虞亞杰，金 悅，王安喜

（南京市中醫(yī)院/南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210022）

腎癌多起源于腎小管上皮細(xì)胞，發(fā)病率占所有惡性腫瘤的2%～3%，早期癥狀多不明顯，發(fā)生局部癥狀的患者不足15%，多數(shù)患者發(fā)展至中晚期仍無明顯癥狀[1]。目前，手術(shù)根治仍是腎癌最有效的治療方法，其中根治性腎切除術(shù)是臨床公認(rèn)的手術(shù)方式。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腎癌根治術(shù)以其微創(chuàng)、安全性高、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)獲得了臨床肯定[2]。但臨床研究顯示，即使在腎癌早期行腹腔鏡腎癌根治術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率仍較高[3]。這可能與腫瘤切除的完整性及腎周筋膜、脂肪切除的完整性有關(guān)。目前，腹腔鏡腎癌根治術(shù)入路主要包括經(jīng)腹腔途徑（TLRN）和經(jīng)腹膜后間隙途徑（RLRN）兩種方式，但何種入路方式能夠達(dá)到腫瘤切除的最大化，提高腫瘤控制效果，臨床仍無準(zhǔn)確定論[4]。本研究進(jìn)一步對比TLRN和RLRN腹腔鏡腎癌根治術(shù)切除腎周筋膜及脂肪的完整性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2021年12月南京市中醫(yī)院收治的100例腎癌患者作為研究對象進(jìn)行回顧性分析，均行腹腔鏡腎癌根治術(shù)，根據(jù)不同入路方式分為TLRN組和RLRN組，各50例。TLRN組患者中男性27例，女性23例；年齡30～77歲，平均年齡（54.68±10.04）歲。RLRN組患者中男性28例，女性22例；年齡32～76歲，平均年齡（54.21±9.76）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞005），組間具有可比性。本研究經(jīng)南京市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腎癌診治指南（2015版）》[5]中腎癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)手術(shù)病理檢查確診；②腫瘤直徑為4～11 cm；③均為單側(cè)發(fā)病，另一側(cè)腎功能正常；④均行擇期腹腔鏡腎癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②嚴(yán)重心腦血管疾病及系統(tǒng)性疾??；③凝血功能障礙。

1.2 手術(shù)方法 TLRN組患者使用TLRN腹腔鏡腎癌根治術(shù)，氣管插管全身麻醉，70°傾斜，患側(cè)朝上；于患側(cè)平臍腹直肌外緣穿刺，建立人工氣腹，置入12 mm trocar及腹腔鏡，腹直肌外緣臍上8 cm、平臍鎖骨中線處穿刺置入5 mm、12 mm trocar，劍突下穿刺置入5 mm 套管針（trocar）；分開腸管、腹膜外脂肪及腹腔內(nèi)容物與腎周筋膜；若切除右腎，可在十二指腸后方找到下腔靜脈，在其右側(cè)找到右腎靜脈，上方分離腎動(dòng)脈；若切除左腎，沿左側(cè)生殖靜脈找到左腎靜脈，分離出腎動(dòng)脈，用自動(dòng)結(jié)扎鉗（Hemo-lok）鉗夾腎動(dòng)脈并剪斷；依次離斷腎靜脈，游離腎上腺內(nèi)側(cè)及腎上極，沿腎周筋膜表面分離切割，將腎臟游離；顯露腹側(cè)Gerota筋膜，向下找到輸尿管，游離至腹主動(dòng)脈分叉髂血管處，夾閉后切斷；完全游離腎臟，切除腎連同腎周筋膜及脂肪及輸尿管或腎上腺，通過腹直肌外緣臍上切口取出標(biāo)本，確認(rèn)術(shù)野無出血后，于平臍鎖骨中線穿刺孔內(nèi)置入引流管，術(shù)畢。RLRN組患者采用RLRN腹腔鏡腎癌根治術(shù)，氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，腰橋墊高，于腋前線肋緣下、腋中線髂嵴上緣2 cm各作一小切口，分別置入5 mm和12 mm trocar，并于后者置入30°腹腔鏡，建立CO2氣腹，提供腹膜后間隙；于腋后線12肋緣2 cm作一切口，置入自制乳膠氣囊并擴(kuò)張，之后置入12 mm trocar；向中線分離腰大肌筋膜與Gerota筋膜后層間隙，游離腎蒂，用Hem-o-lok夾閉后剪斷腎動(dòng)脈；游離周圍組織，若存在異位腎動(dòng)脈分支，則給予夾閉后剪斷，并夾閉剪斷腎靜脈；徹底游離腎臟，游離輸尿管至腹主動(dòng)脈分叉處，夾閉后切斷；切除腎連同腎周筋膜及脂肪、中上段輸尿管、腎門淋巴結(jié)，放入標(biāo)本袋中，擴(kuò)大腋后線切口并取出；術(shù)野無出血后，留置腹膜后引流管，術(shù)畢[6]。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白（Hb）下降值、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后3 d總引流量、術(shù)后引流天數(shù)、住院時(shí)間。②比較兩組患者切除腎周筋膜及脂肪的完整性評分。制定評分標(biāo)準(zhǔn)評估切除腎周筋膜及脂肪的完整性（信度0.74～0.84，效度0.81）：0分為腫瘤破裂，內(nèi)容物流入腹腔，存在較高種植復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；1分為腫瘤包膜部分破裂，腫瘤一極腎周筋膜、脂肪囊均打開，可見腎實(shí)質(zhì)及腫瘤表面；2分為腫瘤包膜完整，腫瘤一極腎周筋膜、脂肪囊均打開，但不可見腎實(shí)質(zhì)及腫瘤表面；3分為腫瘤一極腎周筋膜打開，脂肪囊完整，不可見腎實(shí)質(zhì)及腫瘤表面；4分為腫瘤一極腎周筋膜未打開，另一極腎周筋膜、腎周脂肪囊均打開，可見腎實(shí)質(zhì)；5分為腫瘤一極腎周筋膜未打開，另一極腎周筋膜打開，完整切除脂肪囊，不可見腎實(shí)質(zhì)；6分為完整切除腎周筋膜，且沒有打開，不可見腎周脂肪囊、腎實(shí)質(zhì)。③比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)術(shù)后有無切口感染、肺部感染、腎區(qū)積液、腰腹部疼痛等并發(fā)癥。④比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d炎癥因子及應(yīng)激指標(biāo)水平。于術(shù)前及術(shù)后3 d抽取患者外周靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 RLRN組患者手術(shù)時(shí)間短于TLRN組，術(shù)中出血量、術(shù)后Hb下降值、術(shù)后3 d總引流量高于TLRN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后引流天數(shù)、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

