緩解家庭金融脆弱性[7]。但同時也有大量研究表明，商業(yè)健康保險會使居民減少預防性儲蓄而增加當期消費[33-34]，另外商業(yè)健康保險相對于其他保障層次，保費成本較高，在一定程度上也影響了居民預防性儲蓄積累，這都可能會增加家庭金融脆弱性。

第四，社會醫(yī)療互助既包括由中國職工保險互助會運營的職工醫(yī)療互助，還包括由地方各級政府主導、民政推進的村民醫(yī)療互助，以及以水滴互助、相互寶為代表的網(wǎng)絡醫(yī)療互助，都是會員通過互幫互助來共同抵御重大疾病和意外風險。社會醫(yī)療互助可以普惠到弱勢群體，尤其是網(wǎng)絡醫(yī)療互助近些年發(fā)展迅猛，可以在一定程度上提升特定群體應對健康風險沖擊的能力，從而降低家庭金融脆弱性。但2021年各大網(wǎng)絡醫(yī)療互助平臺相繼關(guān)閉，也暴露了其不穩(wěn)定性，因此社會醫(yī)療互助更多是錦上添花的作用。

整體來看，四個層次的醫(yī)療保障被納入一個框架里，共同形成我國多層次醫(yī)療保障體系，既有主次之分，又相互補充。家庭如果參與的層次較多，形成疊加式的醫(yī)療保障，未來在遭受重大疾病和突發(fā)意外的沖擊時，可以從多方獲得經(jīng)濟補償，家庭負債和收入受到的負面影響會減弱，對緩解家庭金融脆弱性的效果會越強。

四、研究設(shè)計

(一)樣本數(shù)據(jù)來源

本文的樣本來源于2017年西南財經(jīng)大學中國家庭金融調(diào)查與研究中心進行的中國家庭金融調(diào)查(CHFS)數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)包括了中國家庭的收入、支出、負債、各類醫(yī)療保險、人口特征等方面的數(shù)據(jù)，涵蓋了全國29個省、自治區(qū)、直轄市，355個縣的1428個村(居)委會，樣本量達40011戶。本文剔除了戶主年齡小于18歲的家庭，家庭特征、戶主特征中部分信息缺失的家庭，以及收入、資產(chǎn)、參保情況數(shù)值嚴重缺失和明顯異常的家庭，總樣本量為27436個。

(二)變量說明

1.被解釋變量

本文的被解釋變量為家庭金融脆弱性(FV)。根據(jù)前文分析，家庭金融脆弱性是因某個家庭成員患病而導致的整個家庭負債大幅增加以及收入驟減的風險，進而出現(xiàn)金融財務困難的可能性。因此本文中家庭金融脆弱性從兩個不同時間點衡量家庭金融脆弱性，分別為“資不抵債”和“入不敷出”[15]，其中“資不抵債”反映了家庭當前金融脆弱性，而“入不敷出”則預警了家庭潛在金融脆弱性。對于“資不抵債”，使用過度負債程度(OD)來衡量。當出售金融資產(chǎn)和易變現(xiàn)資產(chǎn)能夠償還家庭尚未償還的負債，我們認為家庭不存在過度負債，賦值為0；反之則認為家庭存在過度負債，賦值為1。對于“入不敷出”，借鑒之前文獻的做法[16-17]，同時考慮到患病風險，使用家庭應急儲蓄充足度(ES)來衡量，即在出現(xiàn)收入沖擊時，如果家庭現(xiàn)有儲蓄水平(具體包括現(xiàn)金資產(chǎn)和無風險資產(chǎn))能夠支撐未來3個月的家庭成員必要支出(具體包括食品支出、水電支出和醫(yī)療支出)時，我們認為家庭應急儲蓄是充足的，賦值為0；反之我們則認為家庭應急儲蓄不足，賦值為1。

進一步綜合考慮過度負債程度和家庭應急儲蓄充足度，對家庭金融脆弱性取值0、1或2，具體取值范圍如下：

(1)

由式(1)可見，當家庭沒有過度負債同時應急儲蓄充足時，F(xiàn)V賦值為0，表示不存在家庭金融脆弱性；當家庭存在過度負債或者應急儲蓄不足時，F(xiàn)V賦值為1，表示家庭金融存在低脆弱性；當家庭同時處于過度負債和應急儲蓄不足的狀態(tài)，F(xiàn)V賦值為2，表示家庭金融存在高脆弱性。

