王躍華 周志純 張麗春 雙 鷗

1.江西省上饒市人民醫(yī)院骨科，江西上饒 334000；2.江西省上饒市人民醫(yī)院胸外科，江西上饒 334000

腰椎滑脫為腰椎內(nèi)某個(gè)椎體在另外一個(gè)椎體上發(fā)生前后的滑動(dòng)或者脫位，屬于脊柱外科常見(jiàn)疾病，其可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰、下肢神經(jīng)根等部位疼痛以及間歇性跛行等表現(xiàn)。腰椎滑脫的具體發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚，有學(xué)者認(rèn)為腰椎作為人體坐立姿勢(shì)時(shí)主要的承重椎體，其所承受壓力受腰椎曲度影響而分為兩個(gè)分力，分別為垂直于椎間盤的壓力和向前下方的剪切力，因此在重力作用下，椎間盤內(nèi)的纖維環(huán)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及周圍韌帶對(duì)于維持腰椎各椎體正常位置關(guān)系具有重要意義，故椎間盤的塌陷以及小關(guān)節(jié)的退變等均可導(dǎo)致腰椎滑脫的發(fā)生。近年來(lái)，臨床一直在探索治療腰椎滑脫的最佳方法，藥物治療、牽引等保守治療方法能緩解患者疼痛癥狀，但對(duì)于椎體的復(fù)位等無(wú)法取得理想的治療效果。隨著手術(shù)設(shè)備等的不斷進(jìn)步，手術(shù)治療逐漸成為腰椎滑脫的主要治療方法。本研究旨在探討斜外側(cè)入路椎間融合（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）聯(lián)合后入路釘棒固定系統(tǒng)在腰椎滑脫中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年6月上饒市人民醫(yī)院收治的85 例腰椎滑脫患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧研究，根據(jù)手術(shù)方式將患者分為釘棒組（40 例）和聯(lián)合組（45 例）。釘棒組中，男13 例，女27 例；年齡30～71歲，平均（51.72±3.17）歲；病程2～5年，平均（4.11±1.06）年；病變部位為L(zhǎng)10 例，L21 例，L～S9 例；Meyerding 滑脫分級(jí)為Ⅱ度17 例，Ⅲ度21 例，Ⅳ度2 例。聯(lián)合組中，男20 例，女25 例；年齡32～68 歲，平均（52.66±3.16）歲；病程3～6年，平均（3.45±1.14）年；病變部位為L(zhǎng)11 例，L28 例，L～S6 例；Meyerding滑脫分級(jí)為Ⅱ度17 例，Ⅲ度25 例，Ⅳ度3 例。兩組患者的年齡、性別等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：202129）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀、影像學(xué)檢查符合腰椎滑脫診斷標(biāo)準(zhǔn)；②采用后入路釘棒系統(tǒng)治療或者斜外側(cè)入路聯(lián)合后入路釘棒系統(tǒng)治療；③簽署手術(shù)知情同意書，病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由腰椎腫瘤、脊柱側(cè)彎及脊柱結(jié)核等先天及后天畸形等造成的椎體滑移；②存在手術(shù)禁忌證；③椎間隙極度狹窄；④治療期間接受過(guò)其他治療手段。

1.2 方法

釘棒組患者接受后入路釘棒系統(tǒng)治療，全身麻醉后取后正中線切口，使關(guān)節(jié)突和橫突等部位均充分顯露，然后使用移動(dòng)式C 形臂X 線機(jī)（型號(hào)：YZB/NET4509-2013，飛利浦投資有限公司）透視進(jìn)行定位，確定病變位置后在該間隙上位和下位椎弓根處置入椎弓根釘。根據(jù)患者存在下肢疼痛等病變于側(cè)椎板處進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)開(kāi)窗，并將增生的關(guān)節(jié)突切除，同時(shí)松解神經(jīng)根管和側(cè)隱窩。然后仔細(xì)觀察神經(jīng)根和硬膜的松解程度，神經(jīng)根和硬膜要求均無(wú)壓迫，且神經(jīng)根可自由推移。借助撐開(kāi)器將病變間隙撐開(kāi)，將復(fù)位提拉釘擰緊固定；將椎間盤環(huán)形切開(kāi)，并將髓核取出，然后將椎間上、下板終極軟骨面盡可能地刮除。隨后將刮除的椎板、棘突骨塊咬碎并填充于椎間隙的前方，植入椎間融合器（廈門市大博醫(yī)療科技有限公司）。完成后再次將螺桿靠攏壓縮，將螺帽緊固。上述操作完成后將傷口沖洗干凈并閉合，流置引流管。術(shù)后根據(jù)患者癥狀予以抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。