注：RLRN：經(jīng)腹膜后間隙途徑；TLRN：經(jīng)腹腔途徑。Hb：血紅蛋白。

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL)術(shù)后Hb下降值(g/L)術(shù)后肛門排氣時(shí)間(h)術(shù)后3 d總引流量(mL)術(shù)后引流天數(shù)(d) 住院時(shí)間(d)RLRN 組 50 128.95±12.51 101.09±13.68 12.68±2.53 24.67±2.45 101.13±10.67 3.54±0.62 7.21±1.05 TLRN 組 50 180.78±15.12 54.37±6.40 5.31±1.49 24.78±2.49 52.92±6.45 3.71±0.73 7.46±1.12 t值 18.676 21.874 17.749 0.223 27.342 1.255 1.152 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者切除腎周筋膜及脂肪的完整性評分比較 RLRN組患者切除腎周筋膜及脂肪的完整性評分明顯低于TLRN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者切除腎周筋膜及脂肪的完整性評分比較 [例(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者切口感染、肺部感染、腎區(qū)積液、腰腹部疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.4 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)后3 d CRP、IL-6、Cor、NE水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后3 d的CRP、IL-6、Cor、NE水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表4 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

注：RLRN：經(jīng)腹膜后間隙途徑；TLRN：經(jīng)腹腔途徑。與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。CRP：C反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素-6；Cor：皮質(zhì)醇；NE：去甲腎上腺素。

CRP(mg/L) IL-6(ng/L) Cor(ng/mL) NE(ng/L)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d RLRN 組 50 7.53±1.2812.32±2.76*3.17±0.417.14±3.42*190.47±16.74225.18±21.80*164.75±32.28285.96±42.72*TLRN 組 50 7.29±1.6211.78±2.29*3.32±0.386.85±3.19*191.15±16.35224.31±24.36*165.37±31.76284.57±40.91*t值 0.822 1.065 1.897 0.439 0.206 0.188 0.097 0.166 P值 0.413 0.290 0.061 0.662 0.838 0.851 0.923 0.868組別 例數(shù)

3 討論

根治性腎切除術(shù)是腎癌手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，指南要求將腎周筋膜連同腎周脂肪一并切除，若影像學(xué)檢查顯示存在周圍淋巴結(jié)或腎上腺轉(zhuǎn)移者，也應(yīng)給予清掃及切除[7]。與傳統(tǒng)開腹腎癌根治術(shù)相比，腹腔鏡腎癌根治術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢更為明顯，體表創(chuàng)傷小，對盆腔臟器影響少，并能加快術(shù)后恢復(fù)速度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[8]。但無論是開腹還是腹腔鏡腎癌根治術(shù)均存在術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的問題，如何提高手術(shù)切除完整性、降低腎癌術(shù)后復(fù)發(fā)率是臨床需要解決的問題[9]。

