尹淑婷 葉珍妮 王 俊 楊明瑩

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南昆明 650000；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，云南昆明 650000

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，T2 期以上的膀胱癌統(tǒng)稱為肌層浸潤性膀胱癌。目前，治療肌層浸潤性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)是新輔助化療聯(lián)合根治性膀胱全切術(shù)。根治性膀胱全切后，如果行不可控尿流改道術(shù)，患者術(shù)后留有尿路造口來排放尿液，需要進(jìn)行造口護(hù)理。

尿路造口為永久性造口，術(shù)后患者承受著巨大的身體和心理壓力，從而嚴(yán)重影響患者的自我護(hù)理能力。因此，需要采取有效手段通過干預(yù)持續(xù)提高尿路造口患者的自我護(hù)理能力。健康教育有助于提高患者健康素養(yǎng)和自我管理能力。目前尿路造口患者的健康教育模式仍大多屬于教育者面向患者的單向模式，呈現(xiàn)灌輸多、反饋少、理解偏差、健康教育流于形式等現(xiàn)象，故無法滿足患者對于造口護(hù)理的健康需求?；厥诜ɑ谌说倪z忘曲線，強(qiáng)調(diào)對患者反復(fù)進(jìn)行健康教育，并對初步理解的內(nèi)容再次講解，使患者能夠正確認(rèn)識知識和掌握技巧?；厥诜ㄒ呀?jīng)被美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局推薦為“全面性預(yù)防措施”的有效方法之一。國內(nèi)外學(xué)者將回授法應(yīng)用于糖尿病、腹膜透析患者等人群。因此，本研究將回授法引入膀胱癌尿路造口患者的健康教育中來，以期提高尿路造口患者的行為依從性，降低造口及造口周圍并發(fā)癥的發(fā)生率，從而有效提高患者的自我管理能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年9月在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科收治的80 例膀胱癌患者為研究對象，所有患者實施根治性膀胱切除術(shù)+不可控尿流改道術(shù)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗組（40 例）和對照組（40 例）。對照組中，男33 例，女7例；年齡45～82 歲，平均（66.25±7.51）歲；家庭戶口類型：城市23 例（57.5%），農(nóng)村17 例（42.5%）；尿路造口類型：雙側(cè)輸尿管皮膚造口31 例（77.5%），腸代膀胱腹壁造口4 例（10.0%），單側(cè)輸尿管皮膚造口5 例（12.5%）。試驗組中，男31 例，女9 例；年齡46～80 歲，平均（66.16±8.10）歲；家庭戶口類型：城市24 例（60.0%），農(nóng)村16例（40.0%）；尿路造口類型：雙側(cè)輸尿管皮膚造口30 例（75.00%），腸代膀胱腹壁造口6 例（15.0%），單側(cè)輸尿管皮膚造口4 例（10.0%）。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊咦栽竻⑴c本研究，簽署知情同意書。本研究已通過昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查（倫理批號PJ-2020-133）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為原發(fā)性膀胱癌，經(jīng)病理確診為肌層浸潤性膀胱癌，并實施根治性膀胱切除術(shù)+不可控尿流改道術(shù)的患者； ②年齡≥18 歲； ③意識清楚，且有良好溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神志不清、伴有精神疾病不能自主溝通的患者；②合并嚴(yán)重心、肝、腦、肺等終末期疾病或者其他嚴(yán)重慢性病的患者；③術(shù)后發(fā)生腸瘺、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究準(zhǔn)備階段

由12 名成員組成健康教育小組，健康教育小組基于文獻(xiàn)，編寫《尿路造口患者健康宣教手冊》（以下簡稱《健康宣教手冊》），具體包括尿路造口相關(guān)知識、尿路造口袋及附件產(chǎn)品的介紹、造口袋的更換流程、 造口患者的康復(fù)指導(dǎo)和造口并發(fā)癥的應(yīng)對措施。基于回授法的概念及原理、步驟等構(gòu)建《尿路造口患者回授教育指導(dǎo)單》（以下簡稱《回授教育指導(dǎo)單》）。

1.2.2 試驗組干預(yù)方法

1.2.2 .1 住院期間 待患者術(shù)后病情穩(wěn)定，依據(jù)《健康宣教手冊》內(nèi)容，出院前完成5 個部分內(nèi)容的回授健康教育。講解時間須控制在30 min 以內(nèi)，回授法具體實施流程如下。

（1）傳遞信息。首先評估患者的造口類型及特點，采用日常用語表達(dá)傳遞造口護(hù)理知識，結(jié)合患者適用的造口用品進(jìn)行造口護(hù)理知識的講解。

