周蕓麗? 馮琳? 胡藝瀟? 高慧芬

摘? 要：目的? 觀察中藥桂枝茯苓消癥湯聯(lián)合西藥甲氨蝶呤、米非司酮治療未破損型異位妊娠的臨床療效。方法? 選取2021年1月～2021年10月曲靖市婦幼保健院收入住院的包塊未破損型異位妊娠患者96例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（n=48）與觀察組（n=48）;對(duì)照組給予西藥甲氨蝶呤和米非司酮治療，觀察組給予甲氨蝶呤、米非司酮聯(lián)合中藥桂枝茯苓消癥湯治療，比較兩組治療效果。結(jié)果? 觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組總有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組血β-hCG下降大于1/2的時(shí)間、血β-hCG轉(zhuǎn)陰的時(shí)間、異位妊娠包塊吸收大于1/2的時(shí)間和住院治療時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 桂枝茯苓消癥湯聯(lián)合西藥甲氨蝶呤和米非司酮治療未破裂型異位妊娠臨床療效顯著，能顯著降低血β-hCG值，加速異位妊娠包塊吸收，較快改善臨床癥狀，提高臨床治愈率，縮短病程，減少藥物的不良反應(yīng)。

關(guān)鍵詞：異位妊娠;桂枝茯苓消癥湯;甲氨蝶呤;米非司酮

中圖分類號(hào)：R193文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-8011（2022）-13-000-04

Clinical Observation of Guizhi Fuling Xiaozheng Decoction Combined with Western Medicine in the Treatment of Undamaged Ectopic Pregnancy

ZHOU Yun-li? Feng Lin? Hu Yi-xiao? GAO Hui-fen

（Department of Gynaecology Qujing Maternal and Child Health Hospital， Qujing Yunnan， 655000， China）

Abstract：? Objective? To observe the clinical efficacy of Guizhi Fuling Xiaozheng decoction combined with western medicine methotrexate and mifepristone in the treatment of undamaged ectopic pregnancy. Method? 96 patients with intact ectopic pregnancy in Qujing maternal and child health hospital from January 2021 to October 2021 were randomly divided into treatment group and control group; The control group was treated with methotrexate and mifepristone， and the treatment group was treated with methotrexate and mifepristone combined with Guizhi Fuling Xiaozheng decoction.The therapeutic dffects of the two groups were compared. Result? The total effective rate in the treatment group was significantly higher than in the control group （P<0.05） β- Time and blood when hCG decreased more than 1/2 β- The time of hCG turning negative， the time of absorption reduction of ectopic pregnancy mass more than 1/2 and the time of hospitalization in the control group were shorter than those in the control group （P<0.05）. Conclusion? Guizhi Fuling Xiaozheng decoction combined with western medicine methotrexate and mifepristone has a significant clinical effect in the treatment of unruptured ectopic pregnancy and can significantly reduce blood pressure β- HCG value， accelerate the absorption of ectopic pregnancy mass， quickly improve clinical symptoms， improve clinical cure rate， shorten the course of disease， and reduce the tadverse effects of drugs.

Keyword：? Ectopic pregn; Guizhi Fuling Xiaozheng decoction; methotrexate; mifepristone

作者簡介：周蕓麗（1983.6-），女，漢族，籍貫：云南省曲靖市，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)婦科、產(chǎn)后類疾病的診治。751ED905-B8B2-4E3F-89D3-75D727EA372E

