劉志能

【關(guān)鍵詞】粉碎性骨折;術(shù)區(qū)舒適度;生活質(zhì)量;治療療效;克氏針;鈦纜

作為一種多發(fā)性骨折，踝關(guān)節(jié)骨折在臨床的發(fā)病率較高，患者多因在日常生活中或運(yùn)動(dòng)場(chǎng)上遭受直接暴力發(fā)生的，發(fā)生時(shí)會(huì)造成韌帶組織損傷、踝關(guān)節(jié)脫位及功能障礙等不良反應(yīng)。該類(lèi)患者以踝關(guān)節(jié)部位的劇烈疼痛和畸形為早期表現(xiàn)，隨著病情的發(fā)展，患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹和皮下瘀血，若嚴(yán)重會(huì)影響足部的血液循環(huán)，影響患者的行動(dòng)。有研究指出，踝關(guān)節(jié)屬于人體負(fù)重比較重要的一個(gè)關(guān)節(jié)，若愈合效果不佳，會(huì)造成疼痛，引起活動(dòng)受限，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，從而影響生活質(zhì)量?？耸厢樖且环N骨科常用的內(nèi)固定材料，采用克氏針進(jìn)行固定，有利于碎骨塊復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面。但若收緊鈦纜，其因柔軟而發(fā)生彎曲，搭配使用克氏針，可對(duì)克氏針?biāo)蓜?dòng)和退出等情況進(jìn)行有效的解決。有更多的學(xué)者認(rèn)為，將克氏針與鈦纜聯(lián)合應(yīng)用在內(nèi)踝粉碎性骨折患者的治療中，可以增加療效，改善臨床癥狀，且舒適度較高，非常值得選擇。基于此，將2019年6月至2020年1月收治的30例內(nèi)踝粉碎性骨折患者納入研究課題，分組采取不同的方案進(jìn)行治療，以對(duì)克氏針+鈦纜的臨床效果進(jìn)行分析，具體報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將內(nèi)踝粉碎性骨折作為研究疾病，共選取30例，最早和最晚就診于本院的時(shí)間分別為2019年6月和2020年1月，將隨機(jī)數(shù)字表方式作為分組的方法，每組例數(shù)為15例。所有患者均因扭傷而骨折，Lauge-Hansen分型顯示均為旋后外旋型。觀察組患者例數(shù)為15例，其中男9例、女6例，年齡18～55歲，平均年齡（38.70±6.70）歲;病程2～8 d，平均病程是（4.40±0.30）d;患者傷后至手術(shù)時(shí)間為3～7 d。對(duì)照組一共有15例患者，其中男10例、女5例，年齡18～55歲，平均年齡（38.65±6.69）歲;病程2～7d，平均病程（4.32±0.24）d;患者傷后至手術(shù)時(shí)間為4～7 d。將兩組患者上述信息詳細(xì)錄入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中，進(jìn)行分析和對(duì)比，結(jié)果顯示：組間不存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），不會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成影響。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的年齡為18歲及以上;所有患者均參考內(nèi)踝粉碎性骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷;研究人員向所有患者及其家屬充分說(shuō)明研究的內(nèi)容和目的;本次研究獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批注，并在其監(jiān)督下進(jìn)行。

排除標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折的患者;踝關(guān)節(jié)合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者;患肢伴有糖尿病足的患者;患肢有踝關(guān)節(jié)骨折史的患者;患肢踝關(guān)節(jié)有手術(shù)史的患者;開(kāi)放踝關(guān)節(jié)骨折;合并心臟、肝臟、肺臟和腎臟等身體功能障礙的患者;合并心腦血管疾病的患者;既往有精神病史的患者。

1.2方法

對(duì)照組患者予以克氏針?lè)椒?，行硬膜外麻醉，做直切口，將骨折部位充分暴露，清除斷端間瘀血塊與嵌插軟組織，復(fù)位處理骨折端，確保關(guān)節(jié)面平整。將兩枚或者多枚克氏針鉆入內(nèi)踝兩端，妥善固定后，在平行關(guān)節(jié)面鉆入一枚4.0空心釘，通過(guò)鋼絲纏繞螺釘、克氏針。確保無(wú)誤后，將克氏針彎曲，將其在內(nèi)踝處埋入，沖洗切口，最后做常規(guī)縫合。

