冉 琴， 張宸韜， 傅 燚， 陸 崢,2， 李清偉,2

(1. 同濟大學附屬同濟醫(yī)院精神醫(yī)學科，上海 200065； 2. 上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030)

精神分裂癥是一種高復發(fā)性、高致殘性的慢性遷延性疾病[1]，需要長期治療。新版美國精神病學會的精神分裂癥診療指南指出抗精神病藥長效針劑(long-acting injectable antipsychotics, LAIs)的治療優(yōu)勢，能有效改善患者依從性，延緩疾病復發(fā)[2]。但由于一些精神分裂癥患者對疾病長期治療必要性和長效針劑安全性認知不足，國外僅有不到20%的精神分裂癥患者使用長效針劑治療[3]，國內使用LAIs治療的比例更低[4]。共同決策模式(shared decision-making， SDM)是一種醫(yī)患共同參與的互動式臨床決策模式[5]，有研究認為其有助于構建更好的醫(yī)生與患者、家屬之間的互信關系，提高患者和家屬對優(yōu)效治療的認知和接受度[6]，但該技術在精神分裂癥臨床診療領域使用極少。本研究擬剖析接受過共同決策醫(yī)患溝通技術培訓的精神科醫(yī)護人員與精神分裂癥患者及家屬的溝通過程，探索SDM對促進患者和家屬了解疾病知識、治療策略及接受長效針劑治療方案的效應。

1 資料與方法

1.1 對象

在2020年7月1日—2020年12月31日，對全國范圍內主要從事精神分裂癥診療的專科醫(yī)務人員發(fā)送調查問卷。入組標準： (1) 接受過共同決策醫(yī)患溝通技術培訓的精神科醫(yī)務人員；(2) 溝通針對的患者符合國際疾病與相關健康問題統(tǒng)計分類第10版(ICD-10)[7]精神分裂癥診斷標準；(3) 自愿參加本次調查。排除標準： 非精神科醫(yī)務工作者。最終涵蓋全國25個省/直轄市122個中心(醫(yī)院)的404位醫(yī)護人員，共涉及了與957例精神分裂癥患者的治療方案決策過程，患者的家屬指患者的嫡系親屬，包括父母、成年子女或同父母的兄弟姐妹，不限定其教育程度。

1.2 方法

1.2.1 培訓內容 對精神科?？漆t(yī)護人員采用基于幻燈片講授和自學方法進行培訓。培訓內容是醫(yī)患共同決策的“四步驟七要素”方法[8-9]。四步驟包括： (1) 建立信任，發(fā)起交談；(2) 交流病情，引發(fā)動機；(3) 提供方案，闡明利弊；(4) 患者意愿，共同決策。全部交流過程共拆分為七個要素： (1) 共 情；(2) 明確角色；(3) 了解動機(主訴)；(4) 提供方案；(5) 確認理解；(6) 明晰意愿；(7) 達成共識。

1.2.2 調查方法 醫(yī)務人員在溝通結束后接受研究者自編的自評問卷進行網絡問卷調查。醫(yī)務人員在閱讀并勾選關于調查目的、問卷說明的知情同意后方展開問卷調查。問卷內容包括： (1) 患者的一般情況，包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、病程等；(2) 醫(yī)務人員對所溝通患者的現(xiàn)狀評估情況，包括疾病分期、疾病嚴重程度、軀體狀況、依從性、家庭支持情況；(3) 醫(yī)患溝通過程及結果，內容分別針對醫(yī)務人員和患方，針對醫(yī)務人員的主要有SDM要素應用情況、溝通時間、建議治療方案、對溝通效果的感受；針對患方的主要有患方對醫(yī)務人員的信任度、溝通過程參與度、對疾病及治療方案的了解程度和態(tài)度等。針對患方的問題由醫(yī)方根據溝通體會及詢問患者后代為填寫。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 研究結果

2.1 樣本情況

樣本中精神分裂癥患者一般信息詳見表1，其中男性515例，女性442例；平均年齡(35.5±13.3)歲，病程中位數為3(1，10)年，復發(fā)次數中位數為2(1，3)次；?？萍耙陨辖逃潭鹊谋壤秊?3.5%。疾病現(xiàn)狀評估中，急性期患者43.4%，維持期患者56.6%；疾病嚴重程度在中度及以上的患者占67.3%，其中嚴重和極重的占12.5%；伴有軀體癥狀的患者占25.1%。依從性評估顯示，依從性較好患者43.6%，依從性不佳患者56.4%；家庭支持好的患者69.3%，支持較差的占30.7%。

表1 精神分裂癥患者基本信息

2.2 SDM應用情況

醫(yī)護人員在進行SDM溝通過程中，七要素中應用最高的3個核心要素為： 提供方案(83.8%)、確認理解(74.5%)、患者意愿(72.7%)；應用最低的依次為明確角色(68.2%)。溝通時長在20 min以上者占53%，在5 min以下的占2%。