（2）復(fù)述信息。課后研究者以《回授教育指導(dǎo)單》為基礎(chǔ)，對每位患者針對性地提問，讓患者用自己的語言復(fù)述主要信息。此階段的重點為：①患者使用樣品向研究者反饋適合自己使用的造口袋及附件產(chǎn)品；②患者使用圖片向研究者反饋并發(fā)癥的類型和處理要點，特別是明確需要造口門診處理的問題。

（3）修正信息。評價患者復(fù)述信息是否準(zhǔn)確。若準(zhǔn)確，給予肯定，該輪指導(dǎo)結(jié)束；若不準(zhǔn)確，針對患者未理解的部分進(jìn)行再次指導(dǎo)。

（4）理解。完成該輪回授后，鼓勵其進(jìn)行開放式提問。比如“關(guān)于造口，您們還有什么需要了解的方面”等，以完善和補(bǔ)充知識點。

1.2.2 .2 出院后居家階段 通過微信進(jìn)行造口相關(guān)知識的推送和隨訪。

1.2.2 .3 門診復(fù)查 創(chuàng)新性地嘗試對于造口袋更換流程的操作部分也采用回授法進(jìn)行，自術(shù)后1 個月完成理論健康教育后開始，在造口門診實施，具體實施步驟如下。

第一步：傳遞信息，第一周由造口師或造口?？谱o(hù)士示范更換造口袋的具體步驟。

第二步：復(fù)述信息，待患者病情平穩(wěn)，具有日常生活能力時鼓勵患者利用造口用品模型，讓患者在模型上反復(fù)練習(xí)，特別對于患者難以掌握的步驟，比如修剪尺寸合適的底盤，讓患者反復(fù)練習(xí)后，檢查患者操作情況。

第三步：修正信息，評價患者更換造口袋的整個流程，如果患者操作規(guī)范，給予患者肯定和鼓勵該輪指導(dǎo)結(jié)束；若有不規(guī)范的地方，則針對患者未掌握的步驟，進(jìn)行再次指導(dǎo)，最終由患者本人自己獨立操作完成至結(jié)束。

第四步：理解，患者可以獨立更換造口袋后，鼓勵患者針對居家期間遇到的問題進(jìn)行提問，以完善健康宣教的知識點。

1.2.3 對照組干預(yù)方法

對照組患者采用常規(guī)健康教育方式進(jìn)行健康宣教?；颊咦≡浩陂g依據(jù)《健康宣教手冊》的內(nèi)容進(jìn)行宣教，內(nèi)容和頻率與試驗組保持一致；出院后對尿路造口患者進(jìn)行微信推送和微信隨訪，確保推送和隨訪內(nèi)容、頻率與試驗組保持一致；門診復(fù)查的重點與試驗組一致，幫助患者掌握尿路造口袋的更換方法。兩組患者只是在健康教育方式上不同。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 依從性問卷

在文獻(xiàn)分析和結(jié)合臨床實踐基礎(chǔ)上自行編制，包括觀察患者的復(fù)診、更換造口袋、飲食飲水、用藥、休息與運(yùn)動五方面遵從行為的程度。問卷采用3級評分法，1～3 分分別表示“不依從”“部分依從”“依從”3 個等級，總分為15 分，分?jǐn)?shù)越高說明患者的依從性越好，問卷的Cronbach′s α 系數(shù)為0.75。全部5 項均按照指導(dǎo)要求完成為依從（15 分）；符合其中至少任意3項為部分依從（9～＜15 分）；3 項以下為不依從（＜9 分）?？傄缽穆?（依從＋部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 Kristensen 泌尿造口自我護(hù)理量表

該量表由Kristensen 等學(xué)者編制，是公認(rèn)用于評估造口患者自我護(hù)理能力的標(biāo)準(zhǔn)化工具，評分者信度檢驗結(jié)果顯示，不論護(hù)士的經(jīng)驗如何，量表均具有良好的信效度。中文版泌尿造口自我護(hù)理量表于2014年由學(xué)者傅素靚引進(jìn)漢化，中文版量表的內(nèi)容效度為0.952，Cronbach′s α 系數(shù)＞0.7，漢化后的量表同樣具有良好的信效度。該量表包括2 個維度：自我護(hù)理意愿（條目1）和自我護(hù)理技能（條目2～7）。量表采用4 級評分法進(jìn)行評分，0～3 分別表示 “患者完全依賴護(hù)士”“在他人的幫助下完成該項操作”“在他人的口頭指導(dǎo)下完成該項操作”“患者能夠獨立完成護(hù)理技能”。量表總分為21 分，得分越高表示尿路造口患者自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

