楊靜華，馬玥，張萍，賴嘉微，任英，李爽，劉樹霞，彭子楷，宋慧娟

護(hù)患溝通是護(hù)士與患者之間進(jìn)行信息交流和相互作用的過程，交流內(nèi)容涉及患者的護(hù)理及康復(fù)相關(guān)的直接或間接信息[1]。護(hù)患間的有效溝通有利于及時(shí)傳遞相關(guān)信息，增進(jìn)患者對(duì)護(hù)理工作的理解，有助于建立和維持良好的護(hù)患關(guān)系[2]。治療性溝通是護(hù)理人員在對(duì)患者提供治療和護(hù)理時(shí)使用的語(yǔ)言，在治療層面，護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)與治療的解說，引導(dǎo)患者改變不良生活習(xí)慣、從疾病狀態(tài)向健康方向過渡，提高患者明確與疾病有關(guān)事務(wù)的能力[3]；在心理層面，治療性溝通能幫助患者營(yíng)造安全感并改善患者的恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，調(diào)整患者心理狀態(tài)并使患者正確認(rèn)知疾病，起到心理治療的作用[4]。雖然治療性溝通的益處已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，但實(shí)際護(hù)理工作中護(hù)患溝通的滿意度仍然不高[5]，這表明溝通質(zhì)量仍然需要提升。國(guó)內(nèi)對(duì)護(hù)患溝通質(zhì)量的評(píng)價(jià)多以患者滿意度為主[6]，缺少量性評(píng)價(jià)。本研究基于醫(yī)患溝通質(zhì)量評(píng)價(jià)量表[7]，納入相關(guān)影響因素和護(hù)患治療性溝通主要內(nèi)容，構(gòu)建護(hù)患治療性溝通質(zhì)量評(píng)價(jià)方案，為準(zhǔn)確、量性評(píng)價(jià)護(hù)患治療性溝通質(zhì)量提供工具。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1研究小組成員 研究小組共有成員9人，包括碩士生導(dǎo)師1人，副主任護(hù)師1人，講師1人，主管護(hù)師1人，護(hù)師1人，護(hù)士2人，在讀碩士研究生2名，研究領(lǐng)域涉及人文護(hù)理、護(hù)理管理、臨床護(hù)理、護(hù)理教育等。研究小組負(fù)責(zé)檢索及分析文獻(xiàn)，制訂護(hù)患治療性溝通質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、遴選函詢專家，依據(jù)專家咨詢表，對(duì)專家提出的意見和結(jié)果進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)和討論分析。

1.1.2函詢專家 納入標(biāo)準(zhǔn)：①在醫(yī)學(xué)院?；蛉?jí)甲等綜合醫(yī)院工作，本科及以上學(xué)歷，具有副高及以上職稱；②從事相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域工作10年及以上；③對(duì)本課題有興趣且愿意參加。剔除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查表填寫不完整，影響結(jié)果分析；參與者積極性低，不能在規(guī)定時(shí)間填寫調(diào)查表等。本研究選取廣州市、深圳市、惠州市10所三級(jí)甲等醫(yī)院和3所高校的專家27人參與2輪專家函詢。專家均為女性；年齡41～66(49.33±7.06)歲。學(xué)歷：本科17人，碩士7人，博士3人。工作年限17～45(29.89±7.91)年。職稱：副高級(jí)10人，正高級(jí)17人。護(hù)理崗位：院長(zhǎng)或系主任(系副主任)3人，護(hù)理部主任/副主任5人，教研室副教授2人，總護(hù)士長(zhǎng)(科護(hù)士長(zhǎng))及區(qū)護(hù)士長(zhǎng)13人，其他4人。專家研究方向覆蓋臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理研究及護(hù)理教育。