異位妊娠是一種受精卵植入子宮腔以外發(fā)育的妊娠過程，其中輸卵管妊娠較為常見，其臨床表現(xiàn)與異位妊娠的部位、是否有流產(chǎn)或破裂、局部出血量多少、妊娠時(shí)間長短等相關(guān)。異位妊娠包塊破裂前，部分患者可能無明顯癥狀，包括腹痛、陰道流血等;當(dāng)異位妊娠包塊破裂后，可能會(huì)引起急性劇烈腹痛、腹腔內(nèi)出血、休克等危急癥狀;因此，早期安全有效地治療異位妊娠也更為重要。近年來，異位妊娠的發(fā)病率總體呈上升趨勢并趨于年輕化[1-2]，嚴(yán)重影響患者的日常工作生活;然而隨著異位妊娠的早期診斷，大部分患者在異位妊娠包塊未破裂前可選擇保守治療。隨著中醫(yī)治療逐步融入早期異位妊娠保守治療中，中醫(yī)治療也發(fā)揮了其獨(dú)特優(yōu)勢，被越來越多的患者所接受。本研究選取2021年1月～2021年10月曲靖市婦幼保健院收入住院的包塊未破損型異位妊娠患者96例，采用自制中藥湯劑桂枝茯苓消癥湯聯(lián)合西藥甲氨蝶呤和米非司酮進(jìn)行藥物保守治療，并探討了中西醫(yī)結(jié)合保守治療的臨床療效，現(xiàn)將臨床治療情況報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2021年1月～2021年10月曲靖市婦幼保健院收入住院的包塊未破損型異位妊娠患者96例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（n=48）與觀察組（n=48）。觀察組年齡23～37歲，平均年齡（28.83±3.55）歲;停經(jīng)時(shí)間38～52 d，平均停經(jīng)時(shí)間（44.52±3.44）d;血β-hCG 579.35～1492.36 mIU/mL，平均

血β-hCG（933.27±189.17）mIU/mL。對(duì)照組年齡23～33歲，平均年齡（27.25±3.41）歲;停經(jīng)時(shí)間39～51 d，平均停經(jīng)時(shí)間（44.44±2.97）d;血β-hCG 598.78～1423.36 mIU/mL，平均血β-hCG（981.73±173.49）mIU/mL。所有患者治療前經(jīng)婦科B超檢查宮內(nèi)無妊娠孕囊、異常宮外包塊及血β-hCG經(jīng)檢驗(yàn)確診。兩組年齡等一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行對(duì)比。見表1。所有參與研究治療的患者均為自愿參加藥物保守治療，并簽署了藥物保守治療知情同意書。本次研究經(jīng)曲靖市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，開展臨床研究。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[5]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合異位妊娠西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，疾病分期屬于未破損期，中醫(yī)辨證屬于未破損期胎元阻絡(luò)證：不規(guī)則陰道出血，或小腹部隱痛，血β-hCG陽性，婦科檢查時(shí)可觸及一側(cè)附件區(qū)局限性腫塊。舌暗苔薄白，脈弦滑;②異位妊娠包塊未破損，包塊直徑<3 cm，血β-hCG<

2000 mIU/mL;③輸卵管妊娠疾病影響因素評(píng)分小于8分，參考《中醫(yī)婦科臨床研究》[6]中的相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn);④患者一般情況良好，無活動(dòng)性出血;⑤肝腎功能及血常規(guī)檢測正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并嚴(yán)重肝腎功能損傷，凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤疾病，近期服用激素類藥物，或精神障礙等;②對(duì)治療中使用的甲氨蝶呤、米非司酮藥物成分過敏，或者對(duì)桂枝茯苓消癥湯中的中藥或其藥物成分過敏者;③輸卵管妊娠疾病影響因素評(píng)分大于8分者;④治療依從性差，中途退出或者失訪者。

