戴夢穎 郭子楠 李秋緣 曾楊康 董建陽

骶髂關(guān)節(jié)痛是下背痛的常見類型,指骶髂關(guān)節(jié)在扭挫傷、慢性應(yīng)力負(fù)荷、血供障礙及自身免疫-結(jié)締組織病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)疼痛,部分患者伴有炎癥反應(yīng)、髂骨面下密度增高、關(guān)節(jié)退行性病變。據(jù)統(tǒng)計,非根性腰痛患者中15%～30%為骶髂關(guān)節(jié)痛［1］。該處神經(jīng)支配較為廣泛,其可能表現(xiàn)為對應(yīng)神經(jīng)牽涉區(qū)域的疼痛?；颊叱暮笊霞瑓^(qū)疼痛外,常伴有臀部、骶尾部及大腿前后側(cè)區(qū)域性疼痛,呈持續(xù)性鈍痛或針刺感,并可被骶髂關(guān)節(jié)部位活動激惹加重,嚴(yán)重影響日常生活。既往針對骶髂關(guān)節(jié)痛的治療,多習(xí)慣于采用口服藥物或關(guān)節(jié)封閉注射。手法治療技術(shù),如筋膜釋放技術(shù)也有一定收效。細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱技術(shù)是一種針刺療法,近年來在關(guān)節(jié)疼痛治療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用,有效增加布針部位血運、消除炎癥、改善疼痛,但應(yīng)用于骶髂關(guān)節(jié)病變治療方面,研究較少。本研究采用筋膜釋放技術(shù)結(jié)合細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療骶髂關(guān)節(jié)痛,收效顯著,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取深圳大學(xué)總醫(yī)院 2018 年7 月～2021 年6 月門診診斷為骶髂關(guān)節(jié)痛的患者90 例,隨機(jī)分為手法組、細(xì)銀質(zhì)針組和結(jié)合組,每組30 例。其中,細(xì)銀質(zhì)針組患者因發(fā)熱脫落2 例,結(jié)合組患者因無法配合脫落1 例。本研究經(jīng)深圳大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。三組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 三組患者的一般資料比較(n,)

表1 三組患者的一般資料比較(n,)

注：三組比較,P＞0.05

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國際疼痛研究協(xié)會(the international association for the study of pain,IASP)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①疼痛部位主要局限于骶髂關(guān)節(jié)周圍；②多個體格檢查(“4”字試驗、單髖后伸試驗、髂骨分離試驗、髂骨擠壓試驗及床邊試驗)中至少 3 項為陽性；③符合影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～65 歲,性別不限,VAS 評分＞3 分,持續(xù)時間＞1 個月；②符合 IASP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在全身和(或)局部軟組織感染患者；伴有腰椎或髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重病變者；患有強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫結(jié)締組織疾病者；骨質(zhì)疏松、妊娠、痛風(fēng)、疼痛部位皮膚破損等不適宜接受治療者；難以耐受細(xì)銀質(zhì)針治療,有細(xì)銀質(zhì)針相關(guān)禁忌證(如施術(shù)部位皮膚感染、暈針等)。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 研究期間出現(xiàn)其他嚴(yán)重不良事件；受試者自行退出；臨床資料不全,影響療效及安全性判斷；暈針,無法配合研究完成；除本研究外,同時參加其他臨床試驗。

1.6 方法 手法組：給予筋膜釋放技術(shù)治療4 周；細(xì)銀質(zhì)針組：給予細(xì)銀質(zhì)針治療4 周；結(jié)合組：給予筋膜釋放技術(shù)結(jié)合細(xì)銀質(zhì)針治療,與筋膜釋放技術(shù)治療時間不重合,治療4 周。具體如下。