1.2方法

1.2.1初步擬訂護(hù)患治療性溝通質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) 基于文獻(xiàn)回顧，對(duì)文獻(xiàn)中提及的醫(yī)患或護(hù)患溝通相關(guān)影響因素納入指標(biāo)體系；基于信息溝通系統(tǒng)理論[8-9]對(duì)應(yīng)輸入、輸出、反饋內(nèi)容構(gòu)建基礎(chǔ)指標(biāo)。在醫(yī)患溝通質(zhì)量評(píng)價(jià)表[7]指標(biāo)的基礎(chǔ)上，結(jié)合文獻(xiàn)回顧，課題組討論后將指標(biāo)歸納為一級(jí)指標(biāo)2個(gè)(溝通過程質(zhì)量對(duì)應(yīng)輸入輸出、溝通結(jié)果質(zhì)量對(duì)應(yīng)反饋)，二級(jí)指標(biāo)3個(gè)(輸入，即溝通內(nèi)容；輸出，即溝通技巧；反饋，即溝通效果)，三級(jí)指標(biāo)52個(gè)。

1.2.2編制專家函詢問卷 根據(jù)初步構(gòu)建的指標(biāo)設(shè)計(jì)專家函詢問卷。該問卷由4部分組成。①問卷介紹：本研究目的、意義，函詢問卷的主要內(nèi)容。②專家基本情況：性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、護(hù)理崗位、主要研究領(lǐng)域等。③正文：各級(jí)指標(biāo)的重要性評(píng)分，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用Likert 5計(jì)分法，由“非常不重要”至“非常重要”依次計(jì)1～5分，分值越高代表重要性越強(qiáng)，同時(shí)設(shè)有“建議增加”及“修改意見”欄目。④專家自評(píng)量表：包括專家熟悉程度及專家對(duì)選項(xiàng)內(nèi)容的判斷依據(jù)。

1.2.3專家函詢 2021年5～8月，研究者通過電子郵件或現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方式進(jìn)行專家函詢。專家對(duì)各條目的重要性進(jìn)行評(píng)分。如果專家有修改意見可以寫在“修改意見欄”內(nèi)。第1輪函詢結(jié)束后，研究小組對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。結(jié)合指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)、專家意見及小組討論結(jié)果，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充、刪減及修改。形成第2輪函詢問卷并進(jìn)行函詢。根據(jù)第2輪專家函詢的結(jié)果對(duì)指標(biāo)做進(jìn)一步完善，當(dāng)所有專家意見基本一致時(shí)，結(jié)束函詢。以變異系數(shù)<0.25、重要性賦值均數(shù)>4.00、滿分率>40%為條目篩選標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)符合以上標(biāo)準(zhǔn)則入選；若未同時(shí)滿足，需結(jié)合專家意見，根據(jù)全面性、科學(xué)性的原則，經(jīng)課題組討論后進(jìn)行條目取舍，以防重要指標(biāo)被剔除。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過Excel2019錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，計(jì)算專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)等專家可靠性指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1專家積極性及權(quán)威程度 專家積極性采用有效函詢問卷回收率及專家意見提出率表示。本研究第1輪發(fā)放問卷28份，回收有效問卷27份，有效回收率為96.43%，有17名(62.96%)專家提出建議。第2輪發(fā)放問卷27份，均有效回收。有13名(48.15%)專家提出建議。結(jié)果表明專家對(duì)本研究有較高的積極性。專家權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，權(quán)威系數(shù)為判斷系數(shù)(Ca)和熟悉程度(Cs)的算數(shù)平均值。Cr>0.7表明專家權(quán)威程度較好。通過計(jì)算，咨詢專家權(quán)威程度為0.860。

2.2專家意見集中程度及協(xié)調(diào)程度 指標(biāo)重要性得分越大、標(biāo)準(zhǔn)差越小，則專家意見越集中。本研究第1輪咨詢指標(biāo)的重要性得分為(4.15±0.77～4.96±0.19)分，第2輪為(4.19±0.88～5.00±0.00)分。第1輪函詢各項(xiàng)指標(biāo)變異系數(shù)為0.04～0.22，第2輪為0～0.22。兩輪肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.146、0.160(均P<0.001)，表明專家意見差異性較小，協(xié)調(diào)程度較好。

