王宏偉

摘? 要：目的? 分析塞來(lái)昔布在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)的療效。方法? ：選擇2020年1月～2020年12月在習(xí)水縣第二人民醫(yī)院進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的84例重癥膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)表法分成研究組與對(duì)照組，每組42例。所有患者均實(shí)施芬太尼及曲馬多基礎(chǔ)止痛干預(yù)，其中研究組給予塞來(lái)昔布止痛、對(duì)照組不給予塞來(lái)昔布止痛。治療6個(gè)月后，比較兩組手術(shù)后的曲馬多使用情況、疼痛情況、關(guān)節(jié)活動(dòng)情況、不良反應(yīng)情況。結(jié)果? 術(shù)后1周內(nèi)，研究組曲馬多使用概率、不良反應(yīng)發(fā)生概率均顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組的術(shù)后靜息疼痛評(píng)分、活動(dòng)疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，而關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者術(shù)后白細(xì)胞介素-6（IL-6）與腫瘤細(xì)胞因子-α（TNF-α）等炎癥因子水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 在實(shí)施人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)前與術(shù)后服用塞來(lái)昔布，能夠發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后的止痛作用也顯著，降低患者血清炎癥因子水平，加快患者康復(fù)速度，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：塞來(lái)昔布;人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù);關(guān)節(jié)功能;快速康復(fù);鎮(zhèn)痛

中圖分類號(hào)：R684.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-8011（2022）-13-0-04

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）主要用于治療重癥膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，但是在手術(shù)完成后，患者機(jī)體往往需要承受較大疼痛，這不僅給患者生理與心理帶來(lái)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)還可能影響手術(shù)療效，增加如嘔吐、血壓異常等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率[1]。目前國(guó)內(nèi)的TKA手術(shù)數(shù)量顯著增加，對(duì)圍術(shù)期內(nèi)的鎮(zhèn)痛要求也越高，大多數(shù)患者在門診就診之時(shí)就十分的擔(dān)心手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的疼痛感，在客觀上要求臨床能夠?yàn)槠涮峁┮粋€(gè)有效、安全的鎮(zhèn)痛方案。目前臨床上的鎮(zhèn)痛方式一般可分為口服、靜脈注射、肌內(nèi)注射、椎管內(nèi)注射等，但是哪一種鎮(zhèn)痛方式是最有效、安全、經(jīng)濟(jì)的，還是目前臨床需要深入探究的一個(gè)問(wèn)題。臨床實(shí)踐可知，手術(shù)創(chuàng)傷將有可能誘發(fā)人體合成大量的前列腺素，其對(duì)外周傷害性感受器極為敏感，而非甾體抗炎藥（NSAID）能夠有效抑制人體周圍神經(jīng)與脊髓的前列腺素合成，通過(guò)這種方式降低手術(shù)后患者的痛覺(jué)敏感[2]。塞來(lái)昔布屬于一種選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑，這種藥物具備顯著的術(shù)后急性疼痛鎮(zhèn)痛效果，單日用量在1 200 mg之內(nèi)不會(huì)對(duì)人體的血小板機(jī)能、凝血功能等造成任何影響[3]。本研究主要分析塞來(lái)昔布在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)的療效，并對(duì)2020年1月～2020年12月習(xí)水縣第二人民醫(yī)院收治的84例重癥膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者展開對(duì)比，具體報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2020年1月～2020年12月習(xí)水縣第二人民醫(yī)院收治的84例進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的重癥膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者開展研究分析工作，以隨機(jī)數(shù)表法分成研究組與對(duì)照組，每組42例。研究組患者中，女性20例，男性22例;年齡38～78歲，平均年齡（54.36±2.16）歲;患病類型：骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者分別為16例、15例、11例;手術(shù)側(cè)別：?jiǎn)蝹?cè)、雙側(cè)分別為24例、18例;病程6個(gè)月～4年，平均病程（2.51±0.46）年。對(duì)照組患者中，女性21例，男性21例;年齡39～77歲，平均年齡（54.43±2.22）歲;患病類型：骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者分別為18例、14例、10例;手術(shù)側(cè)別：?jiǎn)蝹?cè)、雙側(cè)分別為25例、17例;病程7個(gè)月～5年，平均病程（2.46±0.51）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者本人、家屬均對(duì)此次研究知情并簽訂知情同意書。本研究已經(jīng)獲得習(xí)水縣第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均與《骨性關(guān)節(jié)炎》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合;②第一次進(jìn)行關(guān)節(jié)置換;③都存在膝關(guān)節(jié)疼痛、晨僵等表現(xiàn);④手術(shù)之前視覺(jué)模擬評(píng)分方法（VAS）超過(guò)6分;⑤沒(méi)有嗎啡等鎮(zhèn)痛藥、磺胺等消炎藥的使用禁忌證與過(guò)敏史;⑥最近3個(gè)月沒(méi)都沒(méi)有使用過(guò)任何藥物治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①均存在嚴(yán)重臟器疾病者;②存在惡性腫瘤者;③存在精神障礙者、語(yǔ)言溝通障礙者;④處于妊娠期或者哺乳期女性;⑤類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者、消化性潰瘍者;⑥腎功能不全末期者、既往存在腦血管意外病者;⑦新近發(fā)生心肌梗死者。

