CT肺動(dòng)脈血管成像在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的應(yīng)用

梁景紅　王曉春　黃曉堯等

【關(guān)鍵詞】CT肺動(dòng)脈血管成像;肺動(dòng)脈栓塞;應(yīng)用

【中圖分類(lèi)號(hào)】R445.R543.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）08-0139-04

肺栓塞主要是由血液中固態(tài)物質(zhì)而導(dǎo)致的一支或多支肺功脈部分或完全栓塞，其是臨床較為常見(jiàn)的一種疾病，對(duì)患者的生命安全有著極大的威脅。CT肺動(dòng)脈血管成像（CTpulmonaryangiography，CTPA）是指在靜脈內(nèi)注射對(duì)比劑于靶血管內(nèi)的對(duì)比劑濃度達(dá)到最高峰時(shí)進(jìn)行掃描，然后再選擇適當(dāng)?shù)暮筇幚碇亟ǚ椒ǎ狗味窝苄螒B(tài)清晰的顯示，此方法操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，對(duì)于肺段的血管疾病的診斷有重要意義。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

本文選取2021年1～12月贛州市人民醫(yī)院的200例CTPA檢查病例。其中女性94例，男性106例，年齡（57.02±10.11）歲;200例病例中的檢查者152例有不同程度的胸痛、咯血、眩暈、干咳等癥狀;另存在112例D-二聚體升高3倍以上。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例診斷項(xiàng)目除CTPA結(jié)果外，其余診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合美國(guó)呼吸病學(xué)2019版肺動(dòng)脈栓塞診斷指南[1]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：造影劑過(guò)敏;不能脫機(jī)病例、或其他不適合應(yīng)用CTPA進(jìn)行檢查的病例。

1.2檢查過(guò)程

1.2.1檢查前的準(zhǔn)備

詢問(wèn)既往病史，有無(wú)心、肺、肝、腎功能損害，并囑咐患者檢查注意事項(xiàng)，簽署對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)告知書(shū)。針對(duì)受檢者不同病理生理基礎(chǔ)，選擇適合的注射總量及注射流速，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化掃描。制定完善的過(guò)敏反應(yīng)搶救程序，備齊搶救藥物及器械。

1.2.2掃描過(guò)程

使用美國(guó)GE256排Revolution螺旋CT檢查者仰臥位，腳先進(jìn)，雙手交叉抱頭，身體躺在床面正中。掃描前試推20mL鹽水，速率5mL/s;定位像掃描胸部冠狀位，進(jìn)行常規(guī)胸部平掃，掃描范圍從肺尖至膈肌，層厚5mm;從胸部平掃中選取肺動(dòng)脈干層面作為監(jiān)測(cè)層進(jìn)行閾值觸發(fā)，采用對(duì)比劑溶度為370mg/mL的優(yōu)維顯，通過(guò)雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈采用靜脈團(tuán)注法第一組注射30mL造影劑，速率5.0mL/s;第二組注射30mL鹽水，速率6.0mL/s。掃描參數(shù)：自由呼吸條件下掃描層厚5mm，重建層厚1.25mm;管電壓100kV;矩陣512×512;掃描時(shí)間1.5s;尺寸0.992∶1;探測(cè)器覆蓋率80mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.35s。檢查完成后圖像自動(dòng)傳輸?shù)絇ACS系統(tǒng)及GE后處理專(zhuān)用工作站，在GE后處理專(zhuān)用工作站中通過(guò)多平面重建、最大密度投影重建、容積重建等技術(shù)進(jìn)行后處理，指派2名副高級(jí)職稱(chēng)影像科醫(yī)師分析原始圖像與后處理圖像，進(jìn)行匯總并明確診斷結(jié)果。

1.2.3檢查后的護(hù)理檢查

完成后告知患者在注射室休息30min，多喝清水，并觀察患者有無(wú)不適以及過(guò)敏性反應(yīng)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)沒(méi)有不適征象后患者才可離開(kāi)。

1.3檢查方法

本文中CTPA的掃描采用對(duì)比劑自動(dòng)跟蹤技術(shù)，該技術(shù)是在靶血管設(shè)定一個(gè)感興趣區(qū)，并設(shè)定閾值，注射對(duì)比劑后同層掃描感興趣區(qū)，當(dāng)感興趣區(qū)的靶血管濃度達(dá)到閾值時(shí)，軟件自動(dòng)開(kāi)始移床然后掃描。使用該方法需要注意如下幾點(diǎn)。（1）選擇感興趣靶血管區(qū)作為啟動(dòng)掃描閾值獲得區(qū)，該感興趣血管最好選擇靶血管或者是直接與靶血管連接的血管。（2）設(shè)定的閾值通常為70HU左右。（3）感興趣血管CT值達(dá)到閾值后，設(shè)備從感興趣的血管掃描層面到正式開(kāi)始掃描層面有一定移動(dòng)掃描床時(shí)間。（4）在感興趣血管密度達(dá)到閾值，掃描床移動(dòng)到開(kāi)始掃描層面這個(gè)時(shí)間內(nèi)，靶血管內(nèi)對(duì)比劑仍然在發(fā)生變化。