2.3專家函詢結(jié)果 第1輪根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)合專家意見及課題組討論結(jié)果，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改和完善。刪除2項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，修改二級(jí)指標(biāo)2項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)項(xiàng)27項(xiàng)，如將二級(jí)指標(biāo)“溝通方式”改為“溝通技巧”，“溝通結(jié)果”改為“溝通效果”；增加三級(jí)指標(biāo)28項(xiàng)，包括“告訴我出院后的生活及康復(fù)指導(dǎo)” ，合并3級(jí)指標(biāo)9項(xiàng)為4項(xiàng)。第2輪專家函詢后，刪除3項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，如“交談時(shí)避免分散注意的動(dòng)作”等；修改部分三級(jí)指標(biāo)，增加2項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，包括“主動(dòng)詢問我對(duì)疾病治療的信心，鼓勵(lì)我堅(jiān)持后續(xù)治療”“我尋求幫助時(shí)能及時(shí)得到解決”；合并3級(jí)指標(biāo)10項(xiàng)為5項(xiàng)。最終構(gòu)建的護(hù)患治療性溝通質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括2個(gè)一級(jí)指標(biāo)(溝通過程質(zhì)量評(píng)價(jià)、溝通結(jié)果質(zhì)量評(píng)價(jià))、3個(gè)二級(jí)指標(biāo)(溝通內(nèi)容、溝通技巧、溝通效果)、67個(gè)三級(jí)指標(biāo)，結(jié)果見表1。

3 討論

3.1護(hù)患治療性溝通質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)具有較好的科學(xué)性和可靠性 本研究構(gòu)建的護(hù)患溝通質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基于醫(yī)患溝通質(zhì)量評(píng)價(jià)量表[7]，該量表借鑒了國(guó)際常用量表的調(diào)查內(nèi)容，具有較好的信度和效度，較強(qiáng)的適用性。在此基礎(chǔ)上，研究小組使用循證方法，嚴(yán)格進(jìn)行文獻(xiàn)檢索及篩選，使該標(biāo)準(zhǔn)具有較強(qiáng)的科學(xué)性。應(yīng)用德爾菲專家函詢法，收集來(lái)自廣東省10所三級(jí)甲等醫(yī)院和3所高等護(hù)理院校27名專家意見。2輪函詢的問卷有效回收率分別為96.43%和100%。專家權(quán)威系數(shù)為0.860。說明本研究函詢的專家具有較高的權(quán)威性和積極性，學(xué)術(shù)水平較好，保證了咨詢結(jié)果的可靠性。且第2輪函詢肯德爾和諧系數(shù)高于第1輪，表明經(jīng)過2輪函詢及修改，專家對(duì)于各項(xiàng)指標(biāo)的意見趨于一致。各項(xiàng)指標(biāo)均滿足變異系數(shù)<0.25、重要性賦值均數(shù)>4、滿分率>40%的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究經(jīng)專家函詢所得到的研究結(jié)果具有較好的科學(xué)性和可靠性。

表1 各指標(biāo)咨詢結(jié)果

續(xù)表1 各指標(biāo)咨詢結(jié)果

3.2護(hù)患治療性溝通質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具有全面性 本研究基于醫(yī)患溝通質(zhì)量評(píng)價(jià)量表[7]，同時(shí)結(jié)合我國(guó)國(guó)情，納入護(hù)患溝通的影響因素作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容全面。醫(yī)患溝通質(zhì)量評(píng)價(jià)量表的設(shè)計(jì)方法、使用方法、量表內(nèi)容所反映出的理念對(duì)我國(guó)護(hù)患溝通的研究有一定的借鑒和參考作用，借鑒醫(yī)患溝通質(zhì)量評(píng)價(jià)量表可設(shè)計(jì)出適合我國(guó)國(guó)情的護(hù)患溝通質(zhì)量評(píng)價(jià)方案。多項(xiàng)研究表明，較多因素會(huì)影響溝通的質(zhì)量。如有效的語(yǔ)言具有一定的治療作用，護(hù)士通過交流為患者提供疾病原因、發(fā)展、用藥、治療、預(yù)后等知識(shí)，可緩解患者對(duì)自身病情的焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，幫助患者獲得更多積極的情緒，如信心、自尊及樂觀等[10-12]。另外，非語(yǔ)言因素也是影響護(hù)患溝通質(zhì)量的重要因素[13]。Hillen等[14]研究顯示，持續(xù)的眼神接觸可增加與患者之間彼此的信任；同時(shí)，護(hù)士的微笑既可緩解患者的心理顧慮，也可減少護(hù)患之間的陌生與隔閡，拉近距離，增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)士的信任[15]。此外，患者因素(如文化、經(jīng)濟(jì)情況、情緒、心理等)、醫(yī)護(hù)人員因素(如人力不足、工作繁忙、態(tài)度等)和外部因素(如時(shí)間限制)也是護(hù)患溝通的影響因素。護(hù)士共情溝通、同理和友好的態(tài)度能夠積極影響患者和家屬與護(hù)士之間的溝通，并建立良好的關(guān)系[16-17]。本研究納入護(hù)患溝通的影響因素，將患者心理因素納入其中，使得整個(gè)量表更加完整，內(nèi)容全面。

