熊開玲，徐 嘉，何俊璇，任科全

（1四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科 四川 成都 610041）

（2渠縣中醫(yī)院功能科 四川 達(dá)州 635200）

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是指子宮內(nèi)膜基底層受損導(dǎo)致子宮肌壁相互粘連，使子宮頸、宮腔部分或全部閉塞[1]。腹痛、不孕、月經(jīng)量明顯減少甚至閉經(jīng)是常見的臨床癥狀。經(jīng)陰道超聲檢查無創(chuàng)傷，操作簡便，是診斷宮腔粘連的重要檢查手段[2-3]。但是超聲診斷的準(zhǔn)確性報(bào)道不一，特別是不典型宮腔粘連超聲圖像特征缺乏特異性，漏誤診率較高，臨床診治缺乏針對性。本研究回顧性分析50例漏誤診的宮腔粘連患者的聲像圖特征，分析漏誤診原因，以提升宮腔粘連診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2019年1月—2020年12月經(jīng)宮腔鏡證實(shí)的宮腔粘連112例中超聲漏診16例、誤診34例的患者。所有病例均為已婚女性，年齡為22～48歲，平均（30.0±1.8）歲；病程10天～2年，中位病程6個(gè)月。臨床表現(xiàn)有月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不同程度經(jīng)期疼痛不適等，其中33例有宮腔手術(shù)史。

1.2 方法

應(yīng)用GE-logiq E9彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為7.5 MHz。被檢查者經(jīng)陰道超聲，依次對子宮、宮腔及雙側(cè)附件區(qū)進(jìn)行縱、橫切面掃查后行超聲影像學(xué)評(píng)估，使用彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）觀察記錄其內(nèi)部血流及參數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 漏誤診率

112例患者中漏診16例，誤診34例，誤漏診率為44.6%（50/112）。

2.2 誤診類型

誤診類型主要有內(nèi)膜菲薄15例，內(nèi)膜增生樣改變5例，內(nèi)膜不均勻4例，宮腔積液或者宮腔積血5例，宮腔形態(tài)不對稱或?qū)m腔線顯示不連續(xù)5例。

2.3 漏診情況

提示正常3例，宮腔積液5例，合并內(nèi)膜增生2例，內(nèi)膜息肉5例，黏膜下肌瘤1例。

3 討論

3.1 宮腔粘連的相關(guān)知識(shí)

宮腔粘連是由于各種原因造成子宮內(nèi)膜基底層受損同時(shí)存在修復(fù)障礙[4]。宮腔粘連的組織成分包括內(nèi)膜、纖維結(jié)締組織以及子宮平滑肌細(xì)胞[5]?；颊吲R床表現(xiàn)因?qū)m腔粘連程度而不同，如周期性腹痛、月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕和反復(fù)流產(chǎn)等[6]。文獻(xiàn)報(bào)道宮腔粘連在繼發(fā)性不孕患者中發(fā)病率達(dá)60%以上[7]。

人工流產(chǎn)手術(shù)在中國是導(dǎo)致IUA最常見的原因[8]。宮腔鏡檢查是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，能評(píng)估內(nèi)膜及明確病變位置、范圍和性質(zhì)[9]。與經(jīng)陰道二維超聲診斷比較有顯著差異[10]。同時(shí)宮腔鏡不僅用于診斷，還用于治療[11]。但宮腔鏡檢查屬于有創(chuàng)操作，價(jià)格較高，也未在各級(jí)醫(yī)院普及，臨床推廣受限[12]。其他影像手段比如MRI診斷宮腔粘連的準(zhǔn)確性較好，但費(fèi)用昂貴，同樣不能廣泛應(yīng)用[13]。三維宮腔聲學(xué)造影檢查可提高IUA的檢出率，但該操作有一定的感染風(fēng)險(xiǎn),而且在宮腔完全閉鎖或子宮頸粘連時(shí)無法直視及評(píng)估[14]。

宮腔粘連的臨床分類有多種，主要依據(jù)[15]：①粘連部位：單純宮頸粘連、宮頸和宮腔粘連、單純宮腔粘連。②粘連位置：中央型、周圍型和混合型。③粘連范圍：輕度宮腔粘連指粘連范圍＜1/4宮腔；中度宮腔粘連指粘連范圍為1/4～3/4宮腔；重度宮腔粘連指粘連范圍＞1/2宮腔。

3.2 宮腔粘連聲像圖表現(xiàn)

子宮內(nèi)膜連續(xù)性差甚至中斷，子宮內(nèi)膜菲薄且無周期改變是超聲診斷宮腔粘連的重要指征[16]。發(fā)現(xiàn)高回聲纖維膜樣粘連帶是超聲直接征象，因粘連導(dǎo)致宮腔積液、宮腔形態(tài)不規(guī)則等屬于間接征象。

容易漏誤診的聲像特征：①子宮內(nèi)膜厚薄不均或局部回聲中斷；②內(nèi)膜和周圍的肌層分界不清，宮腔不規(guī)則低-無回聲帶；③宮腔積液范圍局限，表現(xiàn)為串珠樣的無回聲區(qū)（見圖1）；④合并其他病變導(dǎo)致宮腔形態(tài)失常，比如子宮內(nèi)膜息肉、子宮縱隔或者輸卵管開口閉鎖等；⑤粘連程度輕或粘連位置顯示困難。