1.3? 方法

對(duì)照組治療第1 d單次肌肉注射甲氨蝶呤50 mg/m2 [生產(chǎn)企業(yè)：Pfizer （Perth） Pty Limited，藥品注冊證號(hào)：H20140205]，第2 d口服米非司酮（生產(chǎn)企業(yè)：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033551）50 mg，連服5 d。觀察組西藥治療方法與對(duì)照組相同，中藥治療方法為：治療第1 d開始口服中藥桂枝茯苓消癥湯，100 mL/次、3次/d、1劑/d，桂枝茯苓消癥湯的主要藥物為：桂枝15 g、茯苓15 g、丹皮15 g、桃仁15 g、赤芍15 g、川芎15 g、當(dāng)歸15 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、沒藥10 g、天花粉30 g、紫草20 g、白花蛇舌草20 g、夏枯草20 g等，治療中根據(jù)患者的臨床癥狀可隨機(jī)加減藥物。如果患者陰道出血量增多加五靈脂10 g、蒲黃10 g、仙鶴草20 g;如果腹痛明顯者加枳殼10 g、延胡索15 g、荔枝核15 g;如果惡心、嘔吐癥狀明顯者加陳皮10 g、

法半夏9 g;如果大便干結(jié)者加生地黃15 g、火麻仁15 g;如果轉(zhuǎn)氨酶升高明顯者可加柴胡15 g、虎杖10 g等。

兩組患者住院期間密切觀察陰道出血量和腹痛癥狀;治療期間，兩組患者均定期復(fù)查婦科B超、血β-hCG、肝腎功能、血常規(guī)等情況，并觀察患者的不良反應(yīng)。兩組患者分別于治療第4 d和第7 d檢測血β-hCG值，如果血β-hCG值下降幅度小于15%，則重復(fù)給予西藥劑量治療。兩組患者治療后如果血β-hCG值下降>50%，則每周復(fù)查1次血β-hCG，直至其數(shù)值恢復(fù)正常。如果患者治療過程中出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐等指標(biāo)明顯異常，血液白細(xì)胞明顯下降等情況，應(yīng)及時(shí)調(diào)整和減少藥物治療量，必要時(shí)停止藥物治療，并使用輔助性護(hù)肝、升白細(xì)胞等藥物對(duì)癥治療。如果患者在治療期間病情無明顯改善，甚至出現(xiàn)急性腹痛、異位妊娠包塊破裂等嚴(yán)重癥狀，應(yīng)終止藥物保守治療，必要時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療，以免延誤病情。

治療期間，患者應(yīng)臥床休息，調(diào)暢情志，消除不良精神因素刺激，限制或減少活動(dòng)，避免重力性腹壓增加的活動(dòng)，保持排便通暢，禁止性生活。飲食宜以清淡營養(yǎng)易消化為原則，多吃新鮮蔬菜和水果，避免吃辛辣、生冷和油膩的食物。禁止患者進(jìn)行強(qiáng)化體育鍛煉或出院后進(jìn)行強(qiáng)化體育鍛煉。出院后每周繼續(xù)復(fù)查血β-hCG直至正常、并且2次陰性。751ED905-B8B2-4E3F-89D3-75D727EA372E

1.4? 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者血β-hCG下降大于1/2的時(shí)間、血β-hCG值轉(zhuǎn)為陰性的時(shí)間、異位妊娠包塊吸收縮小大于1/2的時(shí)間，住院治療時(shí)間，陰道出血、腹痛等臨床癥狀的改善情況，治療過程中的藥物不良反應(yīng)。參考《中醫(yī)婦科臨床研究》[6]評(píng)定。顯效：陰道出血停止，腹痛癥狀消失;婦科B超檢查顯示異位妊娠包塊吸收了1/2以上;血β-hCG檢測值下降至<100 mIU/mL。有效：陰道出血減少或停止，腹痛癥狀明顯緩解或消失;婦科B超檢查顯示異位妊娠包塊吸收不到1/2或沒有增加;血β-hCG檢測值下降至<100 mIU/mL。無效：陰道活動(dòng)性出血量增多，腹痛癥狀持續(xù)明顯加重;婦科B超檢查顯示異位妊娠包塊大小無變化甚至持續(xù)增大;血β-hCG檢測值沒有顯著下降，或者明顯持續(xù)升高。評(píng)價(jià)方法：根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、血β-hCG定量、婦科B超結(jié)果進(jìn)行綜合臨床療效評(píng)價(jià)。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） 。見表2。