聯(lián)合組予以O(shè)LIF 聯(lián)合后入路釘棒固定系統(tǒng)治療，全身麻醉后，于患者前左外側(cè)壁與病變椎間隙體表投影平行處作皮膚切口，依次鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌以及腹橫機(jī)，將腹膜后壁向內(nèi)推開(kāi)，并用手指輕柔髂血管前緣，在脊柱前外側(cè)放1 個(gè)深部拉鉤，向內(nèi)拉開(kāi)血管和腹膜內(nèi)臟；然后辨認(rèn)脊柱外側(cè)的腰大肌和交感神經(jīng)并進(jìn)行分離，然后再放1 個(gè)深部拉鉤向外牽開(kāi)，使手術(shù)節(jié)段被充分暴露；通過(guò)C 形臂X 線機(jī)透視進(jìn)行病變定位后行椎間盤切除。使用撐開(kāi)器將椎間隙撐開(kāi)，從椎間隙側(cè)方入路，刮除椎間盤；放入試模后選取較為合適的融合器，并填入同種異體骨，將大小合適的cage 植入椎間隙內(nèi)后關(guān)閉切口； 再變換體位成俯臥位，在椎間隙上位和下位椎弓根處經(jīng)皮置入椎弓根釘，螺帽擰緊后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后治療同釘棒組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后感染發(fā)生率，術(shù)后感染指征為患者手術(shù)切口出現(xiàn)化膿性液體，并存在紅、腫、熱、痛等感染體征，且經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)出病原體。②比較兩組癥狀緩解情況，采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（Japanese Orthopaedie Association，JOA）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括癥狀、體征程度及腰椎功能，總分0～29 分，評(píng)分越高，腰椎功能越好，治療前與治療后JOA 差值占治療前比值≥75%則表示癥狀緩解評(píng)估為優(yōu)，比值為50%～＜75%則表示癥狀緩解評(píng)估為良，25%～＜50%則表示癥狀緩解評(píng)估為一般。③比較兩組腰椎融合率及術(shù)后住院時(shí)間，其中融合率參考Suk 法植骨融合標(biāo)準(zhǔn)，即椎體間存在連續(xù)骨小梁或骨小梁無(wú)法觀察清楚，而伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)度低于4°均為融合；融合區(qū)無(wú)法清楚觀測(cè)骨小梁或未見(jiàn)連續(xù)骨小梁，伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)度＞4°則為非融合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、 手術(shù)時(shí)間及術(shù)后感染發(fā)生率的比較

兩組的術(shù)后感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于釘棒組，但術(shù)中出血量少于釘棒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后感染發(fā)生率的比較

2.2 兩組癥狀緩解情況的比較

聯(lián)合組的癥狀緩解情況優(yōu)于釘棒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組癥狀緩解情況的比較[n（%）]

2.3 兩組腰椎融合率及住院時(shí)間的比較

聯(lián)合組的腰椎融合率高于釘棒組，住院時(shí)間短于釘棒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組腰椎融合率及住院時(shí)間的比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于釘棒組，但術(shù)中出血量少于釘棒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示斜外側(cè)入路聯(lián)合后入路釘棒系統(tǒng)手術(shù)方式具有降低術(shù)中出血、改善術(shù)后感染的優(yōu)勢(shì)。分析其原因，后入路釘棒系統(tǒng)可借助椎弓根螺釘增強(qiáng)復(fù)位時(shí)的撐開(kāi)和提拉力度，能有效幫助克服椎體間的阻力，從而促進(jìn)椎體復(fù)位，因此為臨床常用手術(shù)方式。但此種術(shù)式可對(duì)患者的后方肌肉產(chǎn)生較大損傷，并對(duì)鄰近的關(guān)節(jié)也產(chǎn)生較大破壞作用，且部分患者存在前凸矯正不足現(xiàn)象等。斜外側(cè)入路聯(lián)合后入路釘棒系統(tǒng)手術(shù)方式通過(guò)將斜外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)與后入路釘棒系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)合，即可保留椎弓根螺釘?shù)膹?fù)位及較強(qiáng)內(nèi)固定作用，同時(shí)進(jìn)行椎間盤切除，撐開(kāi)椎間隙高度，完成椎體間接減壓等，且患者的切口位置更易幫助術(shù)者擴(kuò)大視野，因此可減少對(duì)肌肉的損傷以及對(duì)血管牽拉，從而降低術(shù)中出血量。

同時(shí)本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合組的癥狀緩解情況優(yōu)于釘棒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示斜外側(cè)入路聯(lián)合后入路釘棒系統(tǒng)手術(shù)方式更有助于改善患者癥狀。腰椎滑脫患者主要癥狀為腰、腿疼痛以及正常行走受到影響，而通過(guò)手術(shù)過(guò)程中的減壓、復(fù)位及固定等操作可緩解因椎體滑脫而引起的疼痛，但傳統(tǒng)后入路釘棒系統(tǒng)手術(shù)因術(shù)中的肌肉剝離以及長(zhǎng)時(shí)間的肌肉牽拉，亦可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)腰背部的疼痛，且手術(shù)過(guò)程中患者后部組織結(jié)構(gòu)的破壞可影響鄰近椎關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而影響患者術(shù)后疼痛等癥狀的緩解；而在后入路釘棒系統(tǒng)的基礎(chǔ)上聯(lián)合斜外側(cè)入路可較好地保留椎旁肌肉、棘突、棘上韌帶等結(jié)構(gòu)的完整性，其對(duì)于增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性具有重要意義，故對(duì)減輕患者術(shù)后腰背部的疼痛感以及對(duì)降低鄰近關(guān)節(jié)影響亦有重要意義。

此外，本研究結(jié)果中，聯(lián)合組的腰椎融合率低于釘棒組，住院時(shí)間短于釘棒組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步提示斜外側(cè)入路聯(lián)合后入路釘棒系統(tǒng)手術(shù)方式具有增強(qiáng)椎體融合及促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的作用。椎體間融合術(shù)為臨床常用的治療腰椎間盤退行性疾病的手術(shù)方式，相較于傳統(tǒng)后入路釘棒系統(tǒng)，在OLIF 的基礎(chǔ)上聯(lián)合后入路釘棒系統(tǒng)在操作過(guò)程中更加微創(chuàng)，損傷更小，從而能有效促進(jìn)植骨融合效果，同時(shí)縮短患者住院時(shí)間。

綜上所述，OLIF 聯(lián)合后入路釘棒系統(tǒng)治療既能保留后入路釘棒系統(tǒng)的減壓復(fù)位效果，提高腰椎融合率，同時(shí)也可以減輕對(duì)后部肌肉、血管等的損傷，從而能有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，并促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。本研究樣本量較小，隨訪期短，且為回顧性研究，相關(guān)結(jié)論有待前瞻性、多中心的研究進(jìn)一步論證。