觀察組患者予以克氏針+鈦纜方法，具體方法為：協(xié)助患者取仰臥位，對(duì)患者進(jìn)行硬膜外麻醉后，為其留置導(dǎo)尿管，于患者的下肢近端處綁氣囊止血帶綁，充氣以進(jìn)行止血。做弧形切口，將骨折部位充分暴露，清除斷端間瘀血塊與嵌插軟組織，復(fù)位處理骨折端，確保關(guān)節(jié)面平整。將兩枚或者多枚克氏針鉆入內(nèi)踝兩端，妥善固定后，在脛骨平行關(guān)節(jié)面于骨折近端上4～5 cm鉆入4.0空心釘，利用克氏針?lè)胖免伬|，呈“8”字穿入，妥善固定。采用C臂機(jī)對(duì)患者骨折的復(fù)位隋況進(jìn)行觀察，并對(duì)內(nèi)固定的效果進(jìn)行分析。將骨針的尾部折斷，將鈦纜遠(yuǎn)端剪斷，給予患者常規(guī)措施進(jìn)行止血，之后對(duì)切口進(jìn)行沖洗，再對(duì)切口進(jìn)行縫合。

術(shù)后處理：給予患者抗生素，對(duì)術(shù)后感染進(jìn)行預(yù)防，根據(jù)患者的情況，每3～5 d對(duì)其進(jìn)行1次換藥，手術(shù)后2周拆線(xiàn)，術(shù)后第2 d，在不負(fù)重的情況下，患者需及時(shí)進(jìn)行屈伸功能的鍛煉，且護(hù)理人員需進(jìn)行指導(dǎo)，復(fù)查的時(shí)間點(diǎn)分別為術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，并告知患者進(jìn)行功能鍛煉，由不負(fù)重向完全負(fù)重逐漸過(guò)渡。

1.3觀察標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組愈合骨折的優(yōu)良率，觀察兩組術(shù)后的踝關(guān)節(jié)評(píng)分（Kofoed），統(tǒng)計(jì)兩組臨床指標(biāo)（如愈合骨折的時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度等），記錄兩組術(shù)后內(nèi)踝術(shù)區(qū)舒適度和生活質(zhì)量情況，分析效果。

根據(jù)Kofoed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的踝關(guān)節(jié)愈合情況?？偡?00分（包括20分的活動(dòng)度、30分功能和50分的疼痛），優(yōu)：Kofoed評(píng)分>85分;良：Kofoed評(píng)分在75～85分;差：Kofoed評(píng)分<75分。

生活質(zhì)量評(píng)分：通過(guò)簡(jiǎn)明健康狀況量表（SF_36）進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容不僅涉及認(rèn)知功能和軀體功能，還包括角色功能和社會(huì)功能，100分為每項(xiàng)的總分，若評(píng)分越高，則說(shuō)明患者的生活質(zhì)量越佳。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，本研究中的Kofoed評(píng)分、愈合骨折的時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、生活質(zhì)量評(píng)分計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn);本研究中的計(jì)數(shù)資料主要包括優(yōu)良率和術(shù)區(qū)舒適度，表示的方式為[例（%）]，并通過(guò)x2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。若分析結(jié)果為P<0.05，則說(shuō)明組間存在顯著的差異。

2結(jié)果

2.1兩組患者愈合骨折優(yōu)良率比較

觀察組患者優(yōu)8例、良6例，優(yōu)良率93.33%;對(duì)照組患者優(yōu)4例、良5例，優(yōu)良率60.00%;觀察組愈合骨折的優(yōu)良率高于對(duì)照組（x2=4.658，P<0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2兩組患者組間術(shù)后Kofoed評(píng)分比較

觀察組術(shù)后3個(gè)月的Kofoed評(píng)分為（83.40±13.90）分，術(shù)后6個(gè)月的Kofoed評(píng)分為（87.30±14.60）分;對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月的Kofoed評(píng)分為（72.60±12.95）分，術(shù)后6個(gè)月的Kofoed評(píng)分為（76.60±13.86）分。不管是術(shù)后3個(gè)月，還是術(shù)后6個(gè)月，觀察組的Kofoed評(píng)分均比對(duì)照組要高，有顯著性差異（t分別為2.202、2.059，P<0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3兩組患者臨床指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度均與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但兩組愈合骨折的時(shí)間存在明顯差異（P<0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.4兩組患者術(shù)區(qū)舒適度比較