2結(jié)果

200例患者中，75例肺動(dòng)脈未見(jiàn)異常影像，CTPA清楚的顯示肺段各血管及其分支的形態(tài);105例出現(xiàn)不同程度的肺動(dòng)脈栓塞，總計(jì)栓塞135處，其中左右肺動(dòng)脈主干30處，葉肺動(dòng)脈栓塞48處，段肺動(dòng)脈栓塞57處，CT影像示中心型充盈缺損26處，偏心型充盈缺損18處，附壁血栓15處，完全阻塞型血栓10處;3例未顯示右肺動(dòng)脈主干遠(yuǎn)側(cè)段及分支;4例肺支氣管動(dòng)脈增粗;3例（肺動(dòng)脈左干動(dòng)脈瘤;5例肺動(dòng)脈高壓，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈雙側(cè)擴(kuò)張，明顯粗于升主動(dòng)脈;5例肺動(dòng)脈主干狹窄。見(jiàn)表1。

3討論

肺動(dòng)脈栓塞（PE）是靜脈血栓栓塞性疾病過(guò)程中一種重要的臨床表現(xiàn)形式[2]。該病發(fā)病較急，據(jù)報(bào)道[3]，PE的發(fā)病率為0.4%，在臨床上以來(lái)自靜脈系統(tǒng)或者右心房的血栓脫落而造成的肺動(dòng)脈栓塞較為常見(jiàn)。栓塞的臨床表現(xiàn)多樣，輕者可無(wú)癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、低血壓、甚至猝死等，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)則有胸痛、咯血、暈厥、呼吸困難等，一般單獨(dú)出現(xiàn)也可共同發(fā)生。據(jù)文獻(xiàn)指出[4]，臨床出現(xiàn)最多的是憋喘氣促（71.9%）、胸悶（60.3%）和咳嗽（39.7%），而同時(shí)具備呼吸困難、胸痛和咯血“三聯(lián)征”的患者占3.3%。

在臨床診斷中，除了典型的臨床表現(xiàn)外，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)于PE的診斷同樣重要。根據(jù)美國(guó)呼吸病學(xué)2019版肺動(dòng)脈栓塞診斷指南，D-二聚體升高應(yīng)該進(jìn)行年齡校正，即50歲以上的年齡×10μg/L，超過(guò)該值3倍以上才具有較高的臨床參考價(jià)值。此外B型腦鈉肽前體與CTPA技術(shù)聯(lián)合檢測(cè)可以有效提高PE的檢出率[5]。

肺動(dòng)脈內(nèi)有栓子是診斷PE最可靠的臨床依據(jù)。增強(qiáng)檢查后栓子沒(méi)有強(qiáng)化，栓子的形態(tài)以及栓塞程度的不同使得CT表現(xiàn)也不一樣。在本研究中，直接征象可表現(xiàn)為四種：中心型充盈缺損13處，即栓子位于血管中央，周?chē)袑?duì)比劑充盈，表現(xiàn)為“雙軌征”，這種征象常表現(xiàn)為急性PE;偏心型充盈缺損10處，即栓子位置為偏心性，大小形態(tài)不規(guī)整，并和血管壁粘連常致使血管腔狹窄，栓子周?chē)梢?jiàn)造影劑;附壁血栓8處，即栓子呈環(huán)形粘附于肺動(dòng)脈壁，栓子內(nèi)側(cè)呈環(huán)形凸向或凹向血流，尤其好發(fā)血管分支處，為亞急性或慢性肺栓塞的表現(xiàn);完全阻塞型血栓6處，即栓子完全阻塞血管腔，整個(gè)動(dòng)脈斷面呈低密度，周?chē)鸁o(wú)造影劑，常伴有相應(yīng)肺段的梗死，無(wú)高密度血流，遠(yuǎn)端血管分支減少或消失;間接征象常表現(xiàn)為“馬賽克征”、肺動(dòng)脈增寬、右心室增大、局限性肺紋理稀疏即呈缺血表現(xiàn)等。項(xiàng)行林等[6]學(xué)者認(rèn)為在80例樣本的研究中，顯示肺動(dòng)脈749段，CTPA和放射性核素顯像（PPI）對(duì)678段肺段的PE診斷結(jié)果一致，其余不一致。其中雙能量肺灌注成像（DPEI）較CTPA診斷程度更重的有26段，CTPA比PPI診斷栓塞程度更重的有47段。CTPA與PPI肺栓塞顯示能力比較中，顯示I級(jí)161段，Ⅱ級(jí)248段，Ⅲ級(jí)748段，Ⅳ級(jí)1355段。CTPA與DEPI對(duì)于Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)部位肺栓塞的顯示能力比較無(wú)顯著差異（P>0.05）;對(duì)于Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)部位肺栓塞的顯示能力具有明顯差異?？赡艿脑蛟谟贑TPA在終末分支肺動(dòng)脈的顯影情況可能優(yōu)于PPI，但PPI和CTPA可能可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。而高連輝等[7]研究顯示，單純256排CT的顯影能力與CTPA相比無(wú)顯著差異?？赡艿脑蚴菢颖玖枯^小，而研究的范圍又僅限于Ⅰ～Ⅱ級(jí)肺動(dòng)脈段。24C53DCD-B514-44A2-AE4F-ED35A7EC7847