2.解釋變量

解釋變量為多層次醫(yī)療保障體系，其中包括第一層次的基本醫(yī)療保險(SI)和大病醫(yī)療保險(MI)、第二層次企業(yè)補充醫(yī)療保險(EI)、第三層次商業(yè)健康保險(CI)和第四層次社會互助(SA)。在CHFS2017問卷中，基本醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和公費醫(yī)療，本文將家庭中至少有一位成員參與其中某一類即認定為家庭參與了基本醫(yī)療保險，賦值為1，否則賦值為0。對于大病醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、社會互助四個類別，則分別就家庭中至少有一位成員參與其中即認定為家庭參與了這一類別的醫(yī)保，賦值為1，否則賦值為0。在此基礎(chǔ)上，進一步統(tǒng)計出多層次醫(yī)療保障的家庭參與度(DP)，以家庭參與醫(yī)療保障種類的數(shù)量來衡量，取值區(qū)間為0～5。

3.控制變量

參考現(xiàn)有文獻對家庭金融脆弱性的影響因素歸納，選取戶主特征、家庭特征、財務特征等作為控制變量。其中，家庭人口特征包括家庭所在地區(qū)、家庭成員數(shù)、家庭老人數(shù)等；戶主特征包括戶主性別、年齡、工作狀況、婚姻狀況、文化程度、金融素養(yǎng)、身體狀況、戶口等；財務特征包括家庭自有住房、總負債和總收入，為消除異方差，回歸時對這兩個值取對數(shù)。所有變量的具體定義和描述性統(tǒng)計結(jié)果在表1中列出。

表1 變量定義及描述性統(tǒng)計

(三)模型構(gòu)建

根據(jù)式(1)對家庭金融脆弱性變量的數(shù)值確定，屬于有順序的離散選擇，因此本文采用有序Probit模型，首先檢驗家庭參與多層次醫(yī)療保障體系的程度對家庭金融脆弱性的影響，構(gòu)建模型如下：

FVi=β0+β1DPi+θXi+εi

(2)

其中，F(xiàn)Vi表示第i個受訪家庭的家庭金融脆弱性，取值為0、1或2；DPi代表第i個受訪家庭參與多層次醫(yī)療保障體系的程度，即家庭參加了幾種醫(yī)療保障，取值區(qū)間為0～5；Xi為控制變量；εi為隨機擾動項。

其次，進一步分析多層次醫(yī)療保障體系中每一個保障類別對家庭金融脆弱性的影響，構(gòu)建模型如下：

FVi=α0+α1SIi+α2MIi+α3EIi+α4CIi+α5SAi+γXi+εi

(3)

其中，SIi、MIi、EIi、CIi、SAi分別代表第i個受訪家庭是否參加基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、社會互助，取值均為0或1。另外，由于有序Probit模型本身的回歸系數(shù)沒有太大的經(jīng)濟意義，接下來實證結(jié)果中報告的均是邊際效應，用于反映改善效果。

五、實證結(jié)果分析

(一)基準回歸

本文對模型(2)和模型(3)進行基準回歸，參數(shù)估計結(jié)果見表2。在控制了戶主特征、家庭特征、財務特征等因素后，第(1)列顯示了家庭參與多層次保障的程度影響家庭金融脆弱性的回歸結(jié)果。多層次保障家庭參與度系數(shù)為-0.047，在1%的水平上顯著為負，這表明家庭參與醫(yī)療保障種類越多，家庭面臨過度負債和應急儲蓄不足的可能性越小，具體來說，家庭每多參與一種醫(yī)療保障，家庭金融脆弱性可以下降4.7%。

表2 基準回歸的參數(shù)估計結(jié)果

接著，進一步檢驗醫(yī)療保障體系中具體保障類別對家庭金融脆弱性的影響，由于多層次醫(yī)療保障的配置存在一定主次先后順序，我們按照第一層次到第四層次依次加入進行回歸。從第(2)至第(6)列的回歸結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)，隨著每個層次的加入，各層次對家庭金融脆弱性的影響沒有發(fā)生明顯的變化，均比較穩(wěn)定。其中，基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的系數(shù)都顯著為負，表明目前家庭參與這三種類別的保障都能改善家庭金融脆弱性。具體來說，參與基本醫(yī)療保險會使家庭金融脆弱性下降約6.7%，參加大病醫(yī)療保險則降低約5%，參加商業(yè)健康保險會降低5.2%，在各層次保障中基本醫(yī)療保險對家庭金融脆弱性的改善效果最大。另外，社會互助對家庭金融脆弱性的影響不顯著，企業(yè)補充醫(yī)療保險甚至輕微惡化了家庭金融脆弱性，這和兩者目前覆蓋率低且保障不穩(wěn)定有很大關(guān)系。雖然理論上企業(yè)補充醫(yī)療保險能夠減少家庭醫(yī)療支出從而降低家庭金融脆弱性，但實際上企業(yè)補充醫(yī)療保險會增加企業(yè)的用工成本，在一定程度上會降低職工薪酬，因此可能間接降低居民可支配收入從而提高家庭面臨金融脆弱性，另外目前企業(yè)補充醫(yī)療保險保障范圍和報銷比例有限，因此風險補償功能較弱，即便參與企業(yè)醫(yī)療補充保險，家庭金融脆弱性也未必會得到改善。