1.3? 方法

兩組患者均以相同方法開展人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，進(jìn)入到手術(shù)室后，對(duì)其建立靜脈通路，手術(shù)期間密切關(guān)注患者生命體征變化，在出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)予以干預(yù)。兩組止痛方法方法如下：

對(duì)照組不給予塞來(lái)昔布或者其他的非甾體抗炎藥。所有患者在手術(shù)后2 d都采取鎮(zhèn)痛泵止痛，選擇枸櫞酸芬太尼注射液（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113508）0.1 mg，同時(shí)采取注射用鹽酸曲馬多（生產(chǎn)企業(yè)：華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052470）鎮(zhèn)痛，肌內(nèi)注射（不限制次數(shù)），如果患者的視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）>5則增加使用次數(shù)。

研究組患者在手術(shù)前1 d口服塞來(lái)昔布（生產(chǎn)企業(yè)：四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213383，規(guī)格：0.2 g×30粒）200 mg/次，2次/d，手術(shù)后渡過(guò)禁食期開始繼續(xù)口服塞來(lái)昔布，首次藥物劑量是400 mg，之后改為200 mg/次，連續(xù)用藥7 d。術(shù)前1 d即開始使用塞來(lái)昔布，能夠促使患者機(jī)體達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，以便患者術(shù)后禁食期的疼痛閾值提高，使患者獲得更穩(wěn)態(tài)的血藥濃度。

1.4? 觀察指標(biāo)

①疼痛情況：通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）來(lái)檢測(cè)，在同一紙條上劃分11個(gè)數(shù)字（0～10），0代表沒(méi)有痛感，10代表有劇烈痛感，分別在術(shù)后1 d、3 d、7 d評(píng)定患者的患膝靜息疼痛感以及活動(dòng)疼痛感。

②關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況：采取量角器測(cè)量患者的患膝活動(dòng)范圍（ROM），測(cè)量時(shí)患者仰臥在床上，辨別患者的骨性標(biāo)志（包括股骨大轉(zhuǎn)子、外側(cè)股骨髁及外踝），準(zhǔn)確放置量角器測(cè)量ROM。注意所有患者的患膝在術(shù)前術(shù)后的活動(dòng)度都由同一位參與研究的工作的護(hù)士完成。所有患者均使用肢體智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療機(jī)（CPM機(jī)）開展鍛煉，2次/d。

③比較兩組的曲馬多使用情況、不良反應(yīng)情況：術(shù)后1周內(nèi)，曲馬多使用率=使用曲馬多的患者例數(shù)/總例數(shù)×100%;不良反應(yīng)包括嘔吐、惡心等，不良反應(yīng)率=（嘔吐+惡心）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

④炎癥因子水平：比較兩組術(shù)前與術(shù)后的血清炎癥因子水平，采集患者的外周靜脈血10 mL，離心獲取血清，之后采取酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)患者的白細(xì)胞介素-6（IL-6）與腫瘤細(xì)胞因子-α（TNF-α）。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者膝關(guān)節(jié)術(shù)后不同時(shí)間段的疼痛VAS評(píng)分比較

研究組患者術(shù)后1 d、3 d、7 d的患膝靜息VAS評(píng)分、活動(dòng)VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 兩組患者術(shù)后3 d、7 d、14 d關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度比較

研究組在手術(shù)后的3 d、7 d、14 d的關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? 兩組患者曲馬多使用率、不良反應(yīng)發(fā)生率比較

術(shù)后的1周內(nèi)，研究組患者的曲馬多使用率23.81%低于對(duì)照組80.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組不良反應(yīng)發(fā)生率7.14%低于對(duì)照組26.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4? 兩組患者術(shù)前與術(shù)后的炎癥因子水平比較