于湖等[8]研究顯示，CTPA與肺動(dòng)脈彩超檢查相比床旁心血管彩超檢查診斷PE的靈敏度為85.6%、特異度為84.4%、準(zhǔn)確度為85.1%、而CTPA檢查診斷PE的靈敏度為71.5%、特異度為60.4%、而準(zhǔn)確度為66.7%，兩者之間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，床旁彩超從靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度均超過(guò)CTPA。而司斌等[9]則認(rèn)為，CTPA檢查對(duì)急性PE的診斷有較高的敏感性和特異性，而且方便快捷可靠，可以作為一線的檢查手段。心臟彩超僅可發(fā)現(xiàn)主肺動(dòng)脈較大的血栓和評(píng)價(jià)血液動(dòng)力學(xué)的改變。得出該不同結(jié)論可能由于不同醫(yī)院彩超的設(shè)備，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及個(gè)體差異所導(dǎo)致。總體來(lái)說(shuō)，學(xué)術(shù)圈普遍認(rèn)為CTPA對(duì)于PE的檢查效能（包括栓塞部位識(shí)別、程度判斷及特異性、敏感性等方面）均較床旁彩超檢查略優(yōu)，二者可以相互補(bǔ)充進(jìn)行。而Stamm等[10]也認(rèn)為，CTPA為一線檢查手段，對(duì)于未發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變的栓子檢出率要明顯高于肺動(dòng)脈彩超，而且結(jié)論可靠、穩(wěn)定。且CTPA在肺動(dòng)脈高壓程度的評(píng)估方面顯著優(yōu)于肺動(dòng)脈彩超，而彩超則能準(zhǔn)確評(píng)估右心功能，優(yōu)于CTPA。

王強(qiáng)[11]在回顧性研究中，兩組各30例樣本，CTPA診斷肺栓塞的敏感性為70%、特異性85%、準(zhǔn)確性81%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值77.8%、陰性預(yù)測(cè)值85%。而肺Q-單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù)（SPECT）/CT診斷肺栓塞的敏感性為91%，特異性81%，準(zhǔn)確性83.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值69.3%，陰性預(yù)測(cè)值94.1%。CTPA的ROC曲線下面積為0.808，肺Q-SPECT/CT的ROC曲線下面積為0.852?？赡艿脑蚴遣糠只颊叱毙云谘ㄎ赐耆Y(jié)成，造影劑流經(jīng)區(qū)域血流形態(tài)改變未必明顯，CTPA檢查容易發(fā)生誤判。而Q-SPECT由于直接探測(cè)局部代謝改變，精確識(shí)別局部組織細(xì)胞的代謝功能改變。從實(shí)際應(yīng)用層面講，PE起病急驟，應(yīng)盡可能以簡(jiǎn)單、方面的檢查替代復(fù)雜、昂貴的檢查，盡快對(duì)病情完成初步判斷。而在術(shù)前準(zhǔn)備方面，Q-SPECT對(duì)于血栓的外形、成分及栓塞動(dòng)脈的分支、缺血病灶的判斷等方面，可能優(yōu)于CTPA。