2.3 醫(yī)生對于SDM的整體評價

應用SDM溝通后，醫(yī)患溝通有效程度達到8分或以上的醫(yī)生比例占67.6%，6分以上90.4%；有66.2%的醫(yī)生表示愿意向同行推薦SDM方法。

圖1 與患者/家屬的溝通中SDM七要素的應用比例

2.4 應用SDM溝通后患者和家屬信任度和參與度情況

完成SDM溝通后，對醫(yī)護信任程度達8分及以上(滿分為10分)的患者及家屬比例均在70%以上，平均(8.8±1.6)分。患者和家屬對于診療方案的參與度增加程度達到7分及以上的超過80%，平均(8.3±1.9)分。

2.5 SDM對于治療方案制定的影響

對醫(yī)生所推薦的針對患者最為有效的治療方案的接受程度，532例(55.6%)患者/家屬完全接受，404例(42.5%)為部分接受，18例(1.9%)患者/家屬不接受。有485名(50.7%)醫(yī)生認為完全達到了本次溝通的目的，450名(47.0%)認為部分達到，僅22名(2.3%)認為未達到溝通目的；醫(yī)患雙方對溝通效果的感受差異沒有統(tǒng)計學意義(χ2=4.730，P=0.094>0.05)。

2.6 患者/家屬對長效針劑態(tài)度的影響因素

SDM溝通后，有48.3%的患者和家屬，自評對于精神分裂癥疾病知識有了充分了解，50.3%部分了解；有50.6%的患者和家屬對于長效針劑的相關知識有了充分了解，46.1%部分了解；主動要求應用長效針劑的患者和家屬比例為14.7%，接受長效針劑推薦的比例為42.7%，需要繼續(xù)考慮的比例為36.4%，表示拒絕的比例為6.1%。

兩變量χ2檢驗顯示，影響患者對LAIs態(tài)度的因素包括患方對疾病和藥物知識的了解程度(χ2=78.443，P=0.000)、患者的文化程度(χ2=20.561，P=0.002)和家庭支持(χ2=30.185，P=0.000)，性別、疾病是在急性期或者維持期、軀體狀況和依從性對是否接受長效針劑的影響無統(tǒng)計學顯著性(P>0.05)；疾病嚴重程度的影響的統(tǒng)計學顯著性處于臨界水平(χ2=27.772，P=0.066)，見表2。

表2 影響患方對LAIs的態(tài)度的因素

進一步進行有序變量的Logistic回歸檢驗發(fā)現(xiàn)(表3)，對疾病和藥物相關知識的了解程度(充分了解)、教育程度(大專及以上)和家庭支持程度(家庭支持好)對患方接受長效針劑治療有促進作用。

表3 患方對LAIs的態(tài)度的各影響因素有序Logistic分析

2.6 拒絕長效針劑的原因

患者/家屬拒絕使用長效針劑的最主要原因是費用問題(29.2%)、對LAIs的安全性有顧慮(17.9%)和缺乏長效針劑的知識(16.9%)等。

圖2 患者/家屬拒絕使用長效針劑的原因

3 討 論

醫(yī)患溝通是診療過程中的重要環(huán)節(jié)。SDM作為一種格式化的、易于操作的溝通方式，本研究表明其在精神分裂癥診療過程中能顯著改善溝通效果，達成醫(yī)患雙方對治療方案的共同認知。

SDM要求醫(yī)生和患者共同進行醫(yī)學決策，包括信息交流、對治療方案的斟酌和對治療措施選擇的達成這3個階段[14]。在這個過程中，醫(yī)生需要充分告知患者備選的不同醫(yī)療方案及其利弊，通過與患者共享信息、協(xié)作、討論選擇并做出決定，得出既符合研究證據又滿足患者偏好和價值觀的最佳醫(yī)療決策[15]。這說明SDM強調過程而非結局。在本研究所涉及的針對精神分裂癥患者和家屬的醫(yī)患溝通過程中，SDM的七要素中應用最多的3個核心要素提供方案、確認理解、明確患者意愿，使用比例均超過70%，表明有效的SDM溝通要以醫(yī)生提供決策過程中所需要的醫(yī)學知識和經驗(提供方案)為主導，患者則根據醫(yī)生提供的信息(確認理解)結合自身的價值觀、喜好和需求(患者意愿)同醫(yī)生一起做出最適合自己的決策。盡管不同醫(yī)護人員對SDM的具體實施步驟有不同的探索，如“醫(yī)護-家屬共同決策”(clinician-family shared decision-making， FCSDM)模式[16]，也同樣強調了成員共同參與和對過程的重視。本研究SDM的七要素中，“角色確認”使用比例最少。診療過程未能重視醫(yī)患角色劃分，將導致部分患者過多依賴非醫(yī)療方的信息和知識來源，如家人及朋友、網絡檢索等，加劇疾病和治療的認知偏頗[17-18]，這可能導致本研究中53%患者達成有效醫(yī)患溝通需時在20 min以上。