2.2? 兩組患者治療觀察指標(biāo)的變化比較

經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組血β-hCG下降大于1/2的時(shí)間和血β-hCG轉(zhuǎn)陰的時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組異位妊娠包塊吸收縮小大于1/2的時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組平均住院治療時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見圖1。

2.3? 兩組患者藥物不良反應(yīng)比較

觀察組出現(xiàn)肝功能損傷、白細(xì)胞減少和胃腸道刺激癥狀的患者明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在治療期間，兩組患者中的一部分患者出現(xiàn)了口腔潰瘍的癥狀，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見圖2。

3? 討論

異位妊娠的治療有藥物和手術(shù)治療兩種;傳統(tǒng)手術(shù)可直接清除胚囊，但容易造成患者的輸卵管損傷，對(duì)生育能力的影響較大;腹腔鏡手術(shù)可精準(zhǔn)處理胚囊，對(duì)輸卵管的損傷相對(duì)較小，但手術(shù)治療費(fèi)用也相對(duì)較高;藥物保守治療可最大限度保留輸卵管的完整性，治療費(fèi)用也相對(duì)較低[7]。異位妊娠西藥治療多選用甲氨蝶呤或米非司酮，或者兩藥聯(lián)用。甲氨蝶呤是抗代謝藥物，可抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，破壞絨毛膜，抑制胚囊發(fā)育，使胚胎組織壞死、脫落[8]。米非司酮是孕酮拮抗劑，可誘導(dǎo)絨毛和蛻膜細(xì)胞凋亡，降低黃體生成素，溶解黃體，阻止胚胎組織持續(xù)生長[9]。甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠有協(xié)同作用，可加速胚胎組織壞死，促進(jìn)包塊吸收[8-9]。

在中醫(yī)治療中異位妊娠一般歸為“癥瘕”“妊娠腹痛”等范疇，其發(fā)病多與小腹宿有瘀血瘀滯或先天性腎氣虛損等因素有關(guān)。在異位妊娠包塊未破裂期，發(fā)病機(jī)制多為胎元阻滯胞宮，氣血不暢，胎孕宮外，脈絡(luò)破損，血溢脈外，瘀血留滯，結(jié)聚而成癥，中醫(yī)辨證屬胎元阻絡(luò)證，治療多以活血化瘀、消癥散結(jié)為法[10]。桂枝茯苓丸是我國著名的中醫(yī)婦科方劑，方中藥物寒溫相宜，破結(jié)不傷正，通瘀不傷陰，對(duì)瘀血類病證有較好療效。自制桂枝茯苓消癥湯以桂枝茯苓丸為基礎(chǔ)方，多選用活血化瘀類藥物配伍，方中桂枝辛溫化陽、通血脈以行瘀，茯苓健脾利濕通利血脈，與桂枝配伍通陽開結(jié)、通絡(luò)化瘀;桃仁、丹皮、赤芍活血化瘀、通絡(luò)散結(jié);當(dāng)歸、川芎溫寒互補(bǔ)，養(yǎng)血活血，行氣通絡(luò)散結(jié);三棱、莪術(shù)、沒藥行氣破血消積、化瘀通絡(luò)散結(jié);天花粉、紫草清熱涼血、消腫散結(jié)，增強(qiáng)消癥殺胚之效。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，大部分活血化瘀類藥物具有破瘀散結(jié)、活血通絡(luò)、抗炎消腫等作用，能改善病灶局部微循環(huán)，促進(jìn)病灶局部瘀血和炎性滲出物的吸收，促使胚胎組織軟化，加快胚胎組織吸收或排出[11-13]。天花粉、紫草均有較強(qiáng)的殺胚作用[14];天花粉中的天花粉蛋白可直接作用于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞，促進(jìn)其變性、壞死[15]。化瘀殺胚類中藥復(fù)方可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖并加速其凋亡，阻礙孕卵發(fā)育，促進(jìn)妊娠包塊吸收，減少對(duì)輸卵管的侵襲損傷[16]。本研究中桂枝茯苓消癥湯多藥合效可發(fā)揮活血化瘀通絡(luò)、消癥散結(jié)殺胚的作用，聯(lián)合甲氨蝶呤和米非司酮作用互補(bǔ)，更好地發(fā)揮協(xié)同治療作用。桂枝茯苓消癥湯聯(lián)合西藥作為非創(chuàng)傷性治療措施，可顯著降低血β-hCG值，改善病灶局部血液循壞，抑制胚囊發(fā)育，促使胚囊壞死脫落，加速異位妊娠包塊消散吸收，較快改善臨床癥狀，提高臨床療效也可避免單純西藥治療出現(xiàn)胚胎組織殘留的風(fēng)險(xiǎn)，緩解西藥治療產(chǎn)生的不良反應(yīng);也可最大限度保留患者的輸卵管結(jié)構(gòu)功能和生育能力，減輕對(duì)患者的損害。