觀察組14例患者無(wú)不適，患者均未出現(xiàn)疼痛，1例患者伴有異物感，舒適度為93.33%;對(duì)照組9例患者無(wú)不適，3例患者出現(xiàn)疼痛，3例患者伴有異物感，舒適度為60.00%。與對(duì)照組相比，觀察組患者術(shù)區(qū)的舒適度明顯更高，且差異存在顯著的意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表4。

2.5兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

由表5中的數(shù)據(jù)對(duì)比可知：在生活質(zhì)量評(píng)分方面，觀察組患者均更高，且差異存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3結(jié)論

在日常生活中和足部負(fù)重中，踝關(guān)節(jié)的完整性和穩(wěn)定性占據(jù)著重要的地位，較多見(jiàn)的是內(nèi)踝骨折，其次為外踝骨折，若患者為粉碎性骨折、或骨折塊較大、或骨折斷端存在碎骨塊或軟組織損傷，需行切開(kāi)手術(shù)對(duì)骨折斷端進(jìn)行復(fù)位，之后再進(jìn)行妥善固定，通過(guò)復(fù)位內(nèi)、外踝骨折對(duì)后踝骨折進(jìn)行治療，患者的復(fù)位多較為良好，臨床效果較佳。粉碎性骨折臨床比較多見(jiàn)，多因車(chē)禍、暴力等因素引起。粉碎性骨折并不可怕，最主要的是要把粉碎性骨折中骨折塊上面帶的血、韌帶、肌肉等附著點(diǎn)不能剝得光光的，即不能把粉碎性的骨塊剝成死骨頭，必須讓它帶著血液循環(huán)，在有血液供應(yīng)的情況下，粉碎的骨塊和周?chē)墓穷^能長(zhǎng)在一起，達(dá)到比較堅(jiān)強(qiáng)的固定。對(duì)粉碎性骨折，在選擇鋼板、釘?shù)臅r(shí)候，有一定的特殊性，必須注意在保護(hù)血運(yùn)的同時(shí)，又能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的固定。所以現(xiàn)在針對(duì)粉碎性的骨折，也設(shè)計(jì)了新設(shè)的鋼板及新的手術(shù)方法。

踝關(guān)節(jié)是較易發(fā)生骨折的部位之一，日常生活中一些扭傷、跌倒、撞傷等都可以造成踝關(guān)節(jié)骨折，包括內(nèi)踝、外踝、距骨以及脛腓骨遠(yuǎn)端骨折。內(nèi)踝骨折是臨床常見(jiàn)的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，原因多數(shù)都是由于直接外力或者間接外力造成的，粉碎性骨折的病情都比較重，而且常常伴有骨折周?chē)难?、神?jīng)及皮膚等軟組織損傷。其治療原則為解剖復(fù)位，若不滿(mǎn)意內(nèi)固定效果，則會(huì)對(duì)愈合效果造成影響，使骨折塊移位，阻礙關(guān)節(jié)功能的改善，減少關(guān)節(jié)面，增大負(fù)荷，導(dǎo)致創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，從而降低預(yù)后效果。手術(shù)治療是臨床上常用的治療方法，不僅可以對(duì)踝關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行穩(wěn)定，還有助于患者踝關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，而對(duì)踝穴的正常解剖關(guān)系進(jìn)行恢復(fù)是手術(shù)治療的關(guān)鍵，而術(shù)后需要對(duì)踝穴進(jìn)行重建，其輪廓的完整情況和關(guān)節(jié)面的平滑情況不僅會(huì)直接影響著患者踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，還對(duì)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，且若手術(shù)治療不恰當(dāng)，會(huì)使患者出現(xiàn)骨折愈合異常和關(guān)節(jié)囊痙攣等較為嚴(yán)重的后遺癥，部分患者還會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)周?chē)M織粘連等現(xiàn)象，若嚴(yán)重則會(huì)導(dǎo)致骨折部位的對(duì)合不良，從而引發(fā)踝穴異常變化等更為嚴(yán)重的疾病，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)功能障礙，從而導(dǎo)致后期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)更高，使患者病變部位的疼痛較為劇烈。所以，為了提升愈合程度，需要對(duì)患者進(jìn)行有效、積極、科學(xué)的臨床治療。