圖1 宮腔粘連帶間斷不連續(xù)聲像圖

3.3 分析漏誤診原因

術(shù)前超聲檢查漏診16例，分析漏診原因：①輕度宮腔粘連時(shí)，超聲檢查沒有優(yōu)勢；②對非典型宮腔粘連的認(rèn)識(shí)不足，內(nèi)膜菲薄未關(guān)注內(nèi)膜厚度的周期性變化；③合并內(nèi)膜及其他宮腔病變時(shí)干擾對宮腔粘連的觀察及判斷；④粘連范圍細(xì)窄或者粘連位置特殊，檢查者觀察受限或識(shí)別困難。本組中6例宮角粘連，4例宮頸粘連均漏診。

術(shù)前超聲檢查誤診34例。誤診類型主要有：內(nèi)膜菲薄15例，內(nèi)膜增生樣改變5例，內(nèi)膜不均勻4例，宮腔積液或者宮腔積血5例，宮腔形態(tài)不對稱或?qū)m腔線顯示不連續(xù)5例。分析原因：①患者癥狀及體征不典型，操作者缺乏對宮腔粘連的思考。本組中，5例月經(jīng)不調(diào)病人僅提示宮腔積血而忽略宮腔粘連。②內(nèi)膜回聲發(fā)生改變時(shí)，沒有仔細(xì)甄別增生與粘連（見圖2）。③經(jīng)陰道二維超聲對不典型宮腔粘連的診斷存在一定困難，文獻(xiàn)報(bào)道，無積血（積液）形成的周邊型粘連的陰超診斷敏感度僅為50%[17]。

圖2 短線狀宮腔粘連帶呈蜂窩狀聲像圖

3.4 如何避免和減少漏誤診

（1）詳細(xì)詢問病史，部分病人無明顯腹部癥狀，僅表現(xiàn)為月經(jīng)減少或者月經(jīng)期不適。需要特別了解之前是否有宮腔手術(shù)史。

（2）旋轉(zhuǎn)探頭從不同角度仔細(xì)觀察宮腔情況，尤其合并子宮其他病變或者子宮解剖變異時(shí)，對宮腔線及內(nèi)膜連續(xù)性的觀察尤為重要。

（3）對比歷史數(shù)據(jù)，定期隨訪內(nèi)膜有無周期性變化。

（4）宮腔粘連多見于宮底部、宮腔兩側(cè)壁及后壁，手法上仔細(xì)觀察子宮角、子宮底等易漏診的部位，可提高診斷的準(zhǔn)確性。

（5）二維超聲檢查未見明顯異常但臨床懷疑宮腔粘連時(shí)，可借助經(jīng)陰道三維超聲。三維超聲能將宮底至宮頸的子宮長軸冠狀面直觀、整體地顯示出來，彌補(bǔ)二維超聲不能顯示的冠狀切面，對宮腔粘連的診斷有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值[18]。

（6）重視彩色多普勒的應(yīng)用。宮腔粘連作為非腫瘤性病變往往被忽視血流信息。宮腔粘連的主要特點(diǎn)之一是粘連區(qū)基質(zhì)血管減少，恢復(fù)宮腔粘連區(qū)域血流是成功治療宮腔粘連的關(guān)鍵[19-20]。能量多普勒無混疊現(xiàn)象和角度依賴性，能提高低速血流新生血管的診斷準(zhǔn)確性[21-22]。加上三維超聲運(yùn)用，可將子宮內(nèi)膜的血管形態(tài)、走形及分支立體呈現(xiàn)出來，用于發(fā)現(xiàn)細(xì)小、低速血流，彌補(bǔ)二維超聲的不足。有研究發(fā)現(xiàn)[23]，宮腔粘連患者各超聲參數(shù)值均較正常宮腔降低，而且數(shù)值隨著粘連程度的加劇逐漸降低。

（7）血清學(xué)指標(biāo)對宮腔粘連可提供參考幫助。纖維細(xì)胞增生是宮腔粘連的形成機(jī)制之一，MMP/TIMP失衡與多種纖維化疾病密切相關(guān)[24-26]。研究發(fā)現(xiàn)：IUA患者血清MMP-9降低、TIMP-1升高與病情嚴(yán)重程度正相關(guān)，也與子宮內(nèi)膜容積及血流參數(shù)有相關(guān)性[27]。

經(jīng)陰道二維超聲作為經(jīng)濟(jì)便捷、無創(chuàng)傷、可重復(fù)的檢查方法，常常作為臨床重要診斷手段，特別適合無條件開展宮腔鏡檢查的基層醫(yī)院。超聲醫(yī)生應(yīng)掌握宮腔粘連超聲特征和檢查操作技巧，熟悉新技術(shù)新方法，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，提高對不典型宮腔粘連的認(rèn)識(shí)，提高超聲對宮腔粘連診斷準(zhǔn)確率。