1.6.1 筋膜釋放技術(shù) 筋膜釋放技術(shù)是近年肌骨疼痛治療領(lǐng)域的流行技術(shù),其基于筋膜鏈理論,通過手法來調(diào)節(jié)筋膜組織中分布的本體感受器和機(jī)械性受體(高爾基腱器官或Pacini 小體等)［2］,以恢復(fù)筋膜對機(jī)體疼痛部位周邊張力的調(diào)控作用。在施用筋膜釋放技術(shù)時,沿著肌纖維走行對筋膜進(jìn)行梳理,處理骶髂關(guān)節(jié)痛的關(guān)鍵肌肉,包括梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、臀中肌、臀小肌以及髂肋肌。主要手法為筋膜松解和定點牽伸。在進(jìn)行患者選取俯臥位,治療師站于患者一側(cè),根據(jù)筋膜張拉結(jié)構(gòu)和平衡的理念,雙側(cè)筋膜均需梳理,先處理敏感度、疼痛值較低一側(cè)。松解手法手成半握拳狀,沾取少量的水利于筋膜的吸附,使用近端指骨平面貼于處理肌肉,從肌肉的止點向起點方向緩慢移動,如果能配合患者的主動運動效果更佳,治療時間15 min/次,5 次/周。定點牽伸技術(shù),先通過觸診尋找患者的明顯酸痛或酸脹點,并以近端指間關(guān)節(jié)(或肘關(guān)節(jié)鷹嘴前方的平面)進(jìn)行按壓,囑患者主動進(jìn)行肌肉收縮-拉伸動作。治療時間5 min/次,5 次/周。

1.6.2 細(xì)銀質(zhì)針治療

1.6.2.1 使用器械 YZ 型醫(yī)用細(xì)銀質(zhì)針,規(guī)格：直徑 0.6 mm,長度 85 mm(上海曙新科技開發(fā)有限公司)、銀質(zhì)針導(dǎo)熱巡檢儀YRX-1A-16(上海曙新科技開發(fā)有限公司)。

1.6.2.2 細(xì)銀質(zhì)針操作步驟 患者俯臥,如患者俯臥不適,可在胸腹下墊一軟枕,術(shù)者將腰骶部痛點最明顯處標(biāo)記,再于施針區(qū)域行常規(guī)消毒,并覆以無菌洞巾,隨后以1%利多卡因于各個治療點局部行逐層麻醉。待局部麻醉生效后,術(shù)者依據(jù)受試者病損部位及體型差異選取長度適宜的針具,依照標(biāo)記點進(jìn)針,而后針對深層病所施予直刺或斜刺手法,并直抵肌肉、筋膜等位于骨膜上的附著處,待受試者產(chǎn)生較為強(qiáng)烈的酸麻脹重針感后,方可停止繼續(xù)進(jìn)針。

1.6.2.3 布針方案依據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范疼痛分冊》布針［3］腰部：髂后上棘內(nèi)側(cè)緣與髂嵴后1/3 肌附著處,沿骨盆、髂嵴緣弧形布針2 行,針距控制在1.0～1.5 cm,且每行布針6～8 枚；L3～S1棘突旁椎板處及骶骨背面沿棘突旁1～2 cm 直線布針2 行,針距控制在1.0～1.5 cm,且每行5～6 枚垂直進(jìn)針,L2～4橫突處每處布針2 枚,橫向斜刺至橫突背側(cè)及其末端；臀部：臀中肌、臀小肌髂骨翼附著處,12 枚針分3 行,并直刺深達(dá)骨膜。

1.6.2.4 巡檢儀的使用 進(jìn)針結(jié)束后,針尾鏈接導(dǎo)熱巡檢儀套管,套管溫度常規(guī)設(shè)定在80～100℃,時程20 min。導(dǎo)熱全程需由專人看護(hù),并隨時詢問受試者導(dǎo)熱情況,觀察其身體變化,謹(jǐn)防燙傷等不良反應(yīng)發(fā)生。導(dǎo)熱結(jié)束后取下加熱探頭,待針具冷卻后將其逐一取出,并消毒施針部位,充分壓迫止血后,針眼覆以醫(yī)用敷貼。施術(shù)后2 d 保持進(jìn)針點清潔、干燥,避免與水接觸造成局部感染。細(xì)銀質(zhì)針治療1 次/周,連續(xù)治療4 次。