TLRN和RLRN均是腹腔鏡腎癌根治術(shù)常規(guī)入路途徑。兩者對于臨床控制腫瘤及改善預(yù)后的目的一致，但各具有優(yōu)缺點(diǎn)。臨床研究顯示，兩種入路方式在手術(shù)安全性方面差異不明顯，但對于腫瘤控制，特別是存在腎周筋膜及脂肪侵襲的腫瘤，在手術(shù)根治效果上存在一定差異[10]。

臨床在實(shí)施腹腔鏡腎癌根治術(shù)時(shí)，為了保證腹膜的完整性及防治出血影響視野，RLRN常需打開腎周筋膜，在腎周脂肪與腎前筋膜之間的無血管區(qū)域游離腎臟，這可能導(dǎo)致腎周筋膜難以完全切除，特別是腎前筋膜容易殘留，導(dǎo)致腎癌根治術(shù)的根治效果下降，也不符合手術(shù)根治原則。尤其是對于T3a期腎癌，大多已侵犯腎周筋膜，若無法徹底切除，會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。TLRN的手術(shù)視野相對更大，操作范圍也較大，對腫瘤累及組織的切除率更高，有助于完整切除腎周筋膜及脂肪，更有利于腫瘤的控制及預(yù)后的改善[11]。

本研究結(jié)果顯示，RLRN組患者手術(shù)時(shí)間短于TLRN組，術(shù)中出血量、術(shù)后Hb下降值、術(shù)后3 d總引流量高于TLRN組，但兩組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后引流天數(shù)、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RLRN組患者切除腎周筋膜及脂肪的完整性評分低于TLRN組。RLRN手術(shù)時(shí)間更短，操作僅局限于后腹腔，術(shù)中出血相對較多，從而使得術(shù)后Hb下降更多，術(shù)后3 d總引流量也更多，但對腹腔臟器的影響小，術(shù)后疼痛輕，炎癥及應(yīng)激反應(yīng)程度輕，不會(huì)增加術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。TLRN手術(shù)時(shí)間較長，但術(shù)中出血少，能提高手術(shù)切除腎周筋膜及脂肪的完整性，提升手術(shù)根治效果，也對術(shù)后恢復(fù)效果無明顯影響[12]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者切口感染、肺部感染、腎區(qū)積液、腰腹部疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TLRN進(jìn)入腎門更便捷，降低了對腎蒂的處理難度，且處理腎動(dòng)脈、深靜脈的時(shí)間更短，有效減少了腹部脂肪的干擾，可清晰顯示腫瘤與周圍組織器官的關(guān)系，對腹腔臟器損傷小，導(dǎo)致術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較快，不易產(chǎn)生腎區(qū)積液、腰腹部疼痛等并發(fā)癥。RLRN手術(shù)操作僅局限于后腹腔，對腹腔臟器的影響也較小，術(shù)后不會(huì)明顯增加創(chuàng)傷反應(yīng)，并發(fā)癥的發(fā)生率也較低。

CRP是敏感性炎癥指標(biāo)，在感染、手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)急性升高，與炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)。IL-6是重要的炎性因子，多由TNF-α誘導(dǎo)釋放，其表達(dá)與炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)。Cor、NE是應(yīng)激反應(yīng)敏感性指標(biāo)，在機(jī)體遭受創(chuàng)傷后，會(huì)影響內(nèi)分泌系統(tǒng)，導(dǎo)致Cor、NE水平升高，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)效果。本研究中，兩組患者術(shù)后3 d的CRP、IL-6、Cor、NE水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果證實(shí)腹腔鏡腎癌根治術(shù)行TLRN切緣精準(zhǔn)，既可達(dá)到完整的腎周筋膜及脂肪切除效果，又不會(huì)明顯增加手術(shù)創(chuàng)傷性，對腎周組織的損傷程度輕，從而維持了較低水平的炎癥及應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后3 d的CRP、IL-6、Cor、NE水平稍低于RLRN組，從而確保了手術(shù)效果，有助于術(shù)后早期康復(fù)，也減少了炎癥及應(yīng)激反應(yīng)所致的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。而RLRN雖然切除腎周筋膜及脂肪效果不及TLRN，但手術(shù)范圍局限，也不會(huì)明顯影響腎周組織，術(shù)后炎癥及應(yīng)激反應(yīng)程度也較輕，因此術(shù)后3 d的CRP、IL-6、Cor、NE水平也處于較低水平。

綜上所述，TLRN對腹腔鏡腎癌根治術(shù)切除腎周筋膜及脂肪完整性的效果更好，且不增加并發(fā)癥及創(chuàng)傷程度，尤其適合TNM分期較高的腎癌，值得臨床使用。