(二)工具變量法

前文基準回歸中可能存在因反向因果和遺漏變量而引起的內(nèi)生性偏差。一方面家庭金融脆弱性可能會反過來影響家庭參與多層次醫(yī)療保障體系，家庭金融脆弱程度越高，家庭居民可能越有意愿通過參與多種醫(yī)療保障來分散風險；另一方面，家庭金融脆弱性和家庭參與多層次醫(yī)療保障體系的行為都有可能受到居民風險態(tài)度、消費觀念等一些不可觀測因素的影響，存在遺漏變量的可能性。為了解決醫(yī)療保險可能存在的內(nèi)生性問題，本文參照周欽[35]和岳崴等[7]的做法，計算出樣本家庭戶籍所在縣的人均參與醫(yī)療保障種類的數(shù)量作為多層次保障家庭參與度的工具變量，樣本家庭戶籍所在縣的各類醫(yī)療保障參與率作為家庭是否參與某一類醫(yī)療保障的工具變量。縣級層面的參與率在一定程度上反應了該地區(qū)居民的參與意愿和參與行為，與家庭金融脆弱性不直接相關(guān)。

表3給出了經(jīng)過工具變量處理的多層次醫(yī)療保障體系對家庭金融脆弱性影響的參數(shù)估計結(jié)果。在所有回歸結(jié)果中，Wald檢驗P值均為0，在1%的水平上拒絕各層次醫(yī)療保障為外生變量的原假設(shè)，說明模型確實存在內(nèi)生性問題。同時在兩步法回歸中，第一階段估計的F值對應的P值均為0，說明不存在弱工具變量的問題。具體結(jié)果顯示，多層次保障家庭參與度系數(shù)在1%的水平上顯著為負，表明家庭參與的保障種類增加，家庭金融脆弱性會降低；在對各層次保障依次疊加回歸后，各保障的影響沒有發(fā)生太大變化，其中基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險對家庭金融脆弱性的影響大多在1%的水平上顯著為負，表明這三類保障能夠顯著改善家庭金融脆弱性，這與之前的基準回歸結(jié)果相似。但企業(yè)補充醫(yī)療保險系數(shù)都在1%的水平上顯著為正，社會互助系數(shù)為在5%的水平上顯著為負，這些都與基準回歸結(jié)果存在差異，表明模型存在的內(nèi)生性問題會對結(jié)果造成一定程度的影響。

表3 工具變量法的參數(shù)估計結(jié)果

(三)城鄉(xiāng)異質(zhì)性分析

我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系在發(fā)展程度和家庭金融脆弱性上都存在較大差異，一方面城鎮(zhèn)職工和居民的醫(yī)保體系建設(shè)起步早且保障相對完善，另一方面農(nóng)村家庭金融脆弱性更大，其均值為0.8838，明顯高于城鎮(zhèn)家庭的0.6446。因此，本文進一步對城鎮(zhèn)和農(nóng)村家庭分組進行回歸，結(jié)果見表4。首先，無論是城鎮(zhèn)家庭還是農(nóng)村家庭，參與多層次保障的程度越深，越有利于改善家庭金融脆弱性，農(nóng)村家庭每增加一種醫(yī)療保障，就可以使家庭金融脆弱性下降6.3%，高于城鎮(zhèn)家庭4.2%的改善程度；其次，就參與的具體保障類別來看，參與基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險都可以顯著降低城鎮(zhèn)家庭金融脆弱性，農(nóng)村家庭參與基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的影響也顯著為負，但農(nóng)村家庭參與大病醫(yī)療保險的影響并不顯著，這可能是和當時農(nóng)村大病醫(yī)療保險的覆蓋率和保障程度低有關(guān)；最后，基本醫(yī)療保險對城鎮(zhèn)和農(nóng)村家庭金融脆弱性的改善程度幾乎相同，但相對于城鎮(zhèn)家庭，農(nóng)村家庭如果能購買商業(yè)健康保險可以更加大幅地改善家庭的財務困境。由此可以看出，多層次醫(yī)療保障體系的發(fā)展對城鄉(xiāng)家庭金融脆弱性的影響還是存在明顯差異的。