術(shù)前，兩組患者的炎癥因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;使用塞來(lái)昔布止痛，研究組術(shù)后的IL-6與TNF-α等炎癥因子水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3? 討論

目前TKA在臨床中主要應(yīng)用在嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病患者的醫(yī)治工作中，但在完成手術(shù)后，很多患者容易出現(xiàn)疼痛表現(xiàn)，進(jìn)而對(duì)其早期功能鍛煉造成影響，使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間增加，預(yù)后效果不佳。近年來(lái)，在TKA圍術(shù)期內(nèi)實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛與超前鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為臨床發(fā)展趨勢(shì)，其中多模式鎮(zhèn)痛主要是結(jié)合多種具備不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛方式或者鎮(zhèn)痛藥物來(lái)發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，減少使用單鎮(zhèn)痛方式或者鎮(zhèn)痛藥物引起的不良反應(yīng)，減少單一鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量[5-7]。超前鎮(zhèn)痛主要是在對(duì)人體開展傷害性刺激性操作之前，通過(guò)一定措施來(lái)防范人體神經(jīng)中樞發(fā)生敏感化，以此有效消除或者減弱傷害性刺激操作對(duì)機(jī)體造成的刺激、降低機(jī)體疼痛感[8-10]。

NSAID可以降低人體免疫應(yīng)答，使人體外周神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性得到降低，同時(shí)對(duì)中樞前列腺素合成進(jìn)行有效抑制，降低突觸前與突觸后神經(jīng)遞質(zhì)，脊髓與終極神經(jīng)末端等釋放過(guò)多的中間神經(jīng)元，以此獲得超前鎮(zhèn)痛效果[11-12]。此外，NSAID還對(duì)環(huán)氧化酶（COX）進(jìn)行有效抑制，從而避免花生四烯酸合成過(guò)多的前列腺素，以此獲得顯著的鎮(zhèn)痛效果。塞來(lái)昔布屬于一種選擇性的NSAID，鎮(zhèn)痛作用顯著[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，在疼痛評(píng)分方面，研究組術(shù)后不同階段的靜息VAS評(píng)分、活動(dòng)VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這證實(shí)了塞來(lái)昔布所具有的超前鎮(zhèn)痛作用顯著。值得注意的是，研究組患者在術(shù)后第3天便已經(jīng)開始進(jìn)行持續(xù)的被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)鍛煉，而此后患者的VAS評(píng)分更明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究顯示塞來(lái)昔布相較于阿片類鎮(zhèn)痛藥物，能夠有效緩解患者的術(shù)后運(yùn)動(dòng)痛，這樣能夠幫助患者更早的開展早期運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能盡快康復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后的1周內(nèi)，研究組曲馬多使用率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？梢?jiàn)塞來(lái)昔布能夠顯著降低阿片類藥物的用量。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，研究組不良反應(yīng)發(fā)生概率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這證實(shí)了在多模式鎮(zhèn)痛中實(shí)施塞來(lái)昔布止痛，能夠顯著降低患者的胃腸道不良反應(yīng)。促進(jìn)炎癥介質(zhì)的合成與釋放是導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)疼痛感受的一個(gè)重要機(jī)制，如果患者存在持續(xù)的疼痛，又會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)進(jìn)一步增強(qiáng)，同時(shí)會(huì)增加炎癥介質(zhì)的合成與釋放量[16-17]。在人體中，IL-6和TNF-α都是重要的炎癥介質(zhì)，其中IL-6是人體中的一種多功能細(xì)胞因子，不但可以直接介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，損害組織，且具備致痛因子的功能;TNF-α則是炎癥反應(yīng)中最早發(fā)生變化的一種炎癥因子，不但能夠?qū)M織的炎癥性損傷進(jìn)行直接介導(dǎo)，而且可以在局部招募炎性細(xì)胞，放大炎癥反應(yīng)效果[18-19]。而本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后的的IL-6與TNF-α等炎癥因子水平均顯著低于對(duì)照組，比較組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見(jiàn)塞來(lái)昔布能夠有效減輕患者機(jī)體關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)，以此緩解機(jī)體疼痛感，止痛效果更佳。

綜上，在實(shí)施人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)前與術(shù)后服用塞來(lái)昔布，能夠發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后的止痛作用也顯著，能減少阿片類鎮(zhèn)痛藥使用劑量，加快患者康復(fù)速度，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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