1.3.3 造口及造口周圍并發(fā)癥發(fā)生情況

造口及造口周圍并發(fā)癥主要包括造口皮膚并發(fā)癥、造口感染、皮膚黏膜分離、造口水腫、造口旁疝、造口缺血、造口脫垂、造口回縮和造口狹窄等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者行為依從性的比較

術(shù)后3 個月，試驗組患者的行為總依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者行為依從性的比較[n（%）]

2.2 兩組患者干預(yù)前后Kristensen 泌尿造口自我護(hù)理量表得分的比較

干預(yù)前，兩組患者的Kristensen 泌尿造口自我護(hù)理量表各項評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，試驗組患者的自我護(hù)理意愿、自我護(hù)理技能及量表總分均高于干預(yù)前，且試驗組患者的上述評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者泌尿造口自我護(hù)理得分的比較（分，±s）

2.3 兩組患者造口及造口周圍并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術(shù)后3 個月，試驗組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者造口及造口周圍并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

3.1 回授法可以提高患者的行為依從性

本研究顯示，試驗組患者的行為總依從率高于對照組（P<0.05），回授法提高了患者復(fù)診和規(guī)范更換造口袋的依從率，這與王璐等研究結(jié)果相似。分析原因，一方面是此研究中回授法實施前充分評估患者綜合情況，包括為患者選擇適合的造口產(chǎn)品，減少患者造口底盤的滲漏和皮炎的發(fā)生率，使患者真正意識到規(guī)范造口護(hù)理的益處，保證其按時和規(guī)范更換造口袋。另一方面此研究中使用圖文并茂的方式反復(fù)回授指導(dǎo)與評價，患者對于并發(fā)癥能夠及時鑒別，并能夠分析此類問題是否需要造口門診處理，提高了患者的復(fù)診依從性。

3.2 回授法健康教育可以提高膀胱癌尿路造口患者的自我護(hù)理能力

研究顯示，干預(yù)前兩組患者得分均較低，患者的自我護(hù)理能力處于較低水平。這與陳淑雷等研究結(jié)果一致，這也是本研究旨在解決的問題。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，試驗組患者的自我護(hù)理意愿、自我護(hù)理技能及量表總分均高于干預(yù)前，且試驗組患者的上述評分均高于對照組（P<0.05）。分析原因，排空過程比較簡單，而自我護(hù)理技能中的其他過程?？菩暂^強(qiáng)，難度較大，患者掌握起來需要時間?；厥诜ǜ玫乜朔藗鹘y(tǒng)方式中的弊端，強(qiáng)調(diào)造口知識的雙向傳播，通過不斷評估、復(fù)述并修正這樣的動態(tài)過程，使患者記住更多的造口護(hù)理知識，故自我護(hù)理技能掌握情況更佳。其次，由于造口護(hù)理的特殊性，本研究首次創(chuàng)新性地嘗試在操作指導(dǎo)過程中使用回授法，從理論上逐步過渡到實操上，有效避免患者出現(xiàn)“眼會手不會”的問題，通過回授法提高患者健康知識知曉率，改善患者行為，從而提高自我護(hù)理能力。

3.3 回授法健康教育有助于降低造口及造口周圍并發(fā)癥的發(fā)生率

并發(fā)癥發(fā)生率最高的是造口周圍皮炎，這與常模相符合。由于在操作環(huán)節(jié)也采用回授法，使患者對造口周圍皮膚的護(hù)理更加規(guī)范，從而更好地減少了造口周圍皮炎的發(fā)生。而其他類型并發(fā)癥，要點是預(yù)防和鑒別，若發(fā)生是需要返院門診處理的。故使用回授法，患者更好地記住預(yù)防要點，若發(fā)生能及時到醫(yī)院處理，故痊愈也快。這體現(xiàn)了回授法在尿路造口患者并發(fā)癥管理上的優(yōu)勢。

4 結(jié)論

基于回授法的健康教育可以有效提高尿路造口患者的行為依從性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的自我護(hù)理能力。但是本研究地點局限于昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院；對研究對象的隨訪時長較短；患者出院后的宣教效果不如住院期間。故期待在今后的研究中擴(kuò)大樣本來源，增加隨訪時長，更多地考慮和利用好社區(qū)基層的醫(yī)療資源，充分發(fā)揮回授法的優(yōu)勢，不斷提高尿路造口患者健康教育的質(zhì)量。