表4 城鄉(xiāng)異質(zhì)性的參數(shù)估計結(jié)果

(四)穩(wěn)健性檢驗

本文將通過替換解釋變量的方式來進行穩(wěn)健性檢驗。其中，對于多層次保障家庭參與度，用家庭中人均參與醫(yī)療保障種類的數(shù)量來替代；而對于家庭參與各類醫(yī)療保障的0-1變量，用家庭實際參保率來替代，回歸結(jié)果見表5。全樣本的回歸結(jié)果中，多層次保障家庭參與度、基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險對家庭金融脆弱性的影響均顯著為負，而企業(yè)補充醫(yī)療保險和社會互助的影響仍然不顯著。在城鄉(xiāng)異質(zhì)性的回歸結(jié)果中，農(nóng)村家庭的多層次保障參與度和買商業(yè)健康保險對家庭金融脆弱性的改善效果都要大于城鎮(zhèn)家庭，但相較于城鎮(zhèn)家庭，大病醫(yī)療保險對農(nóng)村家庭金融脆弱性的影響不顯著。由此看來，在替換了所有解釋變量之后，回歸結(jié)果依然穩(wěn)健。

表5 穩(wěn)健性檢驗的參數(shù)估計結(jié)果

六、結(jié)論與建議

本文圍繞多層次醫(yī)療保障體系對我國家庭金融脆弱性的影響展開研究，基于健康風險和意外事故的沖擊從負債和收入兩個角度來衡量家庭金融脆弱性，然后利用有序Probit模型分別就多層次醫(yī)療保障體系的家庭參與程度以及各類型醫(yī)療保障對家庭金融脆弱性的改善效果進行邊際效應分析和城鄉(xiāng)異質(zhì)性分析。本文的研究結(jié)論如下：(1)家庭參與的醫(yī)療保障種類越多，越能改善家庭金融脆弱性，每增加一種醫(yī)療保障，可以使家庭金融脆弱性降低4.7%；(2)在多層次醫(yī)療保障中，基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險均能降低家庭金融脆弱性，其中參與基本醫(yī)療保險會使家庭金融脆弱性下降約6.7%，參加大病醫(yī)療保險則降低約5%，參加商業(yè)健康保險會降低5.2%，企業(yè)補充醫(yī)療保險和社會互助的影響不明顯；(3)農(nóng)村家庭參與多層次保障的程度對家庭金融脆弱性的改善效果大于城鎮(zhèn)家庭，尤其是購買商業(yè)健康保險來改善家庭財務困境的效果大于城鎮(zhèn)家庭，但農(nóng)村家庭參與大病醫(yī)療保險的影響并不顯著。

基于以上結(jié)論，我們認為多層次醫(yī)療保障體系是家庭應對非預期財務沖擊、改善家庭金融脆弱性并助力實現(xiàn)共同富裕的主要保障。

為進一步完善多層次醫(yī)療保障體系，提升家庭應對健康風險沖擊的能力，本文提出以下建議：第一，豐富多層次醫(yī)療保障體系里的保障類型，充分發(fā)揮政府、企業(yè)、市場和社會力量，探索不同的經(jīng)辦方式，多層次相互協(xié)調(diào)，在分擔國家財政壓力的同時，滿足不同家庭的健康風險保障需求，提高保障程度和賠付效率。第二，在第一層次中基本醫(yī)療保險已經(jīng)實現(xiàn)廣覆蓋的基礎(chǔ)上，可以從藥品目錄、服務標準、起付線、封頂線等方面入手提高補償水平，同時加強大病保險的銜接，尤其是農(nóng)村地區(qū)大病保險需要在統(tǒng)籌范圍、報銷比例等方面進一步提高標準，減輕農(nóng)村大病患者的災難性衛(wèi)生支出。第三，第二層次的企業(yè)補充醫(yī)療保險作為目前多層次醫(yī)療保障體系中最為薄弱的一個環(huán)節(jié)，需要通過政府加大稅收優(yōu)惠、企業(yè)自主轉(zhuǎn)變、探索創(chuàng)新保障方式等多管齊下來惠及企業(yè)職工及職工家庭的風險保障。第四，豐富第三層次商業(yè)健康保險產(chǎn)品的供給，在重疾險、百萬醫(yī)療、惠民保的基礎(chǔ)上，重視城鄉(xiāng)差異，即城鎮(zhèn)家庭的收入水平和風險意識相對較高，對商業(yè)健康保險的保障要求高且更加細化和差異化，可以在保障范圍比如適當考慮疾病預防成本的彌補等方面進一步挖掘，農(nóng)村地區(qū)則可以通過普惠型健康保險為更多家庭提供保障。第五，在第四層次的社會醫(yī)療互助中，應重點引導地方各級政府大力推進醫(yī)療互助以及各級工會積極組織職工醫(yī)療互助，一方面形成鎮(zhèn)村主辦、社會參與的村民互助體系，統(tǒng)籌解決農(nóng)村相對貧困問題，另一方面為城鎮(zhèn)職工抵御重特大疾病風險增加一道有效防線。