1.6.3 治療注意事項 ①施術(shù)前積極與患者溝通談話,告知相關(guān)事宜,安撫情緒,有效減低暈針風(fēng)險；②嚴(yán)格遵循基本操作規(guī)范進(jìn)行相關(guān)治療,選點精準(zhǔn),避開重要血管、神經(jīng)進(jìn)針,進(jìn)針后緊貼骨面行針,手法適宜得當(dāng),術(shù)畢針眼及時按壓止血,避免血腫發(fā)生。③細(xì)銀質(zhì)針操作時切勿松解過多,以防局部軟組織嚴(yán)重?fù)p傷,常以松為度即可；④操作過程中注意詢問患者感受,關(guān)注其身體變化,發(fā)現(xiàn)不適癥狀迅速處理。

1.7 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 VAS 評分 判定標(biāo)準(zhǔn)：輕度疼痛：0～3 分；中度疼痛：4～6 分；重度疼痛：7～10 分［4］。

1.7.2 JOA 評分 評估內(nèi)容為主觀癥狀(9 分)、臨床體征(6 分)、日常生活受限度(14 分)；滿分29 分,25～29 分為優(yōu)；16～24 分為良好；10～15 分為中度；＜10 分為差［5］。

1.7.3 療效 通過 JOA 評分改善率判定臨床治療效果。改善率=(治療后JOA 評分-治療前JOA 評分)/治療前JOA 評分×100%。改善率100%為治愈；改善率＞60%為顯效；改善率25%～60%為有效；改善率＜25%為無效?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,多組間比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后的VAS 評分比較 三組治療后的VAS 評分均低于本組治療前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療前,三組VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,三組VAS 評分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。其中,結(jié)合組VAS 評分低于細(xì)銀質(zhì)針組及手法組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=2.022、2.041,P=0.048、0.046＜0.05)；細(xì)銀質(zhì)針組與手法組的VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.064,P=0.949＞0.05)。見表2。

表2 三組治療前后的VAS 評分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與手法組比較,bP＜0.05；與細(xì)銀質(zhì)針組比較,cP＜0.05

2.2 三組治療前后的JOA 評分比較 三組治療后的JOA 評分均高于本組治療前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療前,三組JOA 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,三組JOA 評分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。其中,結(jié)合組JOA 評分高于細(xì)銀質(zhì)針組及手法組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=4.658、3.681,P=0.000、0.001＜0.05)；細(xì)銀質(zhì)針組與手法組的JOA 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.366,P=0.177＞0.05)。見表3。

表3 三組治療前后的JOA 評分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與手法組比較,bP＜0.05；與細(xì)銀質(zhì)針組比較,cP＜0.05

2.3 三組療效比較 三組總有效率比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。其中,結(jié)合組總有效率高于細(xì)銀質(zhì)針組及手法組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=4.275、4.975,P=0.039、0.026＜0.05)；細(xì)銀質(zhì)針組與手法組的總有效率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.030,P=0.862＞0.05)。見表4。

表4 三組療效比較［n,n(%)］

3 討論

骶髂關(guān)節(jié)周圍韌帶和肌筋膜協(xié)助維持穩(wěn)定性［6］,下肢不等長、脊柱側(cè)彎、妊娠、步態(tài)異常等條件下,生物力線改變促使骶髂關(guān)節(jié)臨近筋膜張力增加以發(fā)揮保護(hù)作用,隨著時間的推移,基質(zhì)固化,膠原蛋白變稠、纖維化,彈性逐漸喪失,影響正常血液循環(huán)并誘發(fā)下背痛。Langevin 等［7］的研究顯示下背痛患者胸腰筋膜厚度較正常人增加,胸腰筋膜與肌肉間的滑動減少。因此,對于骶髂關(guān)節(jié)痛,在直接針對局部痛點、炎性粘連進(jìn)行治療的同時,恢復(fù)臨近軟組織力學(xué)平衡,對于患者整體功能的改善,乃至預(yù)防疼痛再次發(fā)生,具有重要意義。