研究提示，停藥2年內90%的精神分裂癥患者會復發(fā)[19]，自傷和傷害他人的風險升高[20]，但眾多精神分裂癥患者及其家屬希望盡早停藥[21]。醫(yī)患雙方對疾病認知不足成為分裂癥患者疾病康復的重大阻礙，精神分裂癥患者出院后服藥依從率不足60%，而服藥不依從患者的復發(fā)率顯著更高(57.0%vs29.5%)[20]。國內、外指南和共識一致推薦使用抗精神病藥長效針劑改善患者依從性、減少復發(fā)[22-24]。但在實際臨床環(huán)境中，醫(yī)患溝通低效、患者對長效針劑了解不足等造成了長效針劑的低使用率[24]。研究表明，國內外對LAIs的一般接受水平，只有不到20%[3-4]。本次研究結果顯示： 進行SDM溝通后，98.1%患者或家屬完全或部分地接受了最為有效的治療方案，與醫(yī)護人員實施SDM的期待值相一致；對于長效針劑方案，患者和家屬接受的比例達到57.5%。信任程度在8分及以上(滿分為10分)的患者及家屬比例均在70%以上。本研究表明，采用共同決策醫(yī)患溝通模式進行醫(yī)患溝通后，患者和家屬對醫(yī)生的信任度以及對診療方案的參與度、接受度得到顯著提高。本研究進一步發(fā)現(xiàn)，充分了解疾病和藥物知識均能提高患者LAIs接受度，部分了解者對LAIs的接受度提高也有臨界顯著性，提示對患者和家庭精神分裂癥疾病知識的教育是促進患者接受長效針劑治療的重要影響因素。

SDM對醫(yī)療過程的價值獲得了醫(yī)務人員較大認可。本研究發(fā)現(xiàn)： 90.4%的醫(yī)生認SDM對改善醫(yī)患溝通有效性有價值，66.2%的醫(yī)生愿意與同行討論該方法。一項在國內三甲醫(yī)院針對200余名非精神科醫(yī)生的調查[25]也有類似發(fā)現(xiàn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，患方對于LAIs的態(tài)度受到教育和家庭支持的影響，兩者的較高水平者均更愿意接受LAIs，拒絕使用長效針劑的原因主要是費用問題，這些考慮到低教育程度者經濟收入相對少，家庭支持欠佳者經濟負擔相對較重，兩者可能存在共線性影響。由于LAIs的更高單劑價格和精神分裂癥患者的相對低經濟水平[21]，更需要明確其長程治療的更大獲益[26]?，F(xiàn)已有研究表明，抗精神病藥長效針劑治療對精神分裂癥患者有更好的衛(wèi)生經濟學價值[27]。另一方面，《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2020年)》[28]新增了每月注射一次的第二代抗精神病藥的長效注射制劑，國家也出臺了藥品自負的財政補貼政策[29]，從衛(wèi)生成本的總支出方面，均能顯著降低患者經濟負擔，有望帶來更大社會和個人總體獲益[30]。

患方對LAIs治療安全性的顧慮和缺乏長效針劑知識也是阻礙患者選擇LAIs的重要原因。有研究提示合理運用患者決策輔助工具(patient decision aid, PDA)如疾病科普手冊、音視頻或互動網頁等，加上規(guī)范化的SDM溝通，能幫助患者認知到LAIs等治療的風險和獲益[31]，有助于提高與患方進行SDM溝通的效率，制定更優(yōu)效的治療方案。

本研究有一定局限性，比如試驗為單臂研究，缺乏前后對照，未設置未進行SDM的常規(guī)醫(yī)患溝通對照組，對充分評價兩者的溝通效果差異造成阻礙；且數據采集沒有結合地區(qū)經濟水平、醫(yī)師職稱等專業(yè)背景進行分層分析，存在缺憾。將來的研究需要進一步完善SDM的培訓實施和評價過程，為更有效的共同決策臨床實踐指明方向。

綜上所述，影響長效針劑接受度的因素包括患者和家屬對精神分裂癥和長效針劑的認知水平、教育程度、家庭支持度等，規(guī)范化的醫(yī)患SDM有助于醫(yī)護人員提高與患者和家屬的溝通效率，提高其對醫(yī)療決策的參與度與信任度，使其有效完整理解不同治療方案的優(yōu)劣，提高對長效針劑治療方案的接受度。更需要指出的是，SDM作為有效的醫(yī)患溝通策略，不僅可以應用于精神分裂癥患者的治療方案制定，對會診-聯(lián)絡精神醫(yī)學乃至臨床各科醫(yī)患溝通過程，都有重要應用價值。