在鑒別診斷方面，PE主要與肺動(dòng)脈瘤鑒別。肺動(dòng)脈瘤少見(jiàn)，可知的有平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、惡性間葉細(xì)胞瘤。假如在增強(qiáng)掃描的延遲期病灶仍有強(qiáng)化，則提示診斷為肺動(dòng)脈瘤;假如是胸部、淋巴結(jié)或者骨骼轉(zhuǎn)移，則提示診斷為肺動(dòng)脈瘤。在鑒別診斷肺血管瘤方面，雷志丹等[12]認(rèn)為，在共計(jì)34例分為兩組的研究中，一組常規(guī)CT平掃中17例均有雙肺或一側(cè)肺密度不均，9例肺動(dòng)脈有單發(fā)或多發(fā)且程度不一的瘤樣擴(kuò)張，12例可見(jiàn)肺血管明顯增粗，6例見(jiàn)管壁不規(guī)則及狹窄，5例見(jiàn)有節(jié)段性浸潤(rùn)灶。另一組17例CTPA中表現(xiàn)為15例見(jiàn)肺動(dòng)脈瘤形成，且6例動(dòng)脈瘤內(nèi)見(jiàn)血栓形成，16例肺動(dòng)脈擴(kuò)張，15例肺動(dòng)脈管壁不光滑、管腔不規(guī)則，8例有多發(fā)肺動(dòng)脈血栓形成?？梢?jiàn)在對(duì)于血管成像方面，CTPA較常規(guī)CT平掃具有顯著的優(yōu)勢(shì)。而在肉瘤性疾病與肺栓塞鑒別診斷方面，楊畢君等[13]認(rèn)為肺動(dòng)脈肉瘤及時(shí)聯(lián)合動(dòng)脈彩超及肺部增強(qiáng)CT同樣可以發(fā)生誤診。如應(yīng)用Q-SPECT可能可以發(fā)現(xiàn)不同，因?yàn)镼-SPECT可以精確的識(shí)別局部病灶的代謝情況，肉瘤病灶的代謝較高，而栓子無(wú)代謝。

在PE療效評(píng)估方面，關(guān)國(guó)定[14]研究中，回顧性分析68例高齡患者，分別以CTPA和DEPI進(jìn)行對(duì)比，治療后CTPA顯示無(wú)肺栓塞而DEPI顯示灌注輕度降低的部位3個(gè);CTPA顯示非閉塞型肺栓塞，而DEPI顯示灌注正常的部位3個(gè)。即CTPA和DEPI在療效評(píng)估方面可能可以發(fā)揮相似的作用，但可以互相補(bǔ)充。本研究尚未統(tǒng)計(jì)PE治療后的療效評(píng)估，在后續(xù)研究中可進(jìn)一步進(jìn)行探討。

由于設(shè)備的不斷更新，PE的診斷水平顯著提高，檢查程序優(yōu)化，肺動(dòng)脈造影劑峰值捕捉更準(zhǔn)確，注射造影劑后追加一組高流速鹽水有利于造影劑的利用，減少上腔靜脈的偽影干擾。而在能譜CT方面，韋學(xué)等[15]認(rèn)為，32例樣本的研究中，均進(jìn)行能譜CT碘基物質(zhì)圖與CTPA，32例肺栓塞患者中碘基圖上按段及亞段以下血管分布區(qū)發(fā)現(xiàn)了72個(gè)碘含量減低區(qū)（直接發(fā)現(xiàn)栓子65個(gè)，發(fā)現(xiàn)碘含量減低區(qū)的間接栓子7個(gè)）;而在CTPA圖上直接顯示栓子45個(gè);通過(guò)碘基圖與CTPA聯(lián)合觀察共發(fā)現(xiàn)栓子75個(gè)，結(jié)果存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。據(jù)此認(rèn)為，能譜CT碘基物質(zhì)圖對(duì)肺段以下PE患者的栓子檢出率優(yōu)于CTPA。CTPA與CT碘基質(zhì)圖譜聯(lián)合應(yīng)用則可以明顯提高肺段以下PE的栓子檢出率。而在造影劑注射的方式及方法方面，孫瀟等[16]認(rèn)為不同濃度組相同流速亞組間肺動(dòng)脈平均CT值比較無(wú)顯著差異，高低濃度組3.0mL/s亞組的噪聲、信噪比及載噪比存在差異。低濃度造影劑聯(lián)合低流速CTPA圖像的肺動(dòng)脈CT值與高濃度造影劑相比無(wú)差異。進(jìn)入體內(nèi)的碘總量及碘流速較低，可明顯降低患者的腎臟及血管負(fù)荷，有利于降低造影劑相關(guān)腎病及造影劑外滲發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。莫云海等[17]則認(rèn)為碘克沙醇對(duì)于PE的顯影效果可能會(huì)優(yōu)于碘佛醇，而CT敏感度為92.5%。結(jié)論在肺栓塞患者中應(yīng)用多層螺旋CT檢查，掃描其肺動(dòng)脈與其分支，顯示結(jié)果清晰，且PE診斷特異性與敏感性較高，與動(dòng)脈造影技術(shù)相比，其對(duì)患者機(jī)體更加無(wú)創(chuàng)，臨床上可當(dāng)做肺栓塞影像學(xué)檢查的首選。

綜上所述，CTPA對(duì)臨床上常見(jiàn)的肺血管疾病有重要的診斷價(jià)值，尤其在PE的診斷中有顯著意義，且CTPA能很好的診斷肺血管疾病。由于其簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)傷性，可重復(fù)多次利用，目前已廣泛用于檢查肺血管疾病，并成為了重要的檢查手段。24C53DCD-B514-44A2-AE4F-ED35A7EC7847