筋膜釋放技術(shù)能夠通過作用于肌外筋膜豐富的機(jī)械感受器(高爾基腱器官、Rufini 小體、Pacini 小體),改善本體感覺信息整合,從而緩解肌筋膜緊張、受限,減少疼痛并恢復(fù)滑動。Harper 等［8］納入102 例非特異性下背痛患者,分別采用標(biāo)準(zhǔn)物理療法與筋膜手法的治療效果進(jìn)行對比,結(jié)果顯示筋膜手法臨床收益顯著。針對局部軟組織微小炎癥粘連,則可以通過銀質(zhì)針直接機(jī)械松解剝離；同時,針刺促進(jìn)機(jī)體細(xì)胞間隙物質(zhì)代謝,加快病損組織修復(fù)再生。銀質(zhì)針熱阻較低,高導(dǎo)熱性使其能快速恒定地傳導(dǎo)熱量至病痛部位,并向周圍發(fā)散,血液遇熱稀釋流動性更高,從而加速炎性產(chǎn)物代謝,抑制疼痛反射,進(jìn)而產(chǎn)生持久有效的肌松效應(yīng)。馬玲等［9］研究證實銀質(zhì)針可促進(jìn)微血管生成及血液循環(huán),提高病變組織恢復(fù)速度,分析與其上調(diào)堿性成纖維細(xì)胞生長因子 (bFGF)、膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(GDNF)表達(dá)相關(guān)。王嘉嘉等［10］運用銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療216 例腰椎間盤突出癥患者,發(fā)現(xiàn)銀質(zhì)針導(dǎo)熱有效降低患者白細(xì)胞介素-6(IL-6)等致炎因子血清水平。此外,銀質(zhì)針可能具有直接調(diào)控神經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路的作用,李曉飛等［11］通過研究銀質(zhì)針深刺腰背夾脊穴對腰間盤突出患者的治療效果,提出銀質(zhì)針可有效抑制痛覺傳遞,發(fā)揮快速鎮(zhèn)痛效果。但傳統(tǒng)銀質(zhì)針尺寸較大,創(chuàng)傷大,難以與其他治療接續(xù)；本研究選擇細(xì)銀質(zhì)針,直徑約為傳統(tǒng)銀質(zhì)針一半,創(chuàng)傷小、愈合快,不影響其與手法治療的銜接；針尖溫度適中,局部溫?zé)岫粺?患者體感舒適；針端圓鈍,避免傷及神經(jīng)、血管,安全性高［12-15］。

綜上所述,本研究依托“以針代刀”的理念,細(xì)銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法聯(lián)合筋膜松解手法,著眼于大范圍軟組織松解,又兼顧局部病痛施治,多法并行,各展所長,優(yōu)勢互補(bǔ),從而加快機(jī)體各方面功能恢復(fù),提升患者生活質(zhì)量。但是本次臨床觀察研究樣本量較小,臨床分析較為單一,未來有機(jī)會需要進(jìn)行進(jìn)一步全面的、大樣本的臨床研究,完善更多相關(guān)指標(biāo),關(guān)于筋膜手法技術(shù)的規(guī)范化與一致性,細(xì)銀質(zhì)針治療的手法操作規(guī)范流程,目前業(yè)內(nèi)還存在著爭議。需要更多深入的臨床研究探討。此外,關(guān)于二者對于疼痛感受器及上行傳入通路調(diào)控的神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ),以及是否共享某些炎性相關(guān)細(xì)胞信號通路,有待進(jìn)一步完善相關(guān)基礎(chǔ)研究。