3.3構(gòu)建的護(hù)患治療性溝通質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具有創(chuàng)新性、特色性和實(shí)用性 治療性溝通系統(tǒng)是應(yīng)用各種專業(yè)知識(shí)或基礎(chǔ)理論知識(shí),如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式、整體護(hù)理理論、護(hù)理學(xué)、系統(tǒng)科學(xué)理論、倫理學(xué)、人際關(guān)系和人際溝通等相關(guān)專業(yè)知識(shí)及相應(yīng)的倫理溝通技巧而進(jìn)行的一系列溝通活動(dòng)[18]。Brownie等[19]指出，治療性溝通是一種可以提高護(hù)士與患者有效交流的溝通技巧。因此，本研究在護(hù)患溝通過程中提倡注重護(hù)理人員和患者之間保持良好的溝通，慎重選擇語(yǔ)言，根據(jù)患者的理解能力調(diào)整溝通方式，避免使用刺激性語(yǔ)言，保持真摯的態(tài)度，尊重患者，耐心傾聽患者內(nèi)心感受，理解并鼓勵(lì)其表達(dá)自身想法，使其壓力釋放，給予個(gè)體化的心理疏導(dǎo)與鼓勵(lì)，提高患者康復(fù)信心[20]。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者診療過程中疾病相關(guān)知識(shí)的宣教，使其配合治療。對(duì)于情緒不佳者，以患者能夠接受的方式使其認(rèn)識(shí)到自身不良情緒，使患者身心盡快恢復(fù)平衡。本研究從患者和護(hù)士這對(duì)臨床工作主客體出發(fā)，立足護(hù)患溝通質(zhì)量這個(gè)研究基點(diǎn)和我國(guó)護(hù)患溝通現(xiàn)狀的特點(diǎn)，充分考慮患者的臨床需求，構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情的護(hù)患溝通質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，逐步提高護(hù)士與患者的溝通質(zhì)量，從而幫助患者和家屬理解、配合護(hù)理工作，促進(jìn)患者疾病康復(fù)，最終緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系。

4 小結(jié)

本研究以醫(yī)患溝通質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)為基礎(chǔ)，通過文獻(xiàn)回顧和德爾菲法構(gòu)建護(hù)患溝通質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。方法科學(xué)合理，具有良好的科學(xué)性和可靠性，內(nèi)容全面、充實(shí)，可為提高護(hù)患溝通質(zhì)量，構(gòu)建方案、培訓(xùn)等提供數(shù)據(jù)支持和基礎(chǔ)。本評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以過程質(zhì)量評(píng)價(jià)為主,包括溝通內(nèi)容和溝通技巧，同時(shí)兼顧結(jié)果質(zhì)量評(píng)價(jià),以得知患者自身的健康情況、疾病及治療相關(guān)信息和健康教育學(xué)習(xí)作為溝通結(jié)果質(zhì)量的評(píng)價(jià)項(xiàng)目。但受其他客觀因素及研究時(shí)間的影響，本課題仍存在一定的局限性，第2輪函詢后根據(jù)專家意見增加了2項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，但未進(jìn)行第3輪專家函詢;同時(shí)本研究只是初步構(gòu)建了護(hù)患治療性溝通質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，下一步將開展臨床應(yīng)用研究，檢驗(yàn)指標(biāo)的特異性、可操作性和敏感性，進(jìn)一步完善指標(biāo)，以提高護(hù)患溝通評(píng)價(jià)的質(zhì)量。