在骨折后固定的治療中應(yīng)用克氏針，不僅可以短小的骨折進(jìn)行固定，還可以對(duì)撕脫骨折等應(yīng)力不大的骨折進(jìn)行固定，在骨科手術(shù)中對(duì)臨時(shí)骨折塊的固定中也較常用，這種固定對(duì)患者的骨折部位恢復(fù)有很好的效果。鈦纜作為一種線(xiàn)纜技術(shù)，包括纜體、袢帶及固定裝置，其結(jié)構(gòu)為纜繩樣，組成為多股細(xì)鈦絲，在骨創(chuàng)傷內(nèi)固定治療中的應(yīng)用頻率較高。本研究中，采用克氏針進(jìn)行固定雖較牢固，有助于骨折的愈合，但也存在缺點(diǎn)，具體如下：（1）手術(shù)操作過(guò)程中，需要將普通克氏針尾部折彎，不僅增加了克氏針旋轉(zhuǎn)和松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，還可能增加已復(fù)位的骨折塊再次發(fā)生移位的風(fēng)險(xiǎn)。（2）采用張力帶進(jìn)行固定時(shí)，所用的鋼絲可塑性和柔韌性均較差，術(shù)者采用張力帶進(jìn)行打結(jié)時(shí)無(wú)法對(duì)鋼絲的張力進(jìn)行精確的掌握，若打結(jié)力度過(guò)大，鋼絲在打結(jié)過(guò)程中斷裂的風(fēng)險(xiǎn)較高，或可切割骨質(zhì);若打結(jié)力度過(guò)小，減小了鋼絲張力帶對(duì)骨折塊的壓力，無(wú)法固定骨折塊。（3）使用鋼絲張力帶打結(jié)后，形成的綱絲結(jié)較大，且不光滑的表面會(huì)刺激周?chē)能浗M織，使患者滑膜炎和局部感染的發(fā)生率升高，且增加了對(duì)周?chē)浗M織的刺激，形成滑囊炎，甚至刺破皮膚引起局部感染。（4）鋼絲張力帶易發(fā)生滑脫，從而易導(dǎo)致固定失敗。（5）術(shù)后，若克氏針發(fā)生松動(dòng)或滑脫，會(huì)刺激周?chē)浗M織，使患者內(nèi)踝術(shù)區(qū)發(fā)生疼痛和異物感等。與克氏針相比，鈦纜具有一定的優(yōu)勢(shì)，具體如下：（1）操作簡(jiǎn)單，術(shù)中無(wú)需將其胃部折彎。（2）鈦纜的柔韌性和可塑性均較強(qiáng)，同時(shí)具有較大的抗拉力和強(qiáng)度，與組織的貼附能力較強(qiáng)，且打結(jié)過(guò)程中的收緊有專(zhuān)用的器械，力度較易掌握，且較均勻，使張力帶斷裂、骨切割和張力帶松動(dòng)等情況的發(fā)生率降低。（3）鈦纜的鎖扣的表面光滑，且其體積較小，減弱了對(duì)周?chē)浗M織的刺激，因此患者滑囊炎和內(nèi)固定刺破皮膚的發(fā)生率較小，同時(shí)降低了局部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（4）應(yīng)用帶孔金屬骨針和張力帶對(duì)鈦纜進(jìn)行環(huán)繞，既避免了鈦纜的滑脫，還有助于帶孔金屬骨針與張力帶成為一體，可加強(qiáng)張力帶對(duì)骨折的壓力，從而提升固定效果，使帶孔金屬骨針?biāo)蓜?dòng)和滑脫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。本文結(jié)果為觀察組愈合骨折的優(yōu)良率（93.33%）高于對(duì)照組（60.00%），術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的Kofoed評(píng)分（83.40±13.90）分、（87.30±14.60）分均高于對(duì)照組（72.60±12.95）分、（76.60±13.86）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），只有兩組愈合骨折的時(shí)間有差異（P<0.05）;術(shù)區(qū)舒適度觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;此外，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者的生活質(zhì)量明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見(jiàn)兩者聯(lián)合治療具有患者術(shù)區(qū)舒適度較高、生活質(zhì)量提高的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，在臨床治療內(nèi)踝粉碎性骨折患者時(shí)，選擇克氏針與鈦纜聯(lián)合治療比較好，這樣可以更好的改善患者關(guān)節(jié)功能，提升骨折愈合程度和患者生活質(zhì)量、術(shù)區(qū)舒適度，縮短骨折愈合時(shí)間，療效確切，值得應(yīng)用。