綜上所述，桂枝茯苓消癥湯聯(lián)合西藥治療包塊未破損型異位妊娠的臨床效果明確，提高了異位妊娠的臨床治療率，縮短病程，減少了藥物不良反應(yīng)，具有較好的安全性。今后在異位妊娠的中醫(yī)藥治療中，其作用機(jī)制、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等也有待更深入的探討，以便更好地指導(dǎo)異位妊娠的中醫(yī)臨床診療。

參考文獻(xiàn)

[1]董云虹.米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療87例宮外孕的臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2016，45（12）：1667-1668.

[2]李琳鋒，熱米拉·阿布力克木，葛崇華.異位妊娠早期診斷及保守治療研究進(jìn)展[J].新疆中醫(yī)藥，2019，37（5）：85-88.

[3]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)（8版）[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013： 51-58.

[4]張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：210-211.

[5]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)婦科常見病診療指南[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：49-52.

[6]羅頌平，劉雁峰.中醫(yī)婦科臨床研究[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 2021：139.

[7]谷明月.微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)對(duì)宮外孕患者術(shù)后受孕率的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)，2020，40（12）：82-83.

[8]馬瑤瑤，董躍，鄧杰.米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤與單純甲氨蝶呤治療宮外孕的臨床療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，24（7）：82-84.

[9]顧秋華.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮保守治療宮外孕的臨床療效分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2018，3（8）：132-133.

[10]林文靜，張靜，張麗麗.補(bǔ)血活血湯治療宮外孕的療效觀察[J].陜西中醫(yī)，2016，37（1）：17-18.

[11]袁爍，劉玲，鄧高丕.加味宮外孕Ⅰ號(hào)方含藥血清對(duì)體外培養(yǎng)的輸卵管妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡率和細(xì)胞周期的影響[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2015，33（11）：2598-2600.

[12]錢紅琴.甲氨蝶呤聯(lián)合中藥治療非破裂型宮外孕的療效[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（11）：79-80.

[13]陳樹萍，王海玲，郝開花.異位妊娠采用中西醫(yī)結(jié)合保守治療的臨床觀察[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2015，15（4）：26-27.

[14]古子娟，袁爍，盧如玲，等.系統(tǒng)評(píng)價(jià)活血化瘀中藥治療異位妊娠療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2017，9（13）：1-8.

[15]李鴻燕，祁婉瑩，馮志友.中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)異位妊娠保守治療臨床觀察[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，29（18）：18-20.

[16]李曉榮，郜潔，鄧高丕.化瘀消癥殺胚中藥對(duì)輸卵管妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡及凋亡通路的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志，2018，33（10）：4351-4356.751ED905-B8B2-4E3F-